Psychose, introduction

JAmesky BLAISE, MD.

Psychose.- Généralités
• Maladie du cerveau
• Rupture ou altération du contact avec la réalité
• Touche environ 3% de la population (1% pour la
schizophrénie)
• Débute surtout chez les jeunes entre 15 et 35 ans
• Proportion égale Homme- Femme
Psychose Qu’est-ce que la
psychose?
• La psychose est une grave maladie mentale.
• C’est un syndrome.
• On définit un syndrome comme l’association de plusieurs
signes et symptômes cliniquement reconnaissables pouvant
avoir de multiples causes.
Psychose
• La psychose résulte d’un dysfonctionnement dans plusieurs
domaines:
• Cognition (désorganisation des pensées et du discours, troubles de
la mémoire)
• Perception (hallucinations, délires)
• Comportement (retrait social, catatonie, agressivité)
• Émotion (altération des émotions)
La psychose, une maladie neurobiologique
• Altère le contact avec la réalité
• Touche :
• Les perceptions
• Les pensées, les croyances
• Les émotions
• Les comportements
La psychose, une maladie neurobiologique
1. les perceptions :
• Hallucinations auditives, visuelles, cénesthésiques
• Impression de recevoir des messages (TV, radio ou autres)
La psychose, une maladie neurobiologique
2. les pensées, les croyances :
• Confusion, perte de sens du discours
• Troubles de concentration
• Ralentissement ou accélération
• Croyances bizarres (délire : convictions inébranlables)
La psychose, une maladie neurobiologique
3. les émotions :
• Peuvent changer sans raison apparente (labilité)
• Perte de plaisir, sentiment d’être détaché
• Trop de plaisir
• Peur, irritabilité
• Affect inapproprié
La psychose, une maladie neurobiologique
4. et les comportements :
• Étrangeté
• Agitation
• Retrait
Hallucinations.-
Différents types ?
Différents types d’hallucinations
• Il existe différents types d’hallucinations qui peuvent avoir
des causes différentes.
Les hallucinations visuelles
• Sont des apparitions, simples (lueurs, taches colorées) ou
complexes (personnages, scènes animées, animaux) de taille
diverses, agréables ou désagréables.
• Elles se retrouvent dans les états aigus de la confusion
mentale, la psychose hallucinatoire chronique.
Les hallucinations olfactives et gustatives
• Les hallucinations tactiles sont décrites comme des
sensations de froid, de chaud, de piqûres, de fourmillements
sous la peau, de démangeaisons, de grouillement dont le
sujet essaie de se débarrasser en se grattant la peau (lésions
de démangeaison chronique).
Les hallucinations tactiles
• Sont décrites comme des sensations de froid, de chaud, de
piqûres, de fourmillements sous la peau, de démangeaisons,
de grouillement dont le sujet essaie de se débarrasser en se
grattant la peau (lésions de démangeaison chronique).
Les hallucinations tactiles
• Les hallucinations cénesthésiques concernent la sensibilité
interne. Le sujet halluciné a l'impression qu'une partie ou la
totalité de son corps s'est transformé ou a été possédé par
une force extérieure qui provoque des sensations.
Les hallucinations psychiques
• Sont considérées comme des fausses hallucinations car le
sujet ne les ressent pas comme une perception personnelle
mais comme une intrusion du monde extérieur dans sa
propre vie psychique : un "Autre" s'est immiscé dans sa
conscience et lui impose des images et des pensées.
Diagnostic Différentiel de la
Psychose : Maladies
Psychiatriques
Diagnostic Différentiel de la Psychose :
Maladies Psychiatriques
Psychose Continue
• Schizophrénie
• Trouble Schizoaffectif
• Trouble Délirant
• Anxiété
• Démence
• ESPT
Diagnostic Différentiel de la Psychose :
Maladies Psychiatriques
Psychose Episodique
• Dépression avec caractéristiques psychotiques
• Trouble Bipolaire
• Psychose du Postpartum
• Trouble Schizophréniforme (<6 mois de durée)
• Trouble psychotique Bref (<1 mois de durée)
Diagnostic Différentiel de la Psychose :
Maladies Psychiatriques
• Ces diagnostics doivent être considérés seulement après
avoir éliminé une cause réversible de psychose!
Diagnostic Différentiel de la Psychose :
Maladies Psychiatriques
Continuous Psychosis
• Schizophrenia
• Schizoaffective disorder
• Delusional disorder
• Anxiety (OCD)
• Dementia
• PTSD
Différence entre agitation, du
délirium et de la psychose
 Définition de l’agitation, du delirium et de la
psychose
AGITATION DÉLIRIUM PSYCHOSE
• L’agitation est un symptôme pour • Le delirium est une urgence • La psychose est un syndrome. On définit un
décrire le comportement. Il ne médicale. IL NE S’AGIT PAS syndrome comme l’association de plusieurs
s’agit pas d’une maladie. IL NE D’UNE MALADIE MENTALE. signes et symptômes cliniquement
S’AGIT PAS D’UNE • Il survient lorsqu’une affection reconnaissables pouvant avoir de multiples
MALADIE MENTALE. médicale entraîne une confusion causes.
• Il peut s’agir d’un symptôme mentale. • Il peut s’agir d’un signe d’affection médicale ou
d’affection médicale ou de • Les patients délirants sont confus et de maladie mentale. IL NE S’AGIT PAS
maladie mentale. décentrés et présentent un risque accru TOUJOURS D’UNE MALADIE
de décès. MENTALE!
• Le traitement réside TOUT • Il en résulte un dysfonctionnement de la pensée,
D’ABORD en une évaluation • Le traitement réside TOUT de la perception (hallucinations) et du
médicale complète et un D’ABORD en une évaluation comportement (baisse de l’activité
traitement, puis en une évaluation médicale complète et un traitement, socioprofessionnelle).
complète de la santé mentale et puis en une évaluation complète de la
un traitement, si nécessaire. santé mentale et un traitement, • Le traitement réside TOUT D’ABORD en une
si nécessaire. évaluation médicale complète et un traitement,
puis en une évaluation complète de la santé
mentale et un traitement, si nécessaire.

25
 Définition du délirium
Le délirium est défini comme suit:
• Un trouble de l’attention et de la conscience.

• Le trouble se développe sur une courte période (qui varie

généralement de quelques heures à quelques jours) et sa
gravité a tendance à fluctuer au cours d’une même
journée.

26
 Facteurs suggérant un problème
psychiatrique vs un problème médical
Problème psychiatrique
1. Signes vitaux normaux
2. Orienté
3. Fonction cognitive bonne
4. Hallucinations généralement
auditives
5. Durée chronique des symptômes
6. Histoire familiale
7. Jeune âge
8. Trouble de l'humeur coexistant
9. Pas de trouvailles explicatives du
problème à l'examen physiques
Problème médical
1. Signes vitaux anormaux
2. Désorienté
3. fonction cognitive compromise
4. Hallucinations non auditives
(visuelles, tactiles)
5. Début soudain des symptômes
6. Pas d'histoire familiale psychiatrique
7. Âge avancé
8. Pas de trouble de l'humeur
9. Trouvailles explicatives du problème
à l'examen physiques
Causes menaçant la vie de délirium:
WHHHHIMPS
• Wernicke’s disease
• Hypoxia
• Hypoglycemia
• Hypertensive encephalopathy
• Hyperthermia or hypothermia
• Intracerebral hemorrhage
• Meningitis or encephalitis
• Poisoning (exogenous or iatrogenic)
• Status epilepticus
Etiology : I WATCH DEATH
• I – Infections (Encephalitis, meningitis, UTI, syphilis, pneumonia)
• W – Withdrawal (Alcohol, barbiturates, benzodiazepines)
• A – Acute metabolic (Electrolyte imbalance, hepatic or renal failure, acidosis, alkalosis)
• T – Trauma (Head injury, postoperative, burns)

• C – CNS pathology (Stroke, hemorrhage, tumor, seizure, abscesses, NPH)

• H – Hypoxia (Anemia, cardiac failure, pulmonary embolus, CO poisoning)

• D – Deficiencies (Vitamin B12, folic acid, thiamine, niacin)

• E – Endocrinopathies (Thyroid, glucose, parathyroid, adrenal)
• A – Acute vascular (Shock, vasculitis, hypertensive encephalopathy)
• T – Toxic or drugs (Anesthetics, alcohol, anticholinergics, digoxin, pesticides, solvents)
• H – Heavy metals (Arsenic, lead, mercury, manganese)
Etiology: BRAIN MAPS
• B -- Bring OXYGEN (hypoxemia, decreased cardiac output, anemia)
• R -- Remove or Reduce deliriogenic drugs
• A -- Atmosphere
• I -- Infection, Immobilization, Inflammation
• N -- New organ dysfunction
• M -- Metabolic disturbances
• A -- Awake
• P -- Pain
• S – Sedation
Évaluation médicale standard
pour l’agitation, le delirium et la psychose
• Antécédents (épilepsie, délirium, Comment évalueriez-vous le
patient/la patiente pour voir
toxicomanie, médicaments) s’il ou elle présente ces
problèmes médicaux?
• Signes vitaux
• Examen physique
• Examen neurologique
• Examen de l’état mental
• Examens biologiques (au moins NFS, RPR, VIH, CD4 si VIH+)
• Examens complémentaires (TDM, EEG, ponction lombaire)
31
 Les quatre piliers de la prise en charge d’urgence
de l’agitation, du delirium et de la psychose

Toute décision tournant autour d’un plan de santé mentale ou de

traitement doit inclure ces quatre éléments, dans l’ordre qui suit:
1. Sécurité
2. Santé médicale
3. Santé mentale
4. Suivi

32
De quelle manière ces piliers orientent-ils notre réflexion et
l’action que nous menons auprès des patients psychotiques?
1. Sécurité:
• Déterminer le risque de violence
• Déterminer le risque suicidaire
• Comprendre l’exposition à la violence
2. Santé médicale:
*On ne peut diagnostiquer une maladie mentale sans éliminer toutes les causes médicales
• Mesurer les signes vitaux, effectuer un examen physique et neurologique, des examens
biologiques (RPR, VIH, hémogramme), dans certains cas envisager un scanner
3. Santé mentale
• Planifier l’évaluation et le traitement en cours
• Psychothérapie, pharmacologie
• Élaborer un plan de sécurité
4. Suivi
• Prochain rendez-vous à la clinique
• Quels prestataires sont impliqués dans les soins du patient (ASC, psychologue/travailleur social,
personnel infirmier, médecin)?
33
Objectifs
• Déterminer le traitement pharmacologique nécessaire en cas
d’agitation, de delirium ou de psychose.
• Fournir aux patients et à leurs familles des messages socio-
économiques détaillés en matière de prise en charge médicamenteuse.
• Évaluer et documenter les effets secondaires des médicaments
antipsychotiques.
• Décrire l’importance d’une bonne évaluation médicale pour un patient
agité, délirant ou psychotique.
• Expliquer le processus de mise en œuvre d’une évaluation médicale
pour un patient agité, délirant ou psychotique.
Rispéridone
Quand s’agit-il d’un médicament de première ligne?
TOUJOURS commencer par la rispéridone, qui est l’agent présentant le moins d’effets secondaires. L’utiliser comme
médicament antipsychotique et thymorégulateur.
• schizophrénie Dose initiale 0,5 à 2 mg (par jour ou 2x/jour)
• trouble schizo-affectif Étape de titration à la hausse 0,5 à 1 mg tous les 3 à 7 jours
• trouble bipolaire jusqu’à 4 mg
• irritabilité dans l’autisme Dose maximale 6 mg par jour
Diminution Arrêt

Effets secondaires:
• Graves: dystonie (difficultés à respirer et voir, tension musculaire),
akathisie, diabète, dyskinésie tardive, arythmie cardiaque, fièvre
• Fréquents: sédation, prise de poids

Contre-indications:
• Prudence chez l’enfant/l’adolescent

35
Halopéridol
Quand s’agit-il d’un médicament de première ligne?
• Utiliser d’abord si le patient est particulièrement violent ou agressif; l’halopéridol
a un effet sédatif plus puissant que la rispéridone.
• Schizophrénie
• Trouble bipolaire chez la femme enceinte
• Agitation dans le delirium Dose initiale
Cas modéré 0,5 à 2 mg (par jour ou
Effets secondaires: Cas grave 2x/jour)
2 à 5 mg (par jour ou 2x/jour)
• Graves: dystonie, akathisie, diabète, Étape de titration à la 2 à 5 mg tous les 3 à 7 jours
dyskinésie tardive, arythmie cardiaque hausse
• Fréquents: sédation, Dose maximale 20 mg par jour
prise de poids Diminution Arrêt

Contre-indications:
• Antécédents de dystonie
• Enfants 36
Carbamazépine
Quand s’agit-il d’un médicament de première ligne?
• Utiliser dès lors que le patient est stabilisé avec la rispéridone
• Manie sans psychose
Effets secondaires:
• La carbamazépine a moins d’effets secondaires à long terme que la rispéridone ou l’halopéridol
• Graves: éruption cutanée, insuffisance hépatique, anomalies au niveau de la formule
sanguine, hyponatrémie
• Fréquents: fatigue, étourdissements, Dose initiale 200 mg (2x/jour)
nausées/vomissements, Étape de titration à 200 mg par jour
incoordination, vision double, la hausse
réduction de l’efficacité des
contraceptifs oraux Dose maximale 1 400 à 1 600 mg/jour
Diminution Réduire par paliers toutes
Contre-indications: les 2 à 4 semaines
• Trouble hématologique
• Épilepsie  crises d’absence
• Prudence chez l’enfant 37
Valproate
Quand s’agit-il d’un médicament de première ligne?
• Utiliser dès lors que la manie est stabilisée avec la rispéridone
• Agressivité/violence durable avec trouble bipolaire (manie sans
psychose)
Effets secondaires:
• Graves: éruption cutanée, insuffisance hépatique, diminution de la
formule leucocytaire, graves anomalies congénitales
• Fréquents: fatigue, étourdissements, nausées/vomissements,
incoordination, vision double, tremblements
Dose initiale 200 à 250 mg 2x/jour

Contre-indications: Étape de titration à 250 à 500 par jour

la hausse
• Femmes enceintes/femmes en
âge de procréer Dose maximale 2 000 à 2 500 mg par jour
• Maladie hépatique Diminution Réduire par paliers toutes les 2
• Prudence chez l’enfant à 4 semaines
38
Diazépam
Quand s’agit-il d’un médicament de première ligne?
• Utilisé pour le sevrage d’alcool
• Utilisé en cas d’agitation aiguë avec ou sans antipsychotique

Effets secondaires:
• Fréquents: sédation, dépendance
Dose initiale 10 mg
Étape de titration à la
Contre-indications: hausse
Dose maximale 10 mg
• Patient délirant Diminution À ne pas continuer plus de
• Femmes enceintes/allaitantes quelques jours
• Enfants (moins de 18 ans),
personnes âgées (plus de 65 ans) 39
 Effets secondaires des antipsychotiques
EFFET TRAITEMENT
SECONDAIRE
Dystonie aiguë Rigidité musculaire (incluant potentiellement: Diphénhydramine 50 à 75 mg en IM ou par voie
muscles des yeux, gorge, cou, langue, dos) orale par jour
URGENCE
Akathisie Agitation psychomotrice Propranolol 10 à 20 mg 3x/j

Dyskinésie tardive Mouvements oro-faciaux involontaires Arrêter le neuroleptique ou diminuer la dose. (50 %
(peuvent être permanents) des patients qui arrêtent leur neuroleptique voient
leur dyskinésie tardive disparaître).
Envisager de la Vit. C (500 à 1 000 mg/j) +
Vit. E (1 200 à 1 600 UI/j).
Syndrome malin des Confusion, delirium, raideur (comme un tuyau 1. Arrêter le médicament incriminé.
neuroleptiques (SMN) en plomb - pas une rigidité pallidale), sueurs, 2. Évaluation médicale et soutien.
hyperpyrexie, instabilité autonome, salivation ; 3. Hospitalisation, si nécessaire.
élévation de la formule leucocytaire, élévation 4. Envisager des agonistes de la dopamine ou
de la CPK ; décès. du dantrolène pour améliorer l’issue.
URGENCE

40
Principes de prescription pour l’agitation, le
delirium et la psychose
• L’halopéridol et la rispéridone sont les principaux médicaments utilisés
dans la prise en charge de l’agitation, du delirium et de la psychose.
• Ne jamais prescrire d’halopéridol pour assommer un patient, le pronostic
vital pouvant être engagé.
• Les enfants, les personnes âgées, les femmes enceintes et allaitantes sont
des populations particulières. Veuillez consulter l’équipe de santé mentale
avant d’effectuer une prescription pour ces personnes.
• Commencer par une faible dose et augmenter progressivement.
• Pour les patients suicidaires, fournir un faible stock de médicaments à un
membre de la famille afin de prévenir le risque de surdosage.

41
 Étiologie de l’agitation L’agitation est-elle
une maladie?

L’agitation n’est pas une maladie et les causes sont nombreuses:

• Delirium (médical)
• retard mental
• anomalies thyroïdiennes
• démence
• crises convulsives
• hypoglycémie
• intoxication anticholinergique et infection urinaire
• encéphalopathie à VIH
• divers états d’intoxication et retrait
42
 Étiologie de l’agitation L’agitation est-elle
une maladie?

• Problèmes psychiatriques - psychose, manie, traumatisme

• Traumatisme émotionnel/psychologique

43
 Spectre d’agitation/de violence
Agitation Agressivité Violence
(légère) (modérée) (sévère)

• Mains qui se tordent • Menaces verbales • Détruit des biens

• Fait les 100 pas/ne cesse de bouger • Cris, insultes
• Revendications fréquentes • Ne réagit pas à une redirection
• Discours rapide et bruyant verbale
• Faible tolérance à la frustration • Ne réagit pas à une présence
accrue de personnel
• Brandit le poing, menaces
physiques (p. ex. frappe,
donne des coups de pied,
mord)
• Agresse les autres

Ne pas oublier que les principaux facteurs de risque de violence incluent: antécédents
de violence et consommation d’alcool/de drogues/intoxication! 44
Lors de la prise en charge d’un patient agité:
mettre la priorité sur la sécurité et la
discussion!
• Ne pas voir le patient seul (demander un renfort de sécurité). Rester calme. Se rappeler
que les patients ne deviennent pas subitement violents ; leur comportement suit un
cheminement spécifique.
• Maintenir une distance physique sécuritaire avec le patient. Ne pas autoriser la fermeture
de la sortie. Conserver des meubles imposants entre vous et le patient.
• Retirer tous les objets qui peuvent être utilisés dans le but de blesser (aiguilles, objets
tranchants, autres petits objets). Vérifier si le patient a des antécédents de violence ou de
toxicomanie.
• Parler avec le patient est une approche sécuritaire et efficace. Ne pas crier. Parler
calmement et doucement, avec bienveillance.
• Établir un contact visuel pour montrer que vous vous souciez du patient. Faire preuve de
compassion et d’empathie (« Je comprends que vous ayez très peur, mais je suis là pour
vous aider. Nous n’allons pas vous faire de mal. »)
45
 Etude de cas (Patient agité)

Cas
Un homme de 55 ans est amené à la clinique par des voisins
inquiets. Ils déclarent que l’homme se parle à lui-même, crie sur
les autres sans raison et formule des menaces. Ils utilisent le
mot « fou » pour parler de lui et signalent qu’il n’a ni amis ni
famille. À la clinique, il est désorganisé et confus.

46
Rassembler des informations pour
l’évaluation
- Auprès de la famille (ou d’une autre personne
accompagnante):
1. Que s’est-il passé?
2. Comment cela a-t-il débuté?
3. Cela s’est-il produit auparavant?
4. La personne a-t-elle souffert d’une maladie mentale par le
passé?
5. La personne boit-elle beaucoup d’alcool?
6. La personne a-t-elle récemment pris des médicaments?
7. La personne a-t-elle présenté des maladies physiques ces
derniers temps? 47
Effectuer une brève évaluation
- Effectuer une brève évaluation (dans la mesure du possible,
selon le degré de gravité)
1. Antécédents médicaux
2. Antécédents d’alcoolisme et de toxicomanie
3. Signes vitaux
4. Bref examen de l’état mental
5. Risque suicidaire et de violence

48
 Cas – Acte 1

Cas
Une femme de 28 ans enceinte de sept mois est amenée dans
une clinique locale par son mari. Elle est agitée et psychotique,
son comportement est désorganisé et son discours totalement
illogique. On lui fait une injection d’Haldol (10 mg en IM) et elle
s’assoupit immédiatement. Une fois calmée, on l’autorise à sortir
de la clinique.

Êtes-vous d’accord avec la prise en charge de ce cas? Pourquoi?

49
 Cas – Acte 2

Cas
Une semaine plus tard, elle redevient agitée et psychotique. Son
comportement est toujours désorganisé et son discours
illogique. Son mari la ramène à la clinique et elle reçoit 10 mg
d’Haldol en IM. Elle dort plusieurs heures et son mari la ramène
à la maison.

Êtes-vous d’accord avec la prise en charge de ce cas? Pourquoi?

50
 Cas – Acte 3

Cas
Un mois après la première visite à la clinique, le mari de la
patiente l’amène à l’Hôpital Universitaire de Mirebalais (HUM).
Elle affiche à présent une très forte fièvre, elle souffre
d’hypotension et de tachycardie, et sa formule leucocytaire est
de 18. Elle est septique. Elle reste agitée et psychotique. On lui
donne 20 mg d’Haldol en IV, de même que 20 mg de diazépam
en IV. Elle reçoit également des antibiotiques en IV pour traiter
une morsure de chien survenue cinq semaines auparavant. Elle
entre en travail prématuré et accouche à sept mois de grossesse.
Peu après, elle décède. 51
 Conséquences d’une mauvaise prise en charge
de l’agitation, de la psychose et du delirium
Une patiente de 28 ans enceinte de sept mois
se rend à deux reprises dans une clinique,
dans un état d’agitation/de psychose. Elle est
mise deux fois sous sédation par halopéridol
et ne reçoit aucuns soins médicaux puisqu’on
part du principe qu’elle souffre de « maladie
mentale ».
Lorsqu’elle se rend à l’HUM, elle est
septique. L’halopéridol est encore utilisé
pour l’assommer. L’halopéridol en IV accroît
le risque de tachyarythmies. Le diazépam en
IV est contre-indiqué chez la femme
enceinte et les patients délirants.
Son mari a dépensé tout son argent dans
les soins médicaux de sa femme. Il
souhaite abandonner son enfant
prématuré. Il est dévasté.

Elle décède et son bébé est extrait par césarienne post-

Son infection s’aggrave. L’halopéridol a mis sa vie en
mortem, dans la salle d’urgence. Son décès n’avait pas lieu
danger car on l’a utilisé pour assommer la patiente, et de ce
d’être. Il est de la responsabilité de ses prestataires de soins
fait, les médecins n’ont pas eu à prêter attention à ses soins
médicaux.
médicaux.
52
Modèle biopsychosocial
 Modèle biopsychosocial

Facteurs
Facteurs Psychologi-
biologiques Troubles ques
mentaux
Et compor-
tementaux

Facteurs sociaux

On observe une interaction de facteurs biologiques, psychologiques et sociales

dans le développement des troubles mentaux
Organisation mondiale de la Santé: 54
Rapport de l’Organisation mondiale de la Santé, 2001: p. 20
 Considérations biopsychosociales
BIO PSYCHO SOCIALES

• Comorbidités • Tempérament • Soutien de la famille et

médicales • Personnalité des amis
• Facteurs génétiques, • Faiblesses • Scolarité et situation
antécédents familiaux • Mécanismes de défense d’emploi
• Médicaments (réaction aux situations • Croyances religieuses et
(sensibilité, de stress) spirituelles
interactions • Traumatismes et deuils • Facteurs de stress socio-
médicamenteuses, passés économiques
effets secondaires) • Exposition à la
• Consommation de stigmatisation
drogues ou d’alcool • Modèle explicatif,
système de croyances
55
 Cas 1
Un patient de 37 ans est amené par sa famille aux urgences. Il est très volubile et vocifère
des propos vaudous et religieux tandis qu’il court aux quatre coins de la salle d’urgence.

Le personnel infirmier d’urgence craint qu’il soit violent et ne souhaite pas le toucher de
peur qu’il soit contagieux. Il ne mesure pas ses signes vitaux et ne dispense pas de soins
médicaux. Au lieu de cela, le personnel infirmier appelle
le psychologue et l’informe qu’un « patient psychiatrique est là ». Dans l’intervalle, le
patient est totalement déshydraté et présente une forte fièvre qui passe inaperçue.

Sa famille déclare qu’il ne s’est jamais comporté de la sorte auparavant et

qu’il est seulement devenu « fou » suite à la morsure d’un chien deux semaines auparavant.
Depuis cet incident, il n’a pas été en mesure de travailler ni
de prendre soin de sa femme et de ses deux enfants. D’autres membres
de sa famille doivent rester avec lui, ce qui les contraint à une perte de
salaire immédiat.
56
 Cas 1: quelle réflexion devrions-nous avoir sur la santé
mentale?
• Sécurité
• Risque suicidaire. A-t-il déjà tenté de se suicider?
• Exposition à la violence. A-t-il été maltraité ou abusé (attaché ou enfermé)?
• Risque de violence. A-t-il été violent? Est-il menaçant? Consomme-t-il de l’alcool ou des drogues?
• Santé médicale
• Est-il délirant? On ne peut diagnostiquer une maladie mentale sans éliminer toutes les causes médicales
• Signes vitaux, examen physique et neurologique, examens biologiques (RPR, VIH, hémogramme), dans
certains cas envisager un scanner. Il a besoin d’une évaluation médicale complète.
• Santé mentale
• Planifier l’évaluation et le traitement en cours
• Psychothérapie, pharmacologie
• Élaborer un plan de sécurité
• Suivi
• Prochain rendez-vous à la clinique
• Quels prestataires sont impliqués dans les soins du patient?

57
 Considérations biopsychosociales
BIO PSYCHO SOCIALES

• Morsure de chien • Actuellement, il n’est pas en • Sa maladie crée un fardeau

(infection possible) mesure de réfléchir de socio-économique significatif
• À notre connaissance, manière claire. pour sa famille.
aucun antécédent de
Autres considérations
maladie mentale Autres considérations • Le patient et sa famille
• S’il a été maltraité ou abusé, pourraient être stigmatisés.
Autres considérations en raison de sa maladie, il • Venir à l’hôpital pourrait
• Présente-t-il des pourrait avoir subi un s’avérer très coûteux.
comorbidités médicales? traumatisme. • Quel est le modèle explicatif de
• A-t-il des antécédents la famille?
familiaux de maladie • Dans quelle mesure leurs
mentale? croyances religieuses/spirituelles
influencent-elles leur
perception?

58
 Cas 1: résolution
• Bien que le patient soit agité, il n’est ni violent ni menaçant et il n’a pas d’antécédents de suicide ou de
comportement violent. Les membres de sa famille restent avec lui et font en sorte qu’il reste calme.
• Le personnel infirmier essaie de limiter la stimulation en plaçant une cloison de séparation près de son
lit. Le médecin et le personnel infirmier travaillent ensemble pour mener une évaluation médicale
complète. Il présente une forte fièvre, une tachycardie et de l’hypotension, et sa formule leucocytaire
est de 14. De plus, il présente une morsure de chien clairement infectée au niveau de la jambe. Par
conséquent, le médecin lui prescrit immédiatement des antibiotiques et lui injecte des fluides.
• Le psychologue procède à une évaluation de la santé mentale. Le patient n’a jamais souffert de maladie
mentale et ne présente aucuns antécédents familiaux, et le changement de comportement a débuté il y
a deux semaines. Il finit par diagnostiquer un delirium résultant de l’infection.
• Le psychologue reste avec le patient en salle d’urgence et travaille avec le médecin et le personnel
infirmier pour veiller à ce que ses soins médicaux soient complets. Il soutient la famille du patient.
Plusieurs jours plus tard, le patient est renvoyé chez lui.
• Le psychologue voit le patient un mois plus tard et ne décèle aucun signe de maladie mentale.

59
 Importance de la documentation
Cas
Un patient violent arrive aux urgences au beau milieu de la nuit. Un médecin
ayant participé à cette formation l’évalue et le prend en charge. Il suit le
protocole spécifique aux patients agités et met la priorité sur la sécurité ; il
parle au patient avant de lui administrer un médicament quelconque.
Il décide de donner au patient de l’halopéridol 5 mg en IM, ce qui le calme. Il
mène ensuite une évaluation médicale complète (signes vitaux, examen
physique et neurologique, examens biologiques).
Lorsqu’un nouveau patient arrive, il commence à prendre en charge ce
nouveau cas et oublie de remplir le formulaire spécifique aux patients
agités. Le lendemain matin, un nouveau médecin arrive et discute avec le
psychologue pour mener une évaluation de la santé mentale. Puisqu’il n’y a
pas de documentation, ils n’ont aucune idée de ce qui a été fait. Le patient a
reçu trop de sédatif pour communiquer et sa famille a quitté son chevet. 60
 Importance de la documentation
Cas (suite)
Malheureusement, le patient souffre d’une arythmie cardiaque rare
et présente depuis des années des épisodes de syncope au cours
desquels il chute et perd connaissance. Le médecin qui a administré
l’halopéridol avait bien interrogé la famille du patient sur les
antécédents médicaux avant l’administration du médicament, mais
dans l’urgence de la situation, les membres de la famille ont oublié
de mentionner cette maladie.
Aucune de ces informations n’a été documentée, et le nouveau
médecin et le psychologue n’en n’ont absolument pas connaissance.

61
 Importance de la documentation
Cas (suite)
Lorsque le psychologue commence à évaluer le patient, il remarque qu’il est
très difficile à réveiller. Alarmé, il appelle le médecin pour qu’il évalue le
patient. Celui-ci est inconscient.

Lorsque le médecin pratique un ECG, il remarque que le cœur du patient bat

de manière irrégulière. Il déclenche immédiatement un code d’urgence et
tout est mis en œuvre pour réanimer le patient. Le patient décède.

62
 Importance de la documentation
Cas (suite)
Le décès du patient est une tragédie. Le médecin ayant administré l’halopéridol a
simplement suivi le protocole afin d’assurer en premier lieu la sécurité, et il avait
effectivement interrogé la famille sur les antécédents médicaux. La famille décide
d’intenter une action en justice. Elle tente également de rendre l’incident public par le
biais de la radio et se tourne même vers des groupes de médias internationaux. Le
médecin ayant administré l’halopéridol ne peut prouver qu’il cherchait en fait à fournir
des soins sécuritaires au patient en suivant un protocole établi par Zanmi Lasante. En
l’absence de documentation, ni lui ni Zanmi Lasante ne peuvent se défendre.
La famille du patient est dévastée. Zanmi Lasante finit par perdre une subvention
importante de l’Agence des États-Unis pour le Développement International (USAID) du
fait de la mauvaise publicité. Le médecin responsable de ce cas finit par perdre son
emploi.

63
 Documentation – Question 1
Si vous prenez en charge un patient agressif en urgence, quel
formulaire êtes-vous censé utiliser pour documenter votre travail?
De quelles parties du formulaire êtes-vous responsable?

Le formulaire spécifique aux patients agités. Les médecins sont

tenus de le remplir intégralement!

64
 Documentation – Question 2
Une fois que le psychologue a rempli le formulaire d’évaluation
initiale de santé mentale pour un patient calme atteint de
psychose, sur quel support le médecin documente-t-il son travail?
(Indice: utiliser la check-list pour vous aider à répondre à cette
question!)
Documenter l’examen physique, neurologique et AIMS dans la
section « Examen physique » (p. 4 du formulaire d’évaluation de
santé mentale). Documenter un plan d’examens complémentaires
(examens biologiques, etc.) et le plan de traitement dans la
section « Plan » (p. 5).

65
 Documentation – Question 3
Une fois que le psychologue a rempli le formulaire de suivi de santé mentale
pour un patient calme atteint de psychose, sur quel support le médecin
documente-t-il son travail? (Indice: utiliser la check-list pour vous aider à
répondre à cette question!)

Les résultats de l’examen physique, neurologique et AIMS, de même que les

résultats d’analyse pertinents, peuvent être documentés dans la section
« Résultats positifs » (p. 2). Les effets secondaires des médicaments peuvent
également être documentés à cet endroit ou dans la section « Médications
en cours » (p. 1). Les plans relatifs au traitement et aux tests
complémentaires peuvent être documentés dans la rubrique « Plan » (p. 2).
Les médecins peuvent également insérer des commentaires dans la section
« Réponse aux interventions récentes ».
66
 Documentation – Question 3
Critères diagnostiques
Dans les 2 DSM, le diagnostic de schizophrénie
repose sur 5 grands symptômes : délires, hallucinations,
désorganisation du discours, comportement
grossièrement désorganisé et symptômes
négatifs.

68
 Documentation – Question 3
Dans le DSM-5 ce n’est pas le cas, il faut
toujours 2 symptômes parmi les 5 pour poser un
diagnostic de schizophrénie : un des 3 premiers doit
être présent, ainsi qu’un autre parmi les 5.

69
PSYCHOSE DU POST-
PARTUM
• La période à risque, pour l’apparition de
manifestations psychotiques dans le post-partum, est
le 1er mois: 80% des cas.
• La fréquence des psychoses du post-partum est de: 1
à 2 pour 1000 accouchements
 Psychose puerpérale
1. Signes cliniques:
• Début: brutal, après un temps de latence de 3 à 5
jours après un accouchement, avec un pic de
fréquence au 10eme jour
• Précédé d’une période de cauchemars ou d’agitation
ou d’un post-partum-blues.
 Psychose puerpérale
2. Par la suite, le tableau est celui d’une BDA
particulièrement confuso-onirique, variable,
polymorphe et labile d’un moment à l’autre:

Onirique (adjectif): Qui a rapport au rêve.

 Psychose puerpérale
• Fluctuation de la conscience: présence de troubles de
la vigilance allant de la stupeur à l’agitation
• Fluctuation de l’humeur: présence de moments
dépressifs intenses avec risque auto- ou hétéro-
agressifs, alternance avec des périodes d’exaltation
thymique
 Psychose puerpérale
• Syndrome délirant: riche, intense, surtout
hallucinatoire:
• Mécanismes multiples: illusions perceptives, hallucination,
bouffées oniroïdes
• Thématique: centrée sur la naissance, la relation à l’enfant et
à la filiation ( l’enfant n’est pas de moi…,l’enfant n’est pas
né…,on m’a substitué mon véritable enfant…, on a changé son
sexe…,il est en danger de mort, on lui en veut…)
État oniroïde : État délirant caractérisé par "l'infiltration des constructions
du rêve dans la pensée vigile"
 Facteurs de risque de la psychose du post-
partum
• ATCD familial de schizophrénie ou ATCD personnel de bouffée
délirante
• Primipare
• Age sup à 30 ans
• Situation économique et sociale précaire
• Conditions d’accouchement difficiles, complications obstétricales
• Absence de préparation à la grossesse ( ou plutôt à la réalité de
l’enfant à venir): patiente immature, personnalité limite,
personnalité psychotique
 Traitement
• Sur le plan symptomatique, la thérapeutique est
surtout représentée par la sismothérapie ou les
neuroleptiques
• Sur le plan général, la thérapeutique comporte une
double prise en charge de la mère et de l’enfant avec
hospitalisation, de préférence dans une unité mère-
enfant
Sismothérapie (nom féminin): Synonyme d'électrochoc.
 Traitement

Sismothérapie (nom féminin): Synonyme d'électrochoc.

 Traitement
• L’aménagement de la séparation est difficile à trouver.
• Une séparation totale certes, protège l’enfant, mais
risque d’accentuer les réactions de rejet de la mère et
de l’enfant.
 Traitement
• De même, une séparation totale peut confirmer à la
mère qu’elle est dangereuse pour son enfant, qu’elle
est incapable d’amour ou que l’enfant n’existe pas.
• Tout cela représente autant de craintes et de
réactions susceptibles de nuire à l’avenir des relations
entre l’enfant et sa mère
Prise en charge infirmière
des patients psychotiques
Prise en charge infirmière des patients
psychotiques
Prise en charge infirmière des patients
psychotiques
Prise en charge infirmière des patients
psychotiques
Prise en charge infirmière des patients
psychotiques
Prise en charge infirmière des patients
psychotiques
Prise en charge infirmière des patients
psychotiques
Prise en charge infirmière des patients
psychotiques