ANTIDEPRESSEURS

Pr. AIOUEZ kh.

Chef de service de psychiatrie. CHU. Bab el Oued
Objectifs Pédagogiques :
 Citer les différents antidépresseurs (AD) selon les classifications existantes
(tricycliques et apparentés, IMAO, ISRS, IRSNA)
 Rappeler les indications et les contre-indications des antidépresseurs
 Identifier les effets secondaires des antidépresseurs
 Décrire les modalités de prescription et de surveillance du traitement antidépresseur
 Reconnaitre une intoxication aux antidépresseurs
SOMMAIRE
1• INTRODUCTION
2• HISTORIQUE
3• CLASSIFICATION
. A. Classification chimique
A-1- Antidépresseurs tricycliques
A-1-1 Dérivés de l’Iminodibenzyle
A-1-2 Dérivés du dibenzocycloheptadiene
1. A-1-2-1 DIBENZOXEPINE
2. A-1-2-2 DIBENZOTHIÉPINE
3. A-1-2-3 DIBENZOXAZÉPINE
4. A-1-2-3 DIBENZOTHIAZÉPINE
A-2- Inhibiteurs de la mono-amino-oxydasese
 A-2-1 IMAO hydrazinique
 A-2-2 IMAO non hydrazinique
 A-2-3 IMAO spécifique A ou B
 A-2-4 IMAO réversible
A-3- Antidépresseurs de seconde génération :
A-3-1- Non tricyclique, non IMAO
A-3-2- Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
A-3-3- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et la Noradrénaline (IRSNA)
A-4- Antidépresseurs Agonistes des récepteurs de la Mélatonine : Agomélatine/ Valdoxan
A-5- Antidépresseurs Antagonistes des récepteurs glutamatergiques : Tianéptine
B. Classification thérapeutique
B-1- Antidépresseurs psychotoniques
B-2- Antidépresseurs intermédiaires
B-3- Antidépresseurs sédatifs
4• Propriétés pharmacocinétiques et actions biochimiques
5• EFFETS THERAPEUTIQUES
5• INDICATIONS
6• CONTRE-INDICATIONS
7• EFFETS SECONDAIRES
8• MODALITES DE PRESCRIPTION ET DE CHANGEMENT D’UN AD
9• INTOXICATION

1- DEFINITION
Les Antidépresseurs ou Thymoanaleptiques appartiennent au groupe des Psychoanaleptiques,
Ce sont des médicaments qui agissent électivement sur l’humeur « douloureuse »,
Cette activité thymoanaleptique peut dépasser son but et provoquer une euphorie pathologique.
Définition de l’Humeur:
Delay définit l’humeur ou thymie par
« L’ensemble des dispositions affectives et instinctives qui déterminent la tonalité fondamentale de l’activité
psychique capable d’osciller entre les deux pôles de l’euphorie expansive et de la dépression douloureuse ».
2-HISTORIQUE
*1957 découvertes des deux premiers antidépresseurs,
l’iproniazide (Marsilid) et l’imipramine (Tofranil), chefs de fils respectifs des 2 grandes familles :
 IMAO
 Tricycliques
N. Kline découvre les propriétés de l’iproniazide (TRT / antituberculeux).
*1960, découverte d’autres AD :
 Amitriptyline.
 Trimipramine.
*1970, l’ère des nouveaux AD, c.à.d. ni IMAO, ni tricycliques dénommés : Antidépresseurs de seconde génération.
*Enfin les ISRS / voie de recherche dans plusieurs domaines :
 dépression,
 anxiété,
 troubles du comportement alimentaire,
 sommeil,
 douleur.
*L’avenir : AD mélatoninérgiques, AD Glutamatergiques

3-Classification
 Chimique.
 Thérapeutique.
A- Classification chimique
1. Tricycliques.
2. IMAO.
3. Non - Tricycliques, Non - IMAO.
4. ISRS
5. ISRNA
6. AD Mélatoninergiques
7. AD Glutamatergiques
B - Classification Thérapeutique:
1. B-1- Antidépresseurs psychotoniques
2. B-2- Antidépresseurs intermédiaires
3. B-3- Antidépresseurs sédatifs

A- Classification chimique
A-1- AD tricycliques
CLOMIPRAMINE
« Chef de file »
A-1-1 Dérivés de l’iminodibenzyle

A-1-1 Dérivés des cyclohéptadienes

Dénomination Spécialité Présentation Posologie

Cp : 25 - 50 mg
Laroxyl Sol Buv 4%
Amitriptyline 50 - 150 mg
Elavil Amp 50 mg
Cp : 10 - 25 mg

Gel 25 mg
Psychostyl
Nortriptylline Cp : 50 mg 50 - 200 mg
Altilev
Sol 4% 1 gtte = 1 mg

Amineptine Survector Cp : 100 mg 100 - 200 mg

A-2- IMAO
Substance inhibitrice de l’enzyme MAO, en augmentant les amines cérébrales et en s’opposant à leur catabolisme.
 Leur indication reste limitée en raison de :
1. La surveillance clinique à laquelle ils astreignent.
2. Nombreuses associations médicamenteuses CI.
3. La lenteur de leur élimination.
4. On distingue ainsi 4 groupes :

DENOMINATION SPECIALITE PRESENTATION POSOLOGIE

IPRONIAZIDE MARSILID Cp : 50 mg 50 - 150 mg

Cp : 25 mg
NIALAMIDE NIAMIDE : 100 mg 100 - 300 mg
Amp inj 50 mg

TRANYLCYPROMINE TYLCIPRINE Cp : 10 mg 20 - 30 mg

AD de seconde génération
A-3- AD de seconde génération
 Formules chimiques diverses.
 Effets IIaire atténués
A) Non tricycliques non IMAO :
(Athymil, Vivalan, Ixel, Norset)

– Miansérine : (Athymil) (bloc recp présyn alpha 2 NA)

• Cp : 10 mg, cp : 30 mg.
• Posologie : 30 à 90 mg.
• ½ vie : 17h.

– Viloxazine : (vivalan), (inhib /recap NA)

• Cp : 100 mg, Lp 300mg.
• Amp inj : 100 mg.
• Posologie : 200 à 400 mg.
B) ISRS : Inhibiteurs Spécifique de la Recapture de la Sérotonine
• dépourvus d’effets anti cholinergiques.
• La demie - vie est de 24h pour pratiquement tous les ISRS s/s cités.
• Paroxétine : (Déroxat) : - Cp : 10, cp : 20 mg, Sol buvable 10 ml/20 mg.
•Sertraline : (Zoloft) : - Gel : 25 mg, - Gel : 50 mg.
• Escitalopram :- Cp : 5 mg, 10 mg, 20 mg (Cp sécable)
• fluoxétine : (Prozac). Cp : 20 mg.
B) IRSNA : Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et la Noradrénaline (IRSNA) :
• Venlafaxine (Effexor) :
Cp 25, cp 50 mg, Gel LP : 37,5 mg, 75mg
• ½ vie : 15h.
• Milnacipran (IXEL) : gel 25mg, 50mg.
• Mirtazapine (Norset): Cp: 15 mg, 30 mg, Sol buvable : 15 mg/ml. Bloque les récepteurs Alpha 2 présynaptiques,
augmentant la libération de la noradrénaline et la sérotonine.
• ½ vie : 20 à 40h
• Duloxétine : cp 60 mg. ½ vie : 12h.

• Agonistes des récepteurs de la mélatonine MT1 et MT2 et

Antagonistes des récepteurs 5HT2C:
Resynchronise le rythme
Agomélatine (valdoxan ®). cp 25 mg. ½ vie : 1 à 2h.

• A-5- Antagonistes des récepteurs Glutamatergiques :

Antagonistes des récepteurs NMDA, et des récepteurs AMPA du glutamate :
Chef de file Tianeptine (Stablon®) cp : 12,5 mg. ½ vie : 2h 30.

B- Classification thérapeutique
B-1- AD psychotoniques IMAO, viloxazine.
B-2- AD intermédiaires: entre sédatifs : imipramine, ISRS, clomipramine.
B-3- AD sédatifs: Amit Miansérine, Maprotiline.

4-Propriétés pharmaceutiques et actions biochimiques

A- Pharmaceutiques
*Les tricycliques possèdent une excellente résorption digestive contrairement aux inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine.
*Ont les mêmes transformations métaboliques : déméthylation, hydroxylation et oxydation.
*L’élimination est souvent urinaire et fécale.
B- Pharmacogénétique
*Les enzymes de dégradation ont leur synthèse sous contrôle génétique, un polymorphisme génétique est
démontré et serait gouverné par un mécanisme autosomal récessif.
C’est pourquoi il existe des sujets métaboliseurs rapides et des sujets métaboliseurs lents.
C- Actions biochimiques
Le rôle essentiel des AD consiste à augmenter le taux intra synaptique des neuromédiateurs,
ceci par plusieurs mécanismes :
*↑ Synthèse du neuromédiateur par augmentation du substrat disponible (L Dopa/catécholamines ; L.
Tryptophane/5HT).
*↓ Recapture du neuromédiateur / blocage des récepteurs présynoptiques.
*↓ de la dégradation du neuromédiateur par antagonismes des enzymes de dégradation.
*La stimulation des récepteurs centraux.
tableau
Mécanismes d’action des antidépresseurs et métabolisme de la noradrénaline et de la sérotonine au niveau
synaptique.
Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), les tricycliques et les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la
sérotonine (ISRS) sont utilisés pour leur effet antidépresseur.
Les IMAO augmentent l’action de la sérotonine et de la noradrénaline au niveau synaptique en réduisant leur
inactivation enzymatique.
Les antidépresseurs tricycliques augmentent les concentrations extracellulaires des neurotransmetteurs en inhibant
leur recapture par les terminaisons nerveuses.
Enfin, les ISRS agissent par le même type de mécanisme, qui est cette fois sélectif de la sérotonine.
5-EFFETS THERAPEUTIQUES DES AD
Action antidépressive.
Action sur l’anxiété :
la propriété anxiolytique corrélée à l’importance des activités antihistaminiques et alpha-adrénolytiques.
Action de stimulation psychomotrice concernant surtout les antidépresseurs psychotoniques ou
psychostimulants, la propriété psychostimulante est liée à l’activité prodopaminergique et où anticholinergique.
Action sur le sommeil :
• Les antidépresseurs sédatifs favorisent l’endormissement.
• Les antidépresseurs psychotoniques peuvent engendrer une insomnie.

Action antalgique.
Effets des antidépresseurs :
• Activent la neurogenèse et augmentent l’activité du BDNF.
• Action sur la neuroplasticité.
• Modulent la libération de la mélatonine (amélioration du sommeil, vigilance, performances).
• Sur le sommeil :
action inhibitrice puissante : diminue la quantité totale du sommeil paradoxal et augmentation de la latence du
stade paradoxal.
• Améliorent les Fx cognitives.
6-INDICATIONS
A- Psychiatriques :
• État dépressif majeur.
• Dépressions récurrentes.
• Dépressions saisonnières.
• Dépressions du sujet âgé.
• Dépressions de l’enfant.
• Dépressions et personnalités pathologiques.
• Dépressions au cours des psychoses chroniques.
• Troubles anxieux généralisé.
• Trouble panique.
• Phobie sociale.
• Trouble obsessif compulsif.
• État de stress post-traumatique.
• Conduites addictives.
B- Neurologiques :
• Céphalées et migraines.
• Maladie de Parkinson.
• Syndromes douloureux (Zona, neuropathies périphériques, névralgie du trijumeau).
c- Médecine générale :
• Syndrome douloureux.
• Éjaculation précoce.
• Maladies psychosomatiques.
• Syndrome prémenstruel.

7-EFFETS SECONDAIRES
A- AD tricycliques :
A-1- Neuropsychiatrique :
• Fatigue (AD sédatifs).
• Recrudescence anxieuse (AD psychostimulants).
• Insomnie (AD psychotoniques) d’où la règle de prescription avant 16h.
• Levée de l’inhibition psychomotrice et risque suicidaire.
• Virage thymique.
• Confusion mentale.
• Délire (surtout chez les psychotiques) d’où la règle d’associer un neuroleptique chez les psychotiques s/s
antidépresseurs.
• Tremblement (activités anticholinergiques) de siège digital.
• Diminuent le seuil épileptogène et possibilité d’apparition de crises d’épilepsie.
• Dyskinésies et syndromes parkinsoniens (effet anti-dopaminergique).

A-2- Effets digestifs :

• Sécheresse buccale.
• Glossite, stomatite.
• Constipation.
• Iléus paralytique.
• Hépatites.
• Gastralgies.
 • Nausées, vomissements.
A-3- Effets cardiovasculaires :
• Hypotension.
• Tachycardie.
• Troubles du rythme (surdosage).
• Troubles électriques (allongements de PR allongement QT, aplatissement de l’onde T).
NB : D’où la règle de pratiquer un E.C.G. chez un sujet avant la mise s/s AD trycyclique.
A-4- Troubles génito-urinaires :
• Dysurie.
• Rétention aigue d’urine.
• Troubles sexuels : retard de l’éjaculation.
• Dysménorrhée.
A-5- Troubles oculaires :
• Trouble de l’accommodation et vision floue.
• Augmentation de la tension intraoculaire.
A-6- Troubles hématologiques :
• Agranulocytose et leucopénie.
• Oesinophilie.
• Hyperleucocytose.
B- IMAO :
• Hypotension importante.
• Collapsus cardio-vasculaire.
• Hypertension paroxystique.
• Hépatites toxiques.
• Polynévrites des membres inférieurs.
• Névrite optique rétro bulbaire.
• Épilepsie généralisée.

8-CONTRE-INDICATIONS
A- Tricycliques :
A-1- Absolues :
• Glaucome à angle fermé.
• Adénome de la prostate.
• Pathologies cardiaques : (trouble du rythme, infarctus récent, insuffisance cardiaque).
• Grossesse & allaitement.
• TRT par les IMAO :
il convient d’attendre un délai minimal de 15J avant d’entreprendre un TRT imipraminique à l’inverse un délai de 5J
doit être respecté entre l’arrêt d’un tricyclique et la prescription d’un IMAO.
• Association avec les IMAO est interdite car mortelle.
A-2- Relatives :
• Processus organiques cérébraux.
• Épilepsie.
• L’âge, impose la réduction de la posologie en dehors de toute atteinte organique, du fait du
ralentissement de tout catabolisme.

B- IMAO :
Sont formellement contre-indiqués en association avec les IMAO :
 Antihypertenseurs.
• Amphétamines surtout les anorexigènes.
• Barbituriques.
• Tricycliques.
• Vasoconstricteurs locaux.
 • Alpha et Béta-stimulants.
• Alpha et Bétabloquants.
De même il est conseillé un régime excluant les aliments riches en tyramine :
 fromages,
 levures,
 boissons alcoolisées,
 fèves, bananes.
CI somatiques :
• HTA et ATCDS vasculaires cérébraux en raison des poussées hypertensives.
• Insuffisance hépatique, (Hépatotoxité).
• Éthylisme chronique.
C- ISRS :
• Enfants moins de 15 ans.
• Association avec IMAO, sumatriptan.
• Grossesse, allaitement.
9-MODALITES DE PRESCRIPTION &CHANGEMENT
D’UN ANTIDEPRESSEUR
Quelques Définitions:
Le traitement d’un épisode dépressif est habituellement de 6 à 12 mois, afin de prévenir le risque de rechute
dépressive.
Rémission complète:
Disparition des symptômes et retour à un fonctionnement normal.
Rémission partielle :
Une rémission incomplète, ne réponds plus aux critères DG de l’EDM, tout en concevant des symptômes résiduels.
Absence de réponse:
Réduction de symptômes de 25%
SWITCH
A. QUAND: des le 1ér échec TRTique
Délai d’action:
compris entre 2 et 4 semaines
Réponse thérapeutique :
Il faut 6 à 10 semaines pour atteindre la réponse thérapeutique complète d’un traitement antidépresseur.
Évaluation de la réponse thérapeutique:
Ne se fait qu’à 4 à 8 semaines minimum du TRT, à une dose adéquate.
Ce délai de 6 à 10 semaines peut être raccourci en cas de Switch, s’il existe des signes d’aggravation (TS, ..)
B. COMMENT:
Diminution progressive de l’AD / éviter les signes de sevrage
Point de vue du clinicien:
switch direct d’un ISRS → ISRS
→ Non IMAO non Tricyclique
→ ISRNA
Point de vue du pharmacologue:
Période de washout de 5 à 7 jours ( 5 ½ vies) / éviter un syndrome
sérotoninergique ( 6 semaines/ fluoxétine)
Minimiser le risque d’interaction médicamenteuse tout en évitant l’effet rebond suite à l’arret du TRT initial.

10-ACCIDENTS : INTOXICATION AIGUE

A- Tricycliques :
a- Signes cliniques :
a-1- Neuropsychiatriques :
 Agitation au début.
 Myoclonies.
  Syndrome confusionnel et onirisme.
 Crises d’épilepsie.
 Installation d’un coma.
a-2- Cardio-respiratoire :
 Dépression respiratoire.
 Hypotension, tachycardie ventriculaire, collapsus cv.
 ECG : (élargissement qrs, TV, torsade de pointe....)
a-3- Manifestations anticholinergiques :
 Bouche sèche.
 Mydriase.
 Rétention d’urine.
 Tremblement.
b- Indices biologiques :
• Une ingestion de 2g de tricycliques chez l’adulte et 10 mg/Kg chez l’enfant engage le pronostic vital.
• Taux sanguins de tricyclique supérieur à 1100 mg/ml sont toxiques.
c- CAT :
1. Transfert / USI .
2. Lavage gastrique.
3. Correction des crises convulsives / BZP (diazépam inj).
4. Correction des désordres neurovégétatifs et métaboliques.
5. Monitorage cardiaque.
6. Assistance respiratoire.
7. Correction du syndrome atropinique : / physostigmine1à 4 mg /IV renouvelable.
8. Prise en charge psychiatrique.
B- Sérotoninergiques :
En cas de surdosage ; l’apparition est soit brutale, simultanée ou séquentielle.
Clinique :
Syndrome sérotoninérgique
1- Signes psychiques :
 Agitation,
 Confusion,
 Hypomanie voire coma.
2- Signes moteurs :
 Myoclonies.
 Tremblements.
 Hyper-reflexie.
 Rigidité.
 Hyperactivité.
3- Signes neurovégétatifs :
 Hypo ou hypertension.
 Tachycardie.
 Frissons.
 Sueurs.
 Hyperthermie.
 Convulsions.
 Coma.
4- Signes digestifs :
Diarrhée.