Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'10: Une insomnie

Monsieur P., 55 ans, vous consulte pour une insomnie.

1. Comment faites-vous préciser au patient son type d'insomnie ?

2. À quelles pathologies somatiques (autres que toxiques ou psychiatriques) peut être associée une
insomnie ?

3. Le patient est exempt d'affection somatique. Votre examen vous fait évoquer une dépression
réactionnelle au décès de sa mère, associée à une anxiété. Quelles sont les caractéristiques
sémiologiques d'un syndrome dépressif ?

4. Vous décidez d'utiliser un antidépresseur tricyclique. Quelles en sont les contre-indications ?

5. Quelles sont les autres indications des antidépresseurs tricycliques ?

6. Donnez les règles de prescription des antidépresseurs tricycliques ?

7. Quel(s) autre(s) traitement(s) associez-vous dans ce cas ?

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DOSSIER N°10
1. Comment faites-vous préciser au patient son type d'insomnie ? (15)
• Insomnie d'endormissement ? ...........................................................................................................5
• Réveils nocturnes ? ..........................................................................................................................5
• Réveil matinal précoce ? ............................ 5

2 À quelles pathologies somatiques (autres que toxiques ou psychiatriques) peut être associée
une insomnie ? (10)
*Syndrome d'apnées du sommeil ........................................................................................................2
• Syndrome des jambes sans repos .....................................................................................................1
• Affections fébriles .............................................................................................................................1
• Affections douloureuses (rhumatologiques, tumorales) ......................................................................2
• Affections dyspnéisantes . . ................................................................................................................2
• Adénome prostatique .......................................................................................................................1
• Hype rthyroïdie .................................................................................................................................1 j

3. Le patient est exempt d'affection somatique. Votre examen vous fait évoquer une dépression
réactionnelle au décès de sa mère, associée à une anxiété. Quelles sont les caractéristiques
sémiologiques d'un syndrome dépressif ? (25)
* Tristesse pathologique avec sentiment: ............................................................................................2
- d'abandon .......................................................................................................................................1
- d'échec ...........................................................................................................................................1
- de découragement ..........................................................................................................................1
- d'inutilité ..........................................................................................................................................1
-voire de culpabilité ...........................................................................................................................1
- perte d'intérêt ..................................................................................................................................1
- indifférence affective ........................................................................................................................1
• Inhibition psychomotrice avec: ..........................................................................................................2
- ralentissement psychique et moteur ..................................................................................................1
- difficultés de concentration, de mémoire ...........................................................................................1
- ruminations ......................................................................................................................................1
- asthénie ..........................................................................................................................................1
• Symptômes somatiques avec: ..........................................................................................................2
- anorexie ..........................................................................................................................................1
- insomnie .........................................................................................................................................1
- troubles sexuels ..............................................................................................................................1
- douleurs ..........................................................................................................................................1
• Anxiété souvent associée .................................................................................................................2
• Désir de mort à évaluer ......................................................................................................................2

4L Vous décidez d'utiliser un antidépresseur tricyclique. Quelles en sont les contre-indications?

(15)
• Glaucome à angle fermé (oubli = 0) .....................................................................................................2
• Adénome prostatique (oubli =0) ........................................................................................................2
• IDM récent ........................................................................................................................................2
• Trouble du rythme et de la conduction ...............................................................................................2
• Association à un I MAO . .....................................................................................................................2
. Comitialité . . ......................................................................................................................................1
• Insuffisance cardiaque ou coronarienne .............................................................................................2
• Grossesse (3 premiers mois) ..............................................................................................................1
1 • Insuffisance rénale ou hépatique .......................................................................................................1

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5. Quelles sont les autres indications des antidépresseurs tricycliques ? (10)

- Algies rebelles (migraines, douleurs neurologiques) ............................................„,......„....................2
• Énurésie ..........................................................................................................................................2
Prévention des attaques de panique, agoraphobie . ......................................................„,........„.........2
- Troubles phobiques .........................................................................................................................2
-Sevrage éthylique ............................................................................................................................2

6. Donnez les règles de prescription des antidépresseurs tricycliques ? (10)

Recherche des contre-indications ......................................................................................................1

- Réalisation d'un bilan cardiovasculaire . ............................................„,........„...._..,..............................1
- Avec électrocardiogramme........................................................ ......... ......... ......... ......... ...............1
Analyse des signes associés (agitation, sédation) ...............................................................................1
Pour choisir entre une molécule sédative ou stimulante . . .................................,...............,..................1
- Augmentation progressive de la posologie .........................................................................................1
-Posologie optimale entre 100 et 150 mg (clomipramine) ..........................................................„,.........1
•Atteinte en 5 ou 6 jours .....................................................................................................................1
- Surveillance des effets secondaires (psychiques, cardiovasculaires, anticholinergiques) ......................1
- Changer de traitement en cas d'inefficacité après un mois de traitement à doses optimales ....................1

7. Quel(s) autre(s) traitement(s) associez-vous dans ce cas ? (15)

- Psychothérapie de soutien ...............................................................................................................5
* Traitement de l'insomnie: hypnotique (STILNOX®) . ........................................................................_...5
• Traitement de l'anxiété: par benzodiazépines . . ...............................................„,._.....„,......„„............5
• Surveillance de la tolérance et de l'efficacité du traitement ...........................................................„,..NC