Neurologie

Sémiologie psychiatrique : ED4

troubles psychotiques et troubles
de l’humeur
RT : Cheam Elodie, Benegmos Sacha Date : 12/04/21
RB : Julien Brésil, Amanda Lim et Laurie Bonnet Prof : Dr.Schürhoff

PLAN DU COURS
I. Généralités .............................................................................................................................................2
II. Principes de l’examen clinique en psychiatrie ..................................................................................2
A. Objectifs de l’examen clinique en psychiatrie .......................................................................................... 2
B. Le temps ....................................................................................................................................................... 3
C. Étape de l’examen psychiatrique ............................................................................................................... 3
a) Phase descriptive : regarder les symptômes et les signes ..............................................................................................3
b) Phase syndromique : regroupement des signes et symptômes en syndromes ...............................................................4
c) Phase de diagnostic du trouble ........................................................................................................................................4
D. L’examen clinique en psychiatrie .............................................................................................................. 4
E. Condition de réalisation d’un entretien ......................................................................................................... 4
F. L’observation en psychiatrie .......................................................................................................................... 4
G. L’alliance thérapeutique .............................................................................................................................. 5
III. Les grands troubles psychiatriques de l’adulte.............................................................................5
A. Les troubles psychotiques ......................................................................................................................... 5
a) Troubles schizophrénique vs non schizophrénique .........................................................................................................5
b) Épidémiologie ...................................................................................................................................................................5
c) Hypothèse étiologique ......................................................................................................................................................5
B. Les trois syndromes de troubles schizophréniques ............................................................................... 6
a) Le syndrome positif ..........................................................................................................................................................6
1. Les idées délirantes .....................................................................................................................................................6
2. Le délire paranoïde ......................................................................................................................................................7
3. Les hallucinations ........................................................................................................................................................7
b) Le syndrome négatif .........................................................................................................................................................8
c) Syndrome de désorganisation .........................................................................................................................................8
1. Désorganisation intellectuelle ......................................................................................................................................9
2. Désorganisation affective ............................................................................................................................................9
3. Désorganisation comportementale ..............................................................................................................................9
C. Prise en charge .......................................................................................................................................... 10
D. Troubles délirants persistant ................................................................................................................... 10
IV. Les troubles de l’humeur ................................................................................................................10
A. Définitions................................................................................................................................................... 10
B. Une maladie grave ..................................................................................................................................... 11
C. Épisodes et troubles .................................................................................................................................. 11
V. L’épisode dépressif caractérisé (EDC) ..........................................................................................12
A. Diagnostic ................................................................................................................................................... 12
B. Symptômes de l’EDC ................................................................................................................................. 12
C. Forme clinique particulières d’EDC ......................................................................................................... 12
D. Traitement ................................................................................................................................................... 12
VI. Épisode maniaque ou hypomaniaque ...........................................................................................13
A. Diagnostic ................................................................................................................................................... 13
B. Symptômes ................................................................................................................................................. 13
C. Forme clinique particulière d’un épisode maniaque ............................................................................. 14
D. Prise en charge .......................................................................................................................................... 14
VII. QCM d’entrainement ........................................................................................................................14

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 I. Généralités
La psychiatrie rassemble des maladies parmi les plus fréquentes dans la population générale avec
notamment la dépression et les troubles anxieux, qui concernent sur une vie entière plus de 10% de la
population.

La psychiatrie est marquée par des « faux-amis » comme la démence, la schizophrénie, le trouble ma-
niaque, etc. c’est-à-dire des termes employés différemment dans le langage courant qu’en psychiatrie.

Ce langage courant n’a souvent strictement rien à voir avec la réalité de ce que sont les troubles, notamment
dans la schizophrénie qui n’a rien à voir avec le fait d’avoir une double personnalité.

Beaucoup d’a priori négatifs circulent sur cette spécialité :

• Idée d’une dangerosité inhérente à la maladie mentale

• Responsabilité du jugement moral les maladies psychiatriques sont très stigmatisées, il y a un
travail à faire autour de cette stigmatisation
• « Patient psy » définir une personne par sa maladie est très stigmatisant

Au-delà des symptômes, des signes et des manifestations, il faut mentionner dans la spécialité médicale
qu’est la psychiatrie :

• La notion de souffrance chez le patient (subjective donc) : Celle-ci a des répercussions pour le
patient et son rapport aux autres sur le plan à la fois professionnel et privé. Concernant la frontière
normal/pathologique, des seuils arbitraires ont été définis (comme par exemple un seuil est défini
pour l’hypertension ou le diabète) mais la réalité est différente : au quotidien beaucoup de personnes
dans la population générale ont des symptômes psychiatriques sans avoir tous les critères pour porter
le diagnostic de maladie.

• Les examens complémentaires ne permettent pas de poser un diagnostic psychiatrique mais

parfois d’éliminer une maladie non-psychiatrique. Il n’y a pas de validateur externe, on ne fait pas
d’IRM pour poser un diagnostic de maladie psychiatrique. En effet le diagnostic est exclusivement
clinique. On considère que la psychiatrie s’apprend beaucoup « au lit du malade ».

Il est important de noter que la psychiatrie est une spécialité médicale à part entière qui ne traite pas les
douleurs de l’âme mais bien sur le cerveau.

II. Principes de l’examen clinique en psychiatrie

A. Objectifs de l’examen clinique en psychiatrie
Tout repose sur l’entretien avec le patient. Il y a un véritable raisonnement médical à la recherche de
signes et de symptômes, l’entretien est structuré afin répondre aux objectifs généraux :

• Regrouper les signes et symptômes en syndrome afin de poser un diagnostic qui permettra une
prise en charge adaptée

• Resituer les signes et les symptômes dans le temps, c’est-à-dire inscrire le problème psychiatrique
rapporté par le patient au moment de l’entretien dans le temps (est-ce qu’il a des antécédents
particuliers ? est-ce qu’il a déjà eu ce type de symptômes ?)

Définitions :

• Signe : manifestation clinique observable et objectivable. Ce dont le patient ne se plaint pas mais
que le médecin doit repérer. L’observation est très importante (patient ralenti, figé, débit vocal
ralenti ?).

• Symptôme : description d’une expérience subjective par le patient. Ce dont il se plaint.

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 B. Le temps
Avant de rechercher les signes et les symptômes, il faut recueillir :

• Les antécédents :

o Psychiatriques (le patient a-t-il déjà été suivi ? à quel âge pourquoi ? A-t-il pris des
traitements ?)

o Suicidaires ++ : le premier facteur de passage à l’acte suicidaire est d’avoir eu des

antécédents suicidaires

o Addictologiques : problème d’alcool, de toxiques, jeux d’argent pathologiques etc.

o Médico-chirurgicaux +++ : il peut y avoir des répercussions psychiatriques de maladies

chroniques, somatiques

o Familiaux psychiatriques : il y a dans toutes les maladies psychiatriques une forte

composante génétique

• Autres :
o Le mode de vie et les éléments biographiques : très important (le patient vit seul ? avec
ses parents ? actif professionnellement ? parcours scolaire ?)

o L’histoire de la maladie

o Traitement psychotrope ou non : si oui, préciser lesquels

C. Étape de l’examen psychiatrique

Il existe 3 phases du raisonnement médical en psychiatrie

a) Phase descriptive : regarder les symptômes et les signes

• Présentation et description générale du patient (sale ou bien entretenu ?)

• Langage (est-il compréhensible ?)
• Pensée générale
• Affects (triste, euphorique…)
• Motivation (peut être diminuée en cas de dépression)
• Perception sensorielle (hallucinations)
• Fonctions cognitives (sa capacité à mémoriser, à fixer son attention).
• Fonctions physiologiques
• Motricité (ralenti à cause d’une dépression sévère ou au contraire excité et agité)
• Examen physique standard (notamment un examen neurologique)

NB du RB : tout semble important c’est pour ça qu’il n’y a rien en gras, le prof a tout lu

Question : Est-il possible de questionner l’entourage si le patient n’est pas apte à répondre ?

Réponse : Oui, si on remarque un syndrome confusionnel ou que le patient est complètement désorganisé, on peut
rester dans une phase d’observation et on peut récupérer des informations auprès de la famille. Le professeur évoque
un patient schizophrène qui lui avait dit lors d’un entretien qu’il allait très bien et prenait ses traitement, mais après avoir
questionné ses parents ces derniers disaient le contraire. On peut recueillir beaucoup d’information à partir de
l’entourage

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 b) Phase syndromique : regroupement des signes et symptômes en
syndromes

• Syndrome de désorganisation, positif, négatif troubles psychotiques

• Syndrome maniaque, dépressif troubles thymiques
• Syndrome anxieux
• Syndrome suicidaire

c) Phase de diagnostic du trouble

À partir du regroupement syndromique il faut poser un diagnostic selon les différents critères :

• D’évolution temporelles
• De conséquences fonctionnelles
• De conséquences socio- professionnelles

D. L’examen clinique en psychiatrie

Il commence par un temps d’observation. Il faut laisser le patient parler (entre 2 et 5 minutes). Un patient
qui se sent confiance peut laisser sortir des éléments délirants très riches.

• Présentation : tenues vestimentaire, hygiène, maquillage (certaines patientes dans des états
maniaques se montrent très maquillées avec des tenues « légères », ces signes constituent des
éléments sémiologiques)

• Mimique : figée, inexpressive.

• Activité gestuelle et les attitudes posturales : ralenti ou accéléré

• Discours : ralenti, rapide, cohérent, compréhensible

• Contact : normal = syntone ou très familier = hypersyntone, parfois réticent

E. Condition de réalisation d’un entretien

Toujours voir l’entourage secondairement. Il y a parfois un décalage entre les déclarations du patient et
celles de l’entourage. Quelquefois il est même impossible de s’entretenir seul avec le patient car celui-ci
tente de vous étrangler.

• Ne pas hésiter à répéter les questions si le elles ne sont pas comprises

• Commencer par des questions ouvertes « Qu’est-ce qui vous amène à l’hôpital ? »
• Mener un entretien plus directif avec des questions fermées si le patient s’éparpille trop dans ses
réponses (réponses oui/non)

F. L’observation en psychiatrie
La rédaction d’une observation en psychiatrie contient les éléments suivants :
1. Motif de consultation et condition d’arrivée (spontanément, par la famille ou autre)
2. Antécédents psychiatriques personnels et familiaux ++
3. Autres antécédents médicaux chirurgicaux ++
4. Biographie
5. Histoire de la maladie
6. Entretien psychiatrique à la recherche de signes et symptômes
7. Hypothèses diagnostiques
8. Conduite à tenir
9. Traitements

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 G. L’alliance thérapeutique
Il faut toujours favoriser l’alliance thérapeutique qui résulte d’un processus d’engagement qui sera abouti
si le médecin répond aux attentes du patients dans domaines

• L’empathie : est-ce que le médecin est à l’écoute ?

• Le sentiment de sécurité : est-ce que le médecin me juge ?
• L’authenticité : est-ce que le médecin prend en considération mes difficultés ?
• La compétence : est-ce que le médecin est compétent ?

III. Les grands troubles psychiatriques de l’adulte

• Troubles de l’humeur
• Troubles psychotiques
• Troubles de la personnalité
• Troubles anxieux
• Addictions (substance/comportement)
• Troubles du spectre autistique

A. Les troubles psychotiques

a) Troubles schizophrénique vs non schizophrénique

NB : Le professeur n’a pas abordé cette partie mais elle est présente sur la diapo

Les troubles psychotiques sont classés en deux grandes catégories : les troubles schizophréniques et les
troubles non schizophréniques.

• Les troubles schizophréniques sont classés en 3 types selon la durée d’évolution :

o Episode psychotique bref < 1 mois
o Trouble schizophréniforme 1-6 mois
o Schizophrénie > 6 mois

• Les troubles délirants persistants (non schizophréniques) qui seront abordés plus loin dans le cours

b) Épidémiologie

On considère que dans la vie entière un peu moins d’1% (environ 660000 sujets) de la population souffrira
de troubles psychotiques dans sa vie. La principale des psychoses est la schizophrénie, elle représente 80%
des troubles psychotiques. Il s’agit d’une maladie chronique qui dure la vie entière.

Le sexe ratio est de 1,3 en faveur des hommes (légère prédominance chez les hommes), par ailleurs ces
derniers font des formes en général plus sévères que les femmes et acquièrent la maladie de manière
un peu plus précoce.

La schizophrénie est une maladie de l’adulte jeune, elle débute entre 18 et 25 ans, contrairement aux
troubles non schizophréniques qui débutent plus tard vers 45-50 ans. Il y a une notion de terrain.

c) Hypothèse étiologique

Cette maladie résulte de l’interaction entre différents facteurs :

• Modèle plurifactoriel : vulnérabilité génétique avec laquelle interagissent des facteurs

environnementaux (cannabis, traumatisme de l’enfance …)

• Approche biologique : dysfonctionnement dopaminergique principalement, tous les traitements

de la schizophrénie et des psychoses sont basés sur des antipsychotiques dont le mode d’action est
de bloquer la transmission dopaminergique dans certaines zones du cerveau.
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 B. Les trois syndromes de troubles schizophréni ques
Pour faire le diagnostic d’un trouble schizophrénique qui en constituent le trépied symptomatique, il faut au
moins 2/3 de ces syndromes :

• Positif : délires et hallucinations. Ce sont des choses que le patient va avoir en plus par rapport à la
population générale (excès par rapport à un sujet normal).

• Négatif (ou déficitaires) : apathie, émoussements des affects, troubles cognitifs.

• De désorganisation : barrage, relâchement des associations.

La schizophrénie est une maladie très hétérogène à la fois dans la présentation clinique, dans son évolution
et dans son pronostic. Certains patients ne vont avoir quasiment que de symptômes positifs, et très peu de
symptômes négatifs (et vice versa), d’autres auront la désorganisation au premier plan.

Par ailleurs, un patient qui présente une majorité de symptômes positifs est un facteur de bon pronostic
car les traitements ont une meilleure efficacité sur ces derniers.

NB : Le professeur insiste beaucoup sur l’importance de connaître ce trépied symptomatique

a) Le syndrome positif
1. Les idées délirantes

Les patients présentent des idées qui ne sont pas partagées par la norme, cela désigne donc une perte de
contact avec la réalité par trouble du contenu de la pensée. Le patient a la conviction d’un fait sans lien
avec la réalité (les principales thématiques délirantes correspondent à la persécution, la mégalomanie, les
idées mystiques…). Les idées délirantes sont provoquées par une altération du sens et de la réalité de
soi et, par définition, c’est un état dont le patient n’a pas conscience et dont il ne se plaint pas.

La sémiologie de l’idée délirante peut s’apparenter à celle de la douleur : il faut préciser quelles sont les
caractéristiques car elles vont permettre de poser le diagnostic. Il y en a 6 :

• Thèmes : persécutions ++, mystiques, religieux, magiques ...

• Ancienneté : aigu (moins de 6 mois) ou chronique

• Mécanismes d’apparition :
o Interprétatif : interprétation erronée d’une perception exacte, par exemple «je vois
quelqu’un passer dans la rue, quelqu’un l’a envoyé pour me surveiller »

o Intuitif : postulat délirant : « j’ai l’intuition que ... »

o Imaginatif : très éloigné de la réalité, faisant intervenir des monstres, etc. (moins fréquent)

• Systématisation : est-ce que l’idée délirante est structurée, y a-t-il une cohérence interne ou est-
ce n’a ni queue ni tête, est mal systématisée ?

• Adhésion : est-ce que le patient est capable de prendre de la distance avec ces idées délirantes
? Elle est très variable selon le patient

• Participation affective / congruence à l’humeur : quelle est l’humeur du patient associée à ces
idées délirantes ? Est-ce que l’humeur est cohérente (= congruence à l’humeur) avec l’idée ou
est- ce qu’elle en est complètement dissociée ?
o Par exemple un patient dans un état maniaque d’euphorie a très souvent des idées
mégalomaniaques, on dit qu’il est congruent avec l’humeur d’excitation.

Question : L’adhésion est à prendre en compte pendant ou après le délire ?

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Réponse : C’est pendant, au moment où le patient est délirant il faut lui demander « est-ce que vous êtes sûrs de ce
que vous dites ? » Le degré d’adhésion est extrêmement variable selon le patient, certains sont persuadés de ce qu’ils
racontent, d’autres ont des doutes, critiquent tout de même partiellement leur discours

2. Le délire paranoïde

Le délire paranoïde est caractéristique des troubles schizophréniques. Ce terme est quasiment
synonyme de la schizophrénie. Le terme « paranoïde » signifie qu’il ressemble au délire paranoïaque (mais
ce n’en est pas un) : idée délirante de persécution de mécanisme principalement interprétatif ou intuitif,
de systématisation pauvre (= du vrai délire paranoïaque où on pourrait presque y croire) et d’adhésion
fluctuante qui est souvent forte dans les premiers épisodes, puis remise en question avec le temps.

Le critère temporel dépend du type de trouble schizophrénique (comme dit plus haut) et la congruence
thymique est généralement faible, en effet le sujet peut raconter un délire de persécution effrayant et être
calme, ni triste ni anxieux.

3. Les hallucinations

Les hallucinations sont des perceptions sensorielles sans objets. Elles peuvent concerner les 5 sens :

• Auditives : les plus fréquentes.

o Hallucinations acoustico-verbales = bruits ou voix extérieurs
o Versus intrapsychiques = directement dans la tête.

• Visuelles : plus rares

• Tactiles = cénesthésiques

• Olfactives

• Gustatives.

a. Hallucinations acoustico-verbales

Les hallucinations acoustico-verbales les plus fréquentes : elles représentent plus de 50% des
hallucinations dans les troubles schizophréniques. Elles ne sont pas spécifiques des troubles
schizophréniques, elles existent aussi dans les troubles de l’humeur et même chez des personnes sans
troubles psychiatriques qui entendent des voix à un moment de leur vie (10 à 15% des cas)

Elles ne sont donc pas pathognomoniques de la schizophrénie.

Ses caractéristiques dans la schizophrénie :

• Une ou plusieurs voix dialoguant entre elles ++

• Contenu négatif / malveillant : insultes (« connard, salaud »), injonctions suicidaires, commentaires
désagréables ...

• Commentaires malveillants des actes ++

• Interprétation par le patient très variable sur l’origine des voix

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 b. Hallucinations visuelles

Les hallucinations visuelles représentent 30% des hallucinations dans les troubles schizophréniques. Il
peut être difficile de faire la différence entre des hallucinations visuelles et des idées délirantes de
mécanismes interprétatifs, c’est-à-dire une interprétation délirante de la réalité visuelle. Elles sont très
souvent associées aux hallucinations acoustico-verbale, une hallucination visuelle seule doit faire
l’objet d’une exploration neurologique. Elles peuvent être de différents types :

• Elémentaires : lumières, tâches colorées, ombres ...

• Complexes : individus, animaux, monstres ...

c. Hallucinations cénesthésiques

Les hallucinations cénesthésiques sont également fréquentes dans la schizophrénie. Il en existe 2 types :

• Impression de transformation du corps dans son ensemble

• De manière localisée (sensation de brûlure, de courant électrique)

o Sensation d’attouchement notamment chez la femme

b) Le syndrome négatif

Il s’agit d’un appauvrissement de la vie psychique et affective du sujet. Un des grands symptômes est
l’émoussement affectif : affects pauvres, plats, non-modulés donc de ressentir peu d’émotions/ sentiments.

Cet émoussement affectif entraîne :

• Un repli social
• Une absence d’émotions ressenties et exprimées
• Un contact froid
• Un discours désaffectivé
• Une anhédonie = absence de plaisir ressenti dans la vie de tous les jours

Les autres symptômes du syndrome négatif sont :

• Alogie : pauvreté du discours ou de son contenu reflétant un appauvrissement psychique : réponse

de manière succincte, sans donner de détail, discours peu spontané...

• Avolition : difficulté à prendre une décision.

• Apragmatisme : perte de l’initiative motrice, incapacité à entreprendre des actions et difficulté à

mettre en œuvre une action une fois que l’on prend une décision
o Au maximum, clinophilie subtotale (= rester au lit toute la journée).

c) Syndrome de désorganisation

Auparavant la désorganisation était synonyme de dissociation (mais d’après la diapo elles sont différentes).

La désorganisation est très difficile à détecter même pour un psychiatre.

Il se traduit par la perte de l’unité et de la cohésion des processus unissant la vie psychique d’un sujet
normal, d’où les impressions de bizarrerie comportementale, d’impénétrabilité (c’est-à-dire avoir du mal
à comprendre le comportement du patient), du détachement du réel, de l’ambivalence (fait d’exprimer ou
d’avoir des comportements contradictoires) ...

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La désorganisation se retrouve dans les dimensions :

• Intellectuelle
• Affective
• Comportemental

NB du RB : je vous mets en lien la vidéo utilisée par le professeur pendant l’ED, je vous conseille de la regarder pour
illustrer tout ça (aller à 1 min 27 et 6 min 54 de la vidéo)

http://www.asso-aesp.fr/semiologie/videos-2/videos-de-1er-et-2eme-cycles/aspects-semiologiques-des-syndromes-
positif-negatif-et-de-desorganisation/

1. Désorganisation intellectuelle

La désorganisation intellectuelle est la perte de l’efficacité de l’intelligence. Elle se retrouve à 3 niveaux :

• Trouble du cours de la pensée

o Barrages = interruption de la pensée, du discours au milieu d’une phrase, d’un raisonnement.

o Pensée embrouillée,
o Discours flou
o Réponses à côté des questions

• Trouble du langage

o Paralogismes = mots déformés ou employés avec des sens inappropriés

o Néologismes = création de mots, le patient peut même crée sa propre langue (plus
rare,désorganisation plus sévère).

• Trouble du système logique (incapacité à construire un raisonnement)

o Logique absurde qui admet les contraires (= ambivalence)

Anomalies du raisonnement qui se voient dans le discours du patient.

Il arrive que le patient se désorganise au cours de l’entretien psychiatrique.

2. Désorganisation affective

La désorganisation affective se traduit par une discordance idéo-affective, c’est-à-dire la perte de

cohérence entre les idées et les affects : le patient raconte avec froideur une histoire qui devrait être
chargée émotionnellement, ou au contraire exprime des émotions fortes pour une idée banale (plus rare).

Il y a aussi une ambivalence affective avec la coexistence de sentiments inverses. Par exemple, patient
qui évoque sa mère en riant.

3. Désorganisation comportementale

Le comportement est évidemment altéré. On peut trouver :

• Une bizarrerie comportementale (gestes inappropriés, incompréhensibles)

• Des rires immotivés (le patient rit dans des situations inappropriées et ne sait pas expliquer
pourquoi)

• Des stéréotypies motrices

• Un maniérisme facial et gestuel (mimique) inadapté au discours du sujet.

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Question : Si la désorganisation est si difficile à repérer, comment faire un diagnostic de schizophrénie ?

Réponse : On n’est pas obligés de retrouver tous les symptômes de désorganisation, de syndrome positif ou de
syndrome négatif pour établir le diagnostic de schizophrénie

C. Prise en charge
La prise en charge repose sur un modèle bio-psycho-social. Les différents axes de la prise en charge sont :

• Médicamenteuse par antipsychotiques : (Rispéridone = RISPERDAL, Olanzapine = ZYPREXA,

Aripiprazole = ABILIFY). Il en existe de première et de seconde génération appelés « atypiques ».
o Ils sont privilégiés pour leur meilleure tolérance et efficacité. Ces traitements permettent à
la fois de diminuer les symptômes mais aussi d’éviter les rechutes.

• Psychologique : psychothérapie différente selon le stade de la maladie, notamment les TTC

(thérapie cognitivo-comportementale)

• Education +++ : information concernant sa maladie, comment elle se caractérise, comment elle peut
se stabiliser ou au contraire être décompensée, les signes de rechute, etc.

• Remédiation cognitive : notamment pour les symptômes négatifs et les troubles cognitifs, pour «
rééduquer » la pensée du patient, des bilans neuropsychologiques sont réalisés pour permettre de
corriger les déficits du patient

• Mesures sociales : favorisation de l’insertion professionnelle du sujet (allocation handicapée), lutte

contre son isolement, mesures de protections comme une tutelle….

Question : Quels sont les facteurs de décompensation/rechute ?

Réponse : Les trois grands facteurs de décompensation sont un épisode de stress majeur, la consommation de
toxiques (en particulier le cannabis) ainsi qu’une mauvaise observance

D. Troubles délirants persistant

Les troubles délirants persistant sont beaucoup plus rares que les troubles schizophréniques. Il y a souvent
une idée délirante qui est isolée sur un thème avec un ou plusieurs mécanismes. En générale c’est assez
précis et assez systématisé.

Il n’y a pas de désorganisation, pas ou très peu de troubles cognitifs, pas d’hallucination et les
différents types sont en général des troubles délirants persistant avec mégalomanie et persécution.

Il y a aussi les thématiques érotomaniaques et de jalousies qui sont des convictions délirantes d’être aimé
par une personne inaccessible ou pour une personne jalouse d’être convaincu que son conjoint ou sa
conjointe le trompe.

Il y a les délires somatiques qui sont la conviction délirante d’être malade, on parle aussi de délire
hypocondriaque.

IV. Les troubles de l’humeur

A. Définitions
Les troubles de l’humeur sont aussi ce que l’on appelle trouble de la thymie (du morale). La dépression
et la manie sont des états prolongés par opposition aux émotions qui sont transitoire.

On définit un épisode de dépression par un épisode qui dure plus de deux semaines, et pour définir un
épisode de manie, il faut que cela dure plus de 7 jours.

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Les épisodes de variations d’humeur sont normaux, il est normal d’avoir des moments plus enjoué et d’autres
moments plus tristes. Cela devient pathologique lorsque c’est très intense, prolongé et surtout lorsque cela
entraine une souffrance significative pour le sujet ou pour son entourage ou que cela retentit sur la vie
sociale ou professionnel du sujet.

B. Une maladie grave

Les troubles de l’humeur sont des maladies très handicapantes autant sur le plan sociale que familiale. En
dehors des épisodes certains patients ont des symptômes résiduels très invalidants.

Les conséquences peuvent être plus graves sur le plan financier et judiciaire notamment avec des sujets
maniaques qui peuvent avoir des troubles du comportement pouvant mener à des passages à l’actes
entrainant parfois des problèmes judiciaires.

C’est une maladie qui est létale car la dépression est le trouble qui est le plus lié aux risques de tentative
de suicides, et aux suicides aboutit. Elle est aussi létale vis-à-vis des accidents, volontairement provoqué
en cas de suicide ou dans le cas de patients maniaque qui ne se contrôle pas et mettent en danger les autres
en conduisant n’importe comment par exemple.

De plus, il y a d’autres éléments létaux lié à cette maladie, notamment les maladies cardiaques associé au
syndromes métabolique. En effet on se rend compte que ces patients ont souvent des inflammations
chroniques.

Ce sont des maladies très récidivante (80%) : on parle de troubles de l’humeur récurrents. Ce sont soit des
états chroniques qui résiste aux traitements ou des épisodes qui vont s’améliorer avec quelques
symptômes chronique qui persiste et qui vont récidiver au cours de la vie.

En médecine générale les troubles de l’humeur correspondront à 10 à 20% des consultations, c’est donc
une grosse part de l’activité médicale.

2/3 des suicides annuels sont liés à des troubles de l’humeur les autres causes de suicides vont être des
causes différentes (troubles psychotique, maladie schizophrénique etc.)

Il y a de nombreuses comorbidités : suicidaires comme énoncée auparavant mais aussi addictives et

anxieuses, on entend souvent parler de troubles anxiodépressifs.

Souvent, il y a un retard de diagnostic des troubles de l’humeur en particulier les troubles bipolaires, ou
il y a souvent 5 à 10 ans de retard diagnostic entre les premières manifestations du troubles et le diagnostic
posé. Plus le diagnostic est tardif et plus le pronostic est mauvais car la maladie évolue et on considère
que plus la maladie évolue sans traitement et plus il y a une altération des fonctions psychiques.

Les troubles de l’humeur sont associés à une vulnérabilité génétique que l’on commence à identifier de
manière plus précise. Mais il y a une héritabilité importante : on considère qu’un patient qui a un ascendant
souffrant de trouble bipolaire a environ 10% de risque de développer à son tour un trouble bipolaire
au cours de sa vie, alors qu’en général on est en dessous de 1%.

C. Épisodes et troubles
Il est très important dans le trouble de l’humeur de faire le diagnostic de l’épisode qui est l’état actuel du
trouble de l’humeur puis on parle du diagnostic de fond qui est le trouble sur la vie entière.

Un patient peut faire un épisode maniaque et présenter un trouble bipolaire. Donc dans les épisodes on va
parler d’épisode dépressif caractérisé, ils peuvent être isolés et récidivés. Il y aussi les épisodes maniaques,
hypomaniaques et mixtes.

Le trouble dépressif récurrent est ce qu’on appelle plus communément le trouble dépressif unipolaire,
il est l’inverse du trouble bipolaire. Le trouble bipolaire correspond à un trouble avec deux pôles, un pôle
dépressif et un pôle maniaque. A partir du moment où il y a un seul épisode maniaque, même s’il est isolé
on peut parler de bipolarité.
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 V. L’épisode dépressif caractérisé (EDC)
A. Diagnostic
Pour parler d’un épisode dépressif caractérisé, il faut :

• Une rupture avec l’état antérieur

• Des symptômes qui dure depuis au moins deux semaines
• Une humeur triste ne fluctuant pas ou peu

B. Symptômes de l’EDC
Parmi les symptômes qui vont permettre de caractériser l’EDC il y a :

• La tristesse de l’humeur avec une souffrance morale, une anhédonie généralisée (le patient ne
ressent plus de plaisir), une anesthésie affective (une impression de ne plus avoir du tout d’affect).

NB du RB : de même un lien vers une vidéo pour illustrer l’anhédonie (1 min 12)

http://www.asso-aesp.fr/semiologie/videos-2/videos-de-1er-et-2eme-cycles/aspects-semiologiques-des-
syndromes-depressifs-et-maniaques/

• Un trouble du contenu des idées (cognitions dépressive) le patient va se dévaloriser. Il y a un

contenu dépressif de la pensée, le patient a une perception négative de soi, de l’environnement
et de l’avenir.

• Un ralentissement psychomoteur, donc un ralentissement psychique, on parle de bradypsychie.

Ainsi qu’un discours lent et des troubles de l’attention. Le ralentissement est aussi moteur, il a
une asthénie permanente, une clinophilie (le patient reste au lit toute la journée), une incurie
(négligence de l’apparence), et une présentation figée.

• Un retentissement sur les fonctions instinctuelles qui peut être extrêmement important, il peut y
avoir une anorexie, une hyporexie (manque d’appétit), des troubles du sommeil (réveil précoce)
ainsi qu’une diminution de la libido.

C. Forme clinique particulières d’EDC

L’intensité de l’EDC peut être :

• Légère lorsqu’il y a quelques symptômes

• Moyenne lorsqu’il y en a un peu plus
• Et sévère lorsqu’il y a quasiment tous les symptômes énoncés auparavant.

Ces épisodes dépressifs peuvent avoir des caractéristiques psychotiques :

• Des idées délirantes qui sont négatives par exemple d’incurabilité, ou encore de culpabilité
• Des hallucinations acoustico-verbales (le patient entend des voies négatives) ou des
hallucinations gustatives

Chez le sujet âgé il y a des formes de dépressions moins visibles on parle de dépression masquée.

D. Traitement
Le traitement de L’EDC non compliqué (léger ou moyen) est le plus souvent ambulatoire et peut être géré
par le médecin généraliste, mise à part si le risque suicidaire est élevé. L’intérêt est de pouvoir prendre en
charge l’EDC au moment où il n’est pas encore trop sévère et où le risque suicidaire n’est pas encore trop
élevé.

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Le traitement passe par l’association d’un traitement antidépresseur qui est un inhibiteur sélectif de
recapture de la sérotonine (ISRS) qui agit sur la transmission sérotoninergique. Il est associé à une
amélioration des épisodes dépressifs. Le traitement se prend pendant 6 à 12 mois et est très bien toléré.
L’arrêt du traitement doit être progressif sinon le risque de rechute est important. En association il y a
aussi une psychothérapie de soutien qui peut être faite par le médecin généraliste.

VI. Épisode maniaque ou hypomaniaque

A. Diagnostic
L’épisode maniaque est en miroir de la dépression. L’épisode maniaque est caractérisé par :

• Une rupture avec un état antérieur

• Des symptômes évoluant depuis au moins 7 jours
• Une humeur exaltée, euphorique qui ne fluctue pas ou alors une humeur labile qui monte très
rapidement dans l’excitation et retombe aussi rapidement c’est là la nuance avec la dépression qui
est plus stable.

L’épisode hypomaniaque est similaire mais en moins intense. L’une des caractéristiques de ces épisodes
est que l’on peut en parler à partir de 4 à 5 jours. Un patient peut commencer en épisode hypomaniaque
pour finir en épisode maniaque.

B. Symptômes
Parmi les symptômes qui vont permettre de caractériser la manie il y a :

• L’humeur euphorique caractérisé par une euphorie pathologique qui n’est pas en lien avec des
éléments de la réalité, le patient va être impatient, irritable avec une hyperréactivité et une labilité
émotionnelle ainsi qu’une hyperesthésie affective, le patient va vivre les émotions de manière
beaucoup plus forte.

• Un trouble du contenu des idées avec une perception positive de soi, de l’environnement, des
autres et de l’avenir avec un optimisme exagéré.

• Une excitation psychomotrice, psychique avec une tachypsychie, une fuite des idées et une
logorrhée (patient qui parle beaucoup). Le patient a une forte distractibilité et un ludisme (il fait
des jeux de mots) ainsi qu’une désinhibition. Il y a de plus une excitation motrice avec une agitation
très importante, une déambulation et une hyperactivité sociale et professionnelle.

NB du RB : de même un lien vers une vidéo pour illustrer (5 min 28)

http://www.asso-aesp.fr/semiologie/videos-2/videos-de-1er-et-2eme-cycles/aspects-semiologiques-des-
syndromes-depressifs-et-maniaques/

• Un retentissement instinctuel avec parfois une anorexie et un amaigrissement car le patient fait
tellement de choses qu’il en oublie de manger. Le patient est aussi atteint d’insomnies sévères
mais sans asthénie, il ne ressent pas du tout la fatigue. Le patient est désinhibé, très familier et
très entreprenant il va donc avoir des conduites sexuelles à risque : on parle d’hypersexualité.

• Des troubles du comportements +++ avec des achats inconsidérés du fait de l’hyperoptimisme
du patient, des consommations de substances qui en général n’arrange pas l’état maniaque. Le
patient peut être violent et hyper agressif envers son entourage c’est un des motifs
d’hospitalisations des sujets maniaque.

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 C. Forme clinique particulière d’un épisode maniaque
L’intensité des épisodes maniaque :

• L’hypomanie est une forme atténuée de la manie qui passe souvent inaperçue et qui ne nécessite
en général pas d’hospitalisation. Au contraire l’hypomanie peut avoir un caractère positif car le
patient est plus créatif et efficient. En cas d’épisode dépressif chez un patient il est nécessaire de
rechercher un épisode hypomaniaque antérieur pour le diagnostic éventuel de trouble
bipolaire.

• Il peut y avoir avec un épisode maniaque des idées délirantes, c’est souvent congruent à l’humeur,
on parle de mégalomanie pour un patient qui est persuader qu’il est tout puissant. Elle est souvent
associée à des délires de persécutions car le patient va tellement vite que son entourage n’en peut
plus et il a l’impression que les gens lui en veulent car ils ne vont pas dans le même sens que lui.
Dans beaucoup de manie il va y avoir des caractéristiques psychotiques c’est ce que l’on appelle la
manie délirante.

D. Prise en charge
L’épisode maniaque qui définit le trouble bipolaire se prend en charge avec un traitement thymorégulateur
qui est un traitement régulateur d’humeur. Les sels de lithium sont le traitement qui est utilisé en
première intention. Le lithium stabilise l’humeur de manière intéressante, il a un effet anti maniaque et
antidépressif. Il évite qu’elle monte trop haut ou qu’elle descende trop bas.

La psychothérapie va aider le patient à mieux repérer les signes de la maladie et qui permettent
d’anticiper certaines décompensations et beaucoup d’éducation thérapeutique sur les règles d’hygiènes de
vie face à des patients qui vont avoir besoin d’un rythme de vie relativement régulier. Le travail de nuit va
par exemple être contre indiquer pour un patient atteins de trouble bipolaire.

VII. QCM d’entrainements

QCM 1. Concernant la schizophrénie :
A. Est composée d’un trépied symptomatique
B. Les hallucinations acoustico-verbales sont spécifiques à la schizophrénie
C. Le barrage est un exemple de désorganisation intellectuelle
D. Il s’agit de la principale maladie des psychoses observées
E. Les antipsychotiques de seconde génération sont à privilégier

QCM 2. Vrai ou faux

A. L’alliance thérapeutique comprend la compétence, l’authenticité, le sentiment de sécurité et l’objectivité
B. Les 3 phases de l’examen clinique en psychiatrie sont : la phase descriptive, la phase syndromique et la phase
de diagnostic du trouble
C. Le symptôme est une manifestation clinique observable
D. Le diagnostic psychiatrique n’est pas seulement clinique
E. Les hallucinations cénesthésiques sont rares dans la schizophrénie

QCM 3. Quelles sont les réponses fausses concernant la schizophrénie ?

A. Dans le délire paranoïde, l’adhésion est généralement très forte
B. Le délire paranoïde est spécifique à la schizophrénie
C. La schizophrénie est une maladie très homogène au niveau de la présentation des symptômes
D. La prise en charge peut passer par la remédiation cognitive
E. Une schizophrénie avec une prépondérance de symptômes du syndrome positif est un facteur de bon pronostic

QCM 4. Vrai ou faux

A. Le syndrome de désorganisation est très difficile à repérer cliniquement
B. Le traitement de la schizophrénie se base sur des antipsychotiques qui bloquent la transmission dopaminergique
C. Le syndrome négatif correspond à un appauvrissement de la vie psychique et affective du sujet
D. Une anhédonie correspond à une absence de plaisir ressenti
E. La schizophrénie touche majoritairement les femmes à un stade précoce

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QCM 5. Concernant les troubles de l’humeur
A. On parle de dépression quand les symptômes durent plus de 7 jours
B. On parle de manie quand les symptômes durent plus de 7 jours
C. A partir d’un épisode maniaque de plus de 4 jours on parle d’hypomanie
D. L’apparition d’un épisode maniaque suffit a caractérisé un trouble bipolaire
E. Le trouble de l’humeur est une maladie qui peut être létale.

QCM6. Vrai ou faux

A. L’épisode maniaque est en miroir de la dépression
B. L’EDC est caractérisé par une humeur euphorique qui ne fluctue pas
C. On traite les troubles de l’humeur uniquement par psychothérapie
D. L’épisode maniaque peut être associé à des idées délirantes
E. L’épisode maniaque entraine des troubles psychiques mais non moteurs

QCM 1 QCM 2 QCM 3 QCM 4 QCM 5 QCM 6

ACDE B AC ABCD BCDE AD

NB : pas d’annales

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