Troubles psychiques – Mérouane Djellab

Médecin psychiatre, praticien hospitalier, chef de service au CH Laborit service trouble de l’humeur /
dépressifs, unité de patients chroniques)

Donne cours sur troubles de l’humeur et TOC au DU

Généralités et histoire de la psychiatrie

Photos d’illustrations sur la folie :

- Bûcher
- Trépanations (crâne trépané)
- Asiles d’aliénés en vase clos (vivent et travaillent sans sortir)
- Aliénistes libérant les patients dans les hôpitaux psychiatriques

Définition
Psychiatrie = Spécialité médicale qui traite des maladies mentales (troubles psychiques ou
psychiatriques)
- Origines très différentes qui entrainent des souffrances dans la vie de l’individu et de son
entourage : trouble du comportement, des émotions
- Aigües (apparaissent et disparaissent en – de 6 mois) ou chroniques (bien au-delà de 6 mois voire
2 ans)

Selon l’OMS = cause la plus importante d’invalidité de par le monde

En 2011, prise en charge psychiatrique par la sécu sociale = 21 milliards €

Etymologie : psyche (esprit) et iatros (médecin)

Introduction du terme en Allemagne au 19ème siècle (récent). Avant on parlait de la folie ou des aliénés.
On pensait que cela relevait du domaine religieux (punition des dieux ou emprise démoniaque) et
mystique.

Historique
A l’antiquité : les maladies mentales sont considérées comme un phénomène surnaturel envoyée par des
forces invisibles / provoqué par des pratiques magiques des ennemis. Changements de comportements
(bipolaires) étaient des manifestations de la volonté de dieu / mauvais esprits.
Pensée médicale débute avec la théorie des humeurs (sang, phlegme, bile jaune, bile noire)
d’Hippocrate. On pensait que l’excès ou le changement de température expliquait les troubles
maniaques / la dépression (excès de bile noire) = mélancolie (méléna = noire, cholae = bile)

Au moyen-âge, peu d’évolution dans les théories / explications des maladies mentales. On reste sur des
approches religieuses, manifestation démoniaque / péché. Recours à l’exorcisme, au pèlerinage. Pas de
structures d’accueil. Malades restaient auprès de leurs proches, sauf les + dangereux qui étaient
enfermés en prison.
L’exorcisme, les coups de fouet, la privation de nourriture voire le bûcher pour sorcellerie attendaient les
fous.
Apparition de l’assistance aux malades.

A la Renaissance : construction d’asiles d’aliénés et préambule à la loi sur les aliénés. Les médecins
s’insurgent du traitement de ces personnes, préconisent la bienveillance et disent qu’il y a espoir de
guérison.

Après la révolution, les fous sortent de prison pour aller dans les asiles. Le roi décidait des internements.
Philippe Pinel (médecin à la Pitié-Salpêtrière) et ses « disciples » aliénistes décident de libérer les fous car
il n’y avait pas de traitement à l’époque. Phases d’exacerbation et phases résiduelles. Beaucoup de
décompensation, fous enchainés dans les asiles.
Rôle du personnel était réduit au rang de gardien. Il souhaite que les asiles deviennent des lieux de
guérison.
Il tente une catégorisation des maladies mentales : classification selon leurs signes cliniques = traité qui
marquera le début de la psychiatrie.

Loi 1838 (réglementation psychiatrique) qui a eu cours jusqu’ 1990. Mesure d’internement (d’office ou
volontaire) = mesure de protection de la société avant tout
Grands hôpitaux vivent en autarcie. Malades, personnel médecins vivent ensemble, travaillent dedans,
jamais de sortie.

Au 20ème siècle, disparition termes aliénés et asiles  hôpital psychiatrique.

On y pratique la lobotomie (section de la substance blanche) pour créer état d’indifférence des malades
à leur environnement / entourage. Les abus de ces méthodes vont un peu discréditer les pratiques
psychiatriques organicistes.
Cure de Sakel : injection insuline pour faire baisser le glucose et créer des états de choc du cerveau /
stade coma et au réveil, petite amélioration.
On utilise toujours la sismothérapie (« électrochocs », aujourd’hui appelée électro-convulsivo-thérapie) :
discrédité par l’utilisation qui en a été faite par des régimes totalitaires. Très efficace sur schizophrénie.
Sort les malades de leurs délires mais pas généralisable à toutes pathologies. Pas sous anesthésie à
l’époque.

A partir de 1950 = découverte des médicaments : distanciation psychique provoqué par un dérivé de
phénotiazine par H. Laborit. Echanges avec P. Deniker et J. Delay, effet sur psychoses maniaques =
neuroleptiques. Les hôpitaux deviennent alors beaucoup plus calmes (- de bruit et d’agitation).

Prise en charge psychiatrique passe d’un mode asilaire (en dehors de la vie) à une psychiatrie de
secteur : puisque calmants permettent de calmer patients agités, ils peuvent revenir à leur domicile ou
être placés dans structures externes à l’hôpital.
Secteur = zone géographique d’environ 60 000 habitant comprenant 1 hôpital psychiatrique (HP) et des
structures d’accompagnement pour faire sortir les patients de l’hôpital.

En hôpital psychiatrique, la sortie se fait 3-4 semaines après entrée en phase aigüe ou de crise. Les
patients sont désormais inclus dans processus décisionnels. Des représentants des usagers dans les
conseils d’administration.

En 1990, nouvelle loi qui met l’accent sur le soin (et pas l’internement) et renforce le droit des malades +
évolution en 2013 minime mais dans le sens du droit des patients.
Placement d’office remplacé par hospitalisation d’office (décision médicale + du préfet) + placement
volontaire devient l’hospitalisation sur demande d’un tiers (entourage ou curateur) + hospitalisation libre
(de soi-même)
Discipline très récente par rapport aux autres disciplines médicales. Cerveau enfermé dans boîte
crânienne difficile à explorer (par rapport à un foie par exemple qu’on peut tâter, mesurer, voir s’il
augmente de taille, faire un prélèvement) + touche à l’âme. Aujourd’hui imagerie permet de voir le
fonctionnement en temps réel, quantifier des neurotransmetteurs. Permet d’évoluer sur la
compréhension des maladies.

On distingue différents domaines de la psychiatrie :

- Pédopsychiatrie : jusqu’à 17 ans révolus
- Psychogériatrie > 65 ans (car particularités à chaque tranche d’âge)
- + nouvelles spécialités :
o Psychiatrie du bébé et mère-enfant
o Adolescent
o Transculturelle
o Addictologie (médecine, pas spécialité psy à proprement parler mais souvent
problématique psy en arrière-plan)
o Médicolégale
o Psycho-traumatologie d’urgence

Classification des troubles

Classification des troubles mentaux (2 classifications) :
- OMS (CIM-10)
- DSM (manuel diagnostique et stat des troubles mentaux) publié par Assoc Américaine de
Psychiatrie (ASA)

Méthode de définition :
- Neutre, athéorique, apolitique
- Issue de l’expérience clinique des psychiatres qui analysent statistiquement les symptômes
(situations cliniques proches : symptômes permettent de déterminer si dépression
- Révisions régulières

DSM : nb mini de symptômes par diagnostic + fréquence et durée. DSM surtout utilisé en recherche
(protocoles) pour parler le même langage mais pas dans pratique psychiatrique courante.
La CIM-10 peu utilisée en recherche mais + dans la tarification à l’hôpital.

Classification des troubles :

- Axe 1
o Troubles de l’humeur (dépression, bipolaire),
o Troubles anxieux,
o TDAH, Trouble du Spectre Autistique (TSA),
o Conduite alimentaire (anorexie, boulimie),
o Habitudes, impulsions (pyromanie, cleptomanie, trichotillomanie)
o Schizophrénie
- Axe 2 :
o Troubles de la personnalité
o Retard mental
- Axe 3
o Troubles somatiques associés, affections médicales générales
Prise en charge Bio-Psycho-Sociale
Psychothérapies : visent à apporter un soin, produire un changement à travers la relation par la parole, la
médiation artistique
- Psychothérapie analytique
- Cognitives et comportementales

Thérapies biologiques :

- Médicaments psychotropes : antidépresseurs (agissent sur l’angoisse), neuroleptiques et

antipsychotiques (moins d’effets secondaires), Anxiolytiques (tranquillisants), hypnotiques
(permettent le sommeil), thymorégulateurs (régulation de l’humeur), psychostimulants (TDAH
essentiellement, peu utilisé en France)

- Techniques de neuromodulation :
o Electro-convulsivo-thérapie (dépressions mélancoliques très grave sur lesquels les
médicaments et les thérapies ne marchent pas
o rTMS (repetitive Trans Cranial Stimulation)
o TDCs (courant électrique direct pour stimuler le cortex)

- Techniques chirurgicales (plus de lobotomie aujourd’hui) surtout stade recherche, stimulation

cérébrale profonde

Social : actions de l’assistance sociale, mise sous protection judiciaire, s’intéresse à l’interaction du
patient avec son milieu
 Troubles de l’humeur

Définitions
Humeur : disposition affective dominante qui colore la perception du monde et module l’activité
intellectuelle et motrice. Chez quelqu’un qui est déprimé l’activité est revue à la baisse ou en phase
maniaque à la hausse.

On n’est pas tout le temps neutre ou haut ou bas. C’est variable au cours du temps. Humeur fluctuante
au cours du temps. Sans forcément d’impact fort sur l’intellect.

Si l’humeur se fixe (haut ou bas) et y reste, là on peut parler de trouble dépressif (vers le bas) ou
maniaque (gai hyperactif, très sociable, dort pas beaucoup)
Trouble : maladie de l’humeur, fixation dans un état extrême. Maladie du cerveau qui frappe toutes les
catégories de la population, quel que soit l’âge, le rang social… Ne s’exprime pas de la même façon selon
l’âge.

Syndrome dépressif : le + fréquent, humeur triste/ syndrome maniaque : humeur euphorique et

expansive
Syndrome = association de symptômes qui donne du sens

DSM = classe les maladies et distingue :

- Troubles dépressifs unipolaires
o Trouble dépressif majeur : isolé ou récurrent
o Trouble disthymique
o Trouble dépressif majeur chronique
- Troubles dépressifs bipolaires
o Type I
o Type II
o Cyclothymiques

Episodes thymiques : états de décompensation = moments de rechutes qq semaines à qq mois.

Légers / moyens ou sévères selon fréquence et intensité
Récurrent = au – 2 épisodes successifs, souvent intensité s’aggrave, mais peut être + léger si longtemps
après
Chronique = dure depuis + de 2 ans sans retour à la normale

Historique
Première représentation de la dépression à l’antiquité grecque par Hippocrate : mélancolie.
Le terme dépression apparait au 14ème siècle
Kraeplin 1899 : conception moderne de la psychose maniaco-dépressive
Baillarget = folie à double forme 1854
1960 : formes unipolaires et bipolaires
DMS 3, 4, 5 : trouble bipolaire
Akiskal : spectre bipolaire (9 formes)
Troubles dépressifs

1. Dépression

Dépression + qu’un simple sentiment de tristesse, c’est un trouble de l’humeur, une maladie.
Le terme dépression majeure (dépression clinique caractérisée par des symptômes) :
- Dominée par la tristesse, ralentissement global de la psychomotricité
- Peur engager le pronostic vital.

Ce qui distingue la déprime de la dépression : 1 pers / 5 fera une vraie dépression dans sa vie. Incapacité
de se défaire du sentiment de tristesse qui persiste au moins 2 semaines.
Amie qui déprime : si vous arriver à la sortir, lui faire oublier = déprime. Dépressif est inconsolable quoi
que vous mettiez en œuvre.

Pathologie psychiatrique la + fréquente, universelle, indépendant des critères ethniques, culturels,

géographique.
Incidence et prévalence : en augmentation
Prévalence ponctuelle d’Episode Dépressif Majeur (EDM) = 5 à 10%.
Prévalence vie entière : 25%
En France = 2 à 3 millions de personnes, 340 millions dans le monde.
2 femmes pour 1 homme
Age moyen de début de l’état dépressif : 30 ans.

Dépressions primitives / dépressions secondaires

Secondaire : origine organique ou venant compliquer une autre pathologie psychiatrique :

- Maladie somatique : hypothyroïdie (surtout chez les femmes), pathologies neurologiques
(Parkinson, Alzheimer…) sans forcément de signes cliniques préalables, hystérectomies, cancers
(modifient équilibres physiologiques), sclérose en plaque, infarctus du myocarde (vaisseaux de
cœur abîmés, ceux du cerveau aussi… dépression vasculaire) …
- Toxiques : drogues (cocaïne – épuise le cerveau, amphétamines, corticoïdes au long cours, alcool
– doses importantes ont un effet dépressiogène alors qu’on attend un effet anxiolytique…)
- Autre trouble psy : troubles anxieux (phobie sociale), troubles du sommeil, schizophrénie…

 1er traitement, s’occuper de ce trouble d’abord et va améliorer la dépression secondaire.

Primitive : sans maladie organique à l’origine

- Endogène : déséquilibre chimique (neurotransmetteurs) dans le cerveau qui affecte l’humeur
(décompensation dépressive ou maniaque)
- Psychogène : déséquilibre psychologique (vécu très difficile professionnel, de couple, deuil…) =
dépression réactionnelle

Dépressions endogènes / autonomes / biologiques / psychotiques

- Pas forcément de facteur déclenchant psycho-environnementaux
- Hypothèse biologique : dysfonction monoaminergique (déséquilibre neurotransmetteurs),
prédisposition génétique, antécédents familiaux
- Intense, + grave, + sensible aux antidépresseurs
- Souvent dans le cadre du trouble bipolaire
Dépression psychogènes / réactionnelles / névrotiques
- Réaction de l’individu à un évènement douloureux de gravité importante = facteurs déclenchants
cause psycho ou sociologique souvent identifiable : séparation, perte d’un proche, conflit,
difficultés au travail, évènements traumatiques, personnalité pathologique…
- Pas de forme mélancolique : intensité modérée
- Traitement pharmaco peu utile, meilleure efficacité de la psychothérapie

2. Episode Dépressif Majeur (EDM)

Episode Dépressif Majeur (EDM) isolé : 1 seul épisode

EDM dans le cadre d’un trouble dépressif récurrent à partir de 2 épisodes séparés d’au moins 4 mois
(sinon on considère que c’est le même épisode) sans alternance d’épisode maniaque ou hypomaniaque
EDM dans le cadre d’un trouble bipolaire

Dispositions affectives qui colorent la façon dont ils voient le monde

Affect :
- Tristesse
- Anhédonie : perte de la capacité à apprécier du plaisir / des moments qui habituellement
seraient plaisants. Perte d’envie / de la capacité à ressentir du plaisir
Symptômes somatiques
- Fatigue / perte d’énergie
- Insomnie ou hypersomnie
- Perte ou gain de poids
- Agitation ou ralentissement psychomoteur
Contenu de la pensée :
- Pensée de mort / idées suicidaires
- Dévalorisation, culpabilité, difficultés de concentration
 DSM définit un EDM par :
- au moins 1 symptôme de l’affect
- et au moins 4 symptômes somatiques ou du contenu de la pensée
- pendant 15 jours
- + souffrance significative et absence de cause toxique

Présentation, contact :
- Incurie
- Contact difficile, personne isolée,
- Hypomimie, amimie, oméga mélancolique
- Tristesse intense, envahissant tous les champs de le vie mentale, peu accessible au
raisonnement, au réconfort
- Anhédonie
- Aboulie : perte de l’envie d’agir, perte d’initiative
Contenu de la pensée
- Le passé : sentiment d’échec, reconstruction négative du passé
- Le présent : culpabilité exagérée (qui peut être délirante), vécu d’indignité, honte,
autodépréciation, je ne vaux rien
- L’avenir : pessimisme (avenir bouché), incurabilité (de toute façon, je ne peux pas guérir), idées
noires voire suicidaires
Au max = idées délirantes à thématiques congruantes à l’humeur

Symptômes somatiques :
- Ralentissement moteur : pauvreté gestuelle, et mimiques, baisse conduite élémentaire
d’hygiène et d’alimentation, confinement au lit
- Stupeur : absence de mouvement volontaire
- Ralentissement psychiques : mutisme
- Asthénie : quasi-constant, prédominance matinale, amélioration vespérale
- Conduites instinctuelles : perte d’appétit ou hyperphagie, sommeil (insomnie typiquement réveil
précoce) ou hypersomnie) et libido en baisse
Formes cliniques, selon l’évolution dans le temps.

Complications :
- Suicide / tentatives de suicide (TS)
200 000 tentatives de suicide par an
+ de 11 000 décès par an

le sujet jeune : 2ème cause de décès entre 15-24 et 1ère cause de 25-34
la personne âgée : notamment l’homme âgé de + de 85 ans
+ de tentatives chez les femmes, plus de suicides effectifs chez les hommes : pendaison, armes à feu
- Handicap social, affectif et professionnel
- Abus de substances
- Troubles somatiques due à l’anorexie
- Catatonie : Absence de mouvement

Evolution :
Souvent favorable en 8-12 mois sans traitement, 2 mois si prise en charge (PEC) efficace
Récurrence, presque la règle
Chronicisation
Pharmaco-résistance
Virage de l’humeur
 3. Les troubles bipolaires (BP)

Maladie maniaco-dépressive ou psychose maniaco-depressive. Forme cyclique de dérèglement avec

épisodes dépressifs / accès maniaques et intervalles libres pendant lesquels le sujet est euthymique.

Les épisodes peuvent être :

- Hypomaniaques
- Maniaques
- Dépressifs légers ou modérés
- Dépressifs sévères
- Mixtes

Diagnostic clinique long et complexe, il peut s’écouler 8 ans en moyenne entre le début des troubles et
la confirmation du diagnostic.

Plusieurs types de troubles

Trouble BP I : au moins 1 épisode maniaque

BP II : au moins 1 épisode hypomaniaque et un EDM (souvent retard de diagnostic car pas de phase
maniaque dont ils se plaignent. Juste un peu hypomaniaque non problématique)

BP III : moins un épisode maniaque ou hypomaniaque induit par un traitement AD (pas

d’antidépresseurs chez les patients de ce type)

Cyclothymie : épisodes atténués de type 2 pendant au moins 2 ans avec moins de 2 mois sans
symptômes
Cycles rapides : si > 4 épisodes en 1 an.

Clinique de l’épisode maniaque

- Tenue débraillée, négligée exubérante, contrastant avec les habitudes du patient
- Agitation incessante, déambulation
- Hypermimie, clins d’œil, hypersyntonie
- Contact familier, facile

Affect et pensées :
- Hyperhédonie (activités de plaisir multipliées)
- Optimisme, estime de soi accrue (délire mégalomaniaque)
- Sensation d’énergie inépuisable
- Jovialité
- Humeur versatile : labilité, tristesse / irritabilité, colère, passage rire aux larmes
 - Relâchement des censures morales et sociales, exhibitionnisme, agressions, jusqu’à activités
délictueuses…
- Fabulation pseudo-délirante ou réellement délirante : thèmes congruent à l’humeur (idées de
grandeur, de persécution, mystique, prophétique, érotomaniaque, richesse, filiation…
- Mécanismes imaginatifs et interprétatifs, parfois activité hallucinatoire (entend des voix,
hallucine…)
-
Excitation psychomotrice : hyperactivité désordonnée
- Psychique : fuite des idées, logorrhée avec passage du coq à l’âne, jeux de mots, distractibilité,
labilité de l’attention, troubles de concentration, projets ou achats inconsidérés / inadaptés
- Motrice : hyperactivité avec hyper-mobilité : déambulation excessive, tout ranger, tout
repeindre, tout nettoyer, hyper expressivité (hypermimie), agitation voire agressivité

Troubles somatiques
- Troubles du sommeil : insomnie sans asthénie
- Troubles du comportement alimentaire : hyperphagie avec amaigrissement
- Troubles du comportement sexuel : hypersexualité
- Déshydratation

Episode hypomaniaque :
- Forme atténuée de manie, pdt au moins 4 jours
- Absence de sévérité
- Diagnostic souvent difficile

Etats mixtes :
- Passages à l’acte plus fréquents

Evolution et complications
- Durée type d’un épisode non traité 4 à 13 mois
- + de cycles rapides chez les femmes
- 15-30% symptômes atténués résiduels entre épisodes
- Non traité, détérioration fonctionnelle sévère
- Dépenses ou décisions inconsidérées
- Prise de risque inconsidérées
 - Conduites addictives
- Retentissement social, affectif et professionnel
- Risque suicidaire 20%

Prise en charge
Traitement biologique, TCC, Thérapies

4. Trouble anxieux

Pathologies fréquentes
Troubles invalidants
Evolution le + souvent chronique, prise en charge à envisager d’emblée sur plusieurs mois ou années
Coût social élevé en lien avec perte de productivité
Consommation d’anxiolytiques (benzodiazépines) : véritable problème de santé publique. Solution de
facilité pour médecins généralistes, ne savent pas arrêter. Dépendance, Augmentation des doses, le
patient ne veut pas arrêter

Anxiété : souvent ressentie comme désagréable face à un danger = phénomène pouvant être utile face
au danger mais peut devenir excessif. Psychiatres parlent de « peur sans objet ». Anxiété trop faible pas
bon non plus.

Définitions
Sentiment confus d’insécurité indéfinissable
Peur sans objet (différent de la peur), crainte d’un danger imprécis
Sans manifestation somatique
D’intensité croissante : inquiétude > anxiété > angoisse (expression somatique)

L’anxiété est une émotion normale et indispensable à la vie (prévient certaines situations) mais devient
pathologique quand :
- Devient trop forte
- Très fréquente
- Débordant les capacité d’adaptation du sujet
- Vécue avec souffrance et retentissement socio-professionnel / familial amenant à une demande
de soin
- Anxiété dimensionnelle = symptôme d’une maladie, ex EDM
o Ne nécessite pas souvent une PEC spécifique
- Anxiété catégorielle
o S’organise en entité nosograhique

PHOBIE : peur irrationnelle déclenchée par un objet (contrairement à anxiété sans objet) intense ou une
situation n’ayant pas en eux-mêmes de caractère dangereux. La peur disparait en dehors de l’objet ou de
la situation phobogène

STRESS : ensemble de réactions biologiques de l’organisme face une agression externe

Situation n°1 : manifestations anxieuses non forcément déclenchées par l’exposition à un évènement
donné : la crises d’angoisse, le trouble panique, l’anxiété généralisée, le TAG trouble anxieux généralisé

Situation n°2 : anxiété déclenchée essentiellement par des situations et objets précis sans dangerosité  :
agoraphobie, phobie sociale, phobies spécifiques
Situation n°3 : Anxiété déclenchée par situation stressante et traumatique = Réaction à un stress,
symptômes post-traumatiques, troubles de l’adaptation

Epidémiologie
1,5 à 2 femmes atteintes pour 1 homme
Adultes jeunes : 25 à 44 ans mais peut se voir à tout âge
Prévalence supérieure chez les chercheurs d’emploi > actifs
Statut marital : prévalence > chez séparés ou divorcés que chez couples ou célibataires
15% population générale présenteront un trouble anxieux au cours d’une année
21% des 18-65 ans présenteront un trouble anxieux à un moment ou un autre de leur vie (vie entière)

Symptômes divers selon les personnes

Pensées anxiogènes entrainant des émotions anxieuses et des comportements anxieux

Pensées anxiogènes
Inquiétudes, vulnérabilité, doutes
Sur une situation actuelle ou à venir ou plus rarement passé
Elles sont anormales car fréquentes, envahissantes et s’imposent à la volonté du sujet (scénarios
catastrophes)

Emotions anxieuses
Peur intense et durable face à objet précis
Ou appréhension douloureuse et angoissante d’un danger

Comportement anxieux
Cherche à s’adapter, éviter les situations anxiogènes (conduites d’évitement), stratégies d’affrontement
(se faire accompagner), objets contra-phobiques, répétition d’actes rituels/stéréotypés visant à calmer
l’angoisse

Troubles psycho : irritabilité, impulsivité, dépendance affective, difficulté à se concentrer, baisse des perf
intellectuelles, incapacité à faire des projets, désintéressement du quotidien
Troubles physiques : troubles digestifs (colopathie fonctionnelle, nausées, boulimie), douleurs, envie
d’uriner fréquente, insomnie, fatigue, maux de tête…
 5. Trouble anxieux généralisé (TAG)

Constant, tous les domaines de la vie sont concernés

Soucis non identifiés comme excessifs par la personne
Pensées envahissantes non raisonnées, interférant avec le quotidien
Soucis à propos de la vie quotidienne pour lesquels la préoccupation devrait être légère. Ne sont pas liés
à un objet ou à une situation précise

Inquiétude permanente (+ d’1 jour sur 2) et durable (au moins 6 mois)

Au moins 2 domaines de la vie quotidienne concernés : maladies, santé, risque d’accidents / argent,
finances / travail ou école / problèmes familiaux domestiques relationnels / autres : rater un rdv,
survenue d’une guerre, mal transmettre une info importante, casser des objets…

En plus du souci chronique, 3 symptômes au moins :

- Tension motrice
- Hypervigilance
- Troubles associés : mains froides humides, bouche sèche, nausées ou diarrhée, boule dans la
gorge, tremblements…

Prévalence : 3-6%
2 fois + élevée chez les femmes
Facteurs de risque : divorce veuvage, chômage, séparation…

Diagnostic différentiel

- anxiété normale
o n’est pas perçue comme une souffrance
o sentiment de garder le contrôle, transitoire
o thème unique
o symptômes physiques rares
o sans retentissement sur le fonctionnement socio-professionnel
 - anxiété secondaire
o à une maladie grave (cancer), ou à un évènement de vie stressant / trouble de
l’adaptation
o à une affection médicale générale : hyperthyroïdies, phéochromocytome, hypoglycémie,
hyperparathyroïdie
o anxiété liée à une dépression, ou à un trouble psychotique, troubles somatoformes,
hypocondrie, troubles de la personnalité,
o à la prise de café / médicaments anxiogènes (stimulants), alcool..

Apparition au début de l’âge adulte 18-35 ans puis augmentation importante avec l’âge. TAG = le trouble
anxieux le + fréquent chez le sujet âgé

Evolution chronique sur de nombreuses années, fluctuante avec des rechutes, des aggravations en
période de stress. Périodes de rémission sur plusieurs mois ou plusieurs années.
Se compliquent souvent avec d’autres troubles psychiatriques (dépression, agoraphobie, attaques de
panique), association fréquente avec une surconsommation de médicaments (chez 30%),
benzodiazépines, alcool…

Prise en charge = Médicaments et psychothérapies (TCC)

- Anxiolytiques (benzodiazépines tranquillisants) utiles lors des périodes de recrudescence
anxieuse, limitée dans le temps <3mois, utiliser doses minimale, attention aux accidents de
sevrage, attention chez le sujet âgé (éliminent moins bien le médicaments, risques de chute).
- Antidépresseurs
- Thérapie comportementale et cognitive : identifie les pensées irrationnelles, restructuration
cognitive des interprétations catastrophiques sur les soucis surévalués, exposition répété aux
situation évitées

6. Attaques de panique / crise d’angoisse aigüe

Survenue brutale d’une peur intense, sentiment de mort ou de catastrophe imminente, de perte de
contrôle de soi. Peur intense qui apparait dans des circonstances sans risque vital
- Maximale en qq minutes
- Résolutive en qq minutes à 1/2h
- Bruyante / symptomatiquement riche.
- Symptômes psychologiques : angoisse envahissante, malaise vague, appréhension intense,
sensation de menace, sensation mort imminente, peur de mourir, peur de perdre le contrôle…

Symptômes physique :
Palpitation, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque
Transpiration, tremblements, secousses musculaires,
Souffle coupé, étouffement
Nausée / gêne abdominale
Vertige, instabilité / tête vide

Peut arriver à tout le monde, ne relève pas d’une PEC particulière en dehors de la phase aigüe
Si se répètent et se chronicisent : devient un trouble panique.

7. Trouble panique
Répétition des attaques de panique, survenant de façon inattendue, non déclenchées par objets /
situations ou secondaires à affection ou usage de substances psychoactives.
Anxiété anticipatoire (peur d’avoir peur) : empreinte traumatique de l’AP, peur constant de faire d’autres
AP à tout moment. Le patient réorganise sa vie autour de la peur de vivre une nouvelle AP.
Recherche de stratégies pour diminuer le risque : conduites d’évitements, recherche d’un objet contra-
phobique

Evolution sur le chronique.

Non traité, phases de rémissions spontanée qui contrastent avec des poussées qui peuvent s’étaler sur
des mois ou des années

Complications :
- agoraphobie secondaire +++ (1/3 fréquence) évitent certains lieux où ils craignent de ne pas
pouvoir fuir ou être secouru
- Dépression
- Abus et dépendance à différentes substances

PEC :
- Traitements psychothérapeutiques
- Traitements médicamenteux
- Règles hygièno-sportives

8. Phobies spécifiques

Peur intense, conduites de réassurance et d’évitement.

Patient conscient du caractère excessif mais ne peut pas contrôler son comportement.

Pour certains, pas de retentissement socioprofessionnel car peu exposés à leur objet de phobie. Pas
toujours motif de consultation.

Prévalence 14% environ sur vie entière

Sex-ratio, 2 femmes pour 1 homme sauf phobie du sang ou 1 :1.
Pic dans l’enfance entre 5 et 9 ans.

Prise en charge
Pas de traitement médicamenteux
Thérapie cognitive et comportementale ?
La seule façon de faire disparaitre une peur est de l’accepter et de s’y confronter
Exposition + phénomène d’habituation.

9. Anxiété sociale / phobie sociale

Appréhension / tension / gêne extérieure déclenché par le regard d’autrui

Situations sociales du quotidien :
- passer une épreuve (examen oral, permis…),
- être le point de mire (retard en cours, faire un créneau devant une terrasse de café),
- exprimer son mécontentement (bouteille bouchonnée au resto…)

Le sujet a l’impression que les autres scrutent et jugent.

Anxiété sociale « normale » vs anxiété sociale pathologique
- Tout le monde peut ressentir de l’anxiété sociale / sensation de gêne du regard d’autrui, elle
prend la forme de trac ou de timidité.
- Phobie sociale si la gêne est trop intense ou chronique, panique (pas juste de l’inconfort),
impossible de parler, se concentrer, rassembler ses idées. Tremblements, peur, rougissement,
sueur… Impact fort sur le quotidien et le vécu.

Symptomatologie, 3 composantes :
- Peur phobique
- Conduites d’évitements
- Anxiété anticipatoire

Retentissement sur les activités professionnelles, sociales et les relations avec autrui.
Souffrance importante.
Durée d’au moins 6 mois.
- Simple
- Généralisée

Prévalence vie entière 3-5%

3 femmes pour 2 hommes
Débute dans l’adolescence, développement inhabituel au-delà de 25ans
Evolue à la baisse au-delà de 25 ans

Prise en charge
TCC méthodes d’exposition / affirmation de soi / relaxation
Médicaments

10. Etat de stress post-traumatique

Réponse différée ou prolongée à un évènement ou situation exceptionnellement menaçante.

Symptômes typiques
- Reviviscence répétée d’évènements traumatiques,
- Souvenirs envahissants (flash-backs),
- Rêves, cauchemars
- Anesthésie psychique, émoussement émotionnel, détachement social.
- Peur, évitement des situations à risque de réveiller le traumatisme.
- Si exposition, crise d’angoisse, réaction agressive.

Hyperactivité neurovégétative (vigilance, anxiété, abus de substance)

6 mois max entre trauma et premiers signes/ éléments déclencheurs.

11. TOC

Présence d’obsessions (idées) avec ou sans compulsions (comportements).

Obsessions : idées, images, impulsions qui font irruptions de façon incontrôlée
Compulsions : comportements (se laver les mains, vérifier la porte) ou actes mentaux (prier, compter)
répétitifs, la personne se sent obligée d’accomplir en réponse à une obsession.

 Comportements destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un

évènement redouté.

Prévalence 2-3% vie entière

1/1 sex ratio
7 ans entre début du trouble et 1ère demande de soin
Début 13-14ans chez homme, 20-24ans chez femmes

Progressif et évolutif

Thèmes d’obsession principaux :

- Souillure / compulsion lavage (parfois consultation d’abord chez dermato)
- Erreur / désordre (gaz, porte ouverte, symétrie, imprécision, mal compris) : compulsion de
rangement, perfectionnisme / symétrie
- Obsessions agressives : peur de tuer / violer / /être scandaleux / faire du mal ; obsessions
sexuelles : compulsion rituels internes conjuratoires, ruminations, suite logique de chiffres,
prières ; rituels externes : se lever, s’asseoir / toucher la table avec les doigts

Prise en Charge
PEC par TCC, pharmaco, rTMS, Tdcs (stade recherche), neurologie fonctionnelle (stimulation cérébrale
profonde, implantation électrodes dans le cerveau)