Université Abu Bekr Belkaid/Tlemcen

Faculté de médecine de
Département de pharmacie

Introduction à la
pharmacie clinique

Cours de Résidanat
Pharmacie Hospitalière 2022
Présenté par: Dr A. YOUCEF
 Plan

• Introduction
• Définitions
• Historique
• Justification du recours à la pharmacie clinique
• Les exigences de la pharmacie clinique
• Niveaux d'action des pharmaciens cliniciens
• Rôle du pharmacien clinicien
• Pharmacie clinique et concept de soins pharmaceutiques
• Standardisation et valorisation des actes de pharmacie clinique
• Impact de la pharmacie clinique
• Conclusion
 Introduction

La pharmacie clinique

Changement du paradigme

Pharmacie
centrée sur
le Pharmacie
médicament
centrée sur
le patient
 Introduction

Pharmacie traditionnelle vs. Pharmacie clinique

Pharmacie traditionnelle Pharmacie clinique
Synthèse des médicaments Evaluation et monitoring
individualisés du traitement

Préparation des médicaments Soins centrés sur le patient

Dispensation des médicaments Intégration dans l’équipe
médicale et contact direct avec le
patient
Orientation vers le médicament Orientation vers le patient
 Introduction

➢Du grec « klinos » qui signifie le «lit».

Pharmacie Pharmacie au
clinique lit du patient

➢ Née dans les hôpitaux.

➢ Applicable à l’officine et dés qu’il y a contact entre le

pharmacien et le patient.
 Définitions
« La pharmacie clinique est l'utilisation optimale des jugements et des connaissances
pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien dans le but d'améliorer l'efficacité,
la sécurité, l'économie et la précision selon lesquelles les médicaments doivent être
utilisés dans le traitement des patients. »
(Ch. Walton, université de Kentucky, 1961)

« La pharmacie clinique est le domaine de la pharmacie qui concerne la science et la

pratique de l’utilisation rationnelle des médicaments. »
(American College of Clinical Pharmacy (ACCP))

« la pharmacie clinique est une spécialité de santé centrée sur les activités exercées par le
pharmacien clinicien dans le but de développer et de promouvoir l’utilisation
rationnelle et appropriée des produits et des dispositifs médicamenteux. »
(European Society of Clinical Pharmacy (ESCP))

« La pharmacie clinique est une discipline de santé centrée sur le patient dont
l’exercice a pour objectif d’optimiser la prise en charge thérapeutique, à chaque étape du
parcours de soins. Pour cela, les actes de pharmacie clinique contribuent à la
sécurisation, la pertinence et à l’efficience du recours aux produits de santé. Le
pharmacien exerce en collaboration avec les autres professionnels impliqués, le patient et
ses aidants. »
(Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC), 2016)
 Historique

• Despharmaciens américains souhaitent imiter le modèle d’enseignement clinique préconisé en médecine et

1920 l’implanter dans le domaine de la pharmacie.

• le chef de service de pharmacie du centre hospitalier de l’université du Michigan crée une sorte de résidanat en
pharmacie d’hôpital: les étudiant en pharmacie participent aux réunions de l’équipe clinique, aux tournées et aux
1927 autopsies.

• Implémentation du programme de docteur en pharmacie (Pharm D) dans l’université de Californie du sud.

1950

• Née aux USA : une série de procès faits aux médecins par les patients du fait d’erreurs thérapeutiques et/ou
1960 iatrogènes oblige les pharmaciens de s’impliquer dans le suivi thérapeutique.

• Emergence au Québec, suite à la réflexion sur l’avenir et le rôle professionnel et social des pharmaciens
1975 québécois→réorienter la profession.

Née en France avec son introduction dans l’enseignement de la pharmacie

1984 Création de la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC)
1986

• La pharmacie clinique est au stade embryonnaire en Algérie

2015 • Introduite dans l’enseignement de la pharmacie en 2015
• Arrêté n° 923 du 21 Octobre 2018 portant sur l’ouverture d’une formation en vue de l’obtention du DEMS en pharmacie clinique
 Justification du recours à la pharmacie clinique
Dans son rapport "To Err is Human" l'Institut de Médicine estime qu'entre 44.000 et
98.000 Américains meurent tous les ans à cause d’erreurs médicamenteuses évitables.
Ces erreurs coûtent $17-$29 milliards de dollars par an.

Un certain nombre d'études montre que 5 à 7% des hospitalisations sont dus à des
pathologies iatrogènes et peuvent être responsables de décès ou d'incapacité parfois
majeure.

L'analyse de l'origine de ces accidents montre que certains sont évitables comme:

➢ surdosage,

➢ non respect des contre-indications,

➢ antagonisme thérapeutique,

➢ voie d'administration inappropriée,

➢ erreur de malade,

➢ interactions médicamenteuses dangereuses.

 Justification du recours à la pharmacie clinique

Le problème est complexe : entre le médicament et le

patient, il existe plusieurs intermédiaires:
- le médecin qui prescrit,

- le pharmacien qui dispense,

- l'infirmière qui administre.

A Chaque étape, des erreurs peuvent survenir, il est donc

important de sensibiliser le personnel soignant à
l'iatrogénie, de mettre en place un système de qualité dans
le but d'optimiser le bon usage du médicament.
 Les exigences de la pharmacie clinique

Dans l’optique de cette évolution de la pharmacie , la formule

s’accompagne désormais d’une obligation de bon usage
Le pharmacien clinicien participe à la sécurisation du circuit du
médicament

SFPC
 Niveaux d'action des pharmaciens cliniciens

Les activités de pharmacie clinique peuvent influencer l'utilisation correcte des

médicaments à trois niveaux différents: avant, pendant et après la prescription.

1. Avant la prescription
➢ Information sur le médicament

➢ Les pharmaciens cliniciens ont le potentiel d’appliquer et d’influencer les politiques

relatives aux médicaments, c’est-à-dire de décider quels médicaments méritent d’être
commercialisés, quels médicaments devraient être inclus dans les formulaires
nationaux et locaux, et quelles politiques de prescription et directives de traitement
(guidelines) devraient être mises en œuvre.

➢ Les pharmaciens cliniciens participent également activement aux essais cliniques à

différents niveaux: participation à des comités d'éthique; étude de suivi; dispensation
et préparation de médicaments expérimentaux.
 Niveaux d'action des pharmaciens cliniciens

2. Pendant la prescription
➢ Activité de conseil

➢ Les pharmaciens cliniciens peuvent influencer les attitudes et les priorités

des prescripteurs dans le choix des traitements appropriés.

➢ Le pharmacien clinicien surveille, détecte et prévient les interactions

médicamenteuses, les réactions indésirables et les erreurs médicamenteuses
préjudiciables par l’évaluation du profil des prescriptions.

➢ Le pharmacien clinicien accorde une attention particulière au dosage des

médicaments nécessitant une surveillance thérapeutique.

➢ Les pharmaciens communautaires peuvent également prendre directement

des décisions en matière de prescription, lorsque des médicaments en vente
libre sont conseillés.
 Niveaux d'action des pharmaciens cliniciens

3. Après la prescription

➢ Une fois l’ordonnance rédigée, les pharmaciens cliniciens jouent un rôle clé dans la
communication et le conseil aux patients.

➢ Préparation de formulations personnalisées

➢ Évaluation de la consommation de drogue

➢ Recherche de résultats

➢ Études pharmaco économiques

➢ Les pharmaciens peuvent améliorer la sensibilisation des patients à leurs traitements,

surveiller la réponse au traitement, vérifier et améliorer l'observance des médicaments par
leurs patients.

➢ En tant que membres d'une équipe multidisciplinaire, les pharmaciens cliniciens fournissent
également des soins intégrés «d'hôpital à communauté» et inversement, assurant ainsi la
continuité des informations sur les risques et les avantages de la pharmacothérapie.
 Rôle du pharmacien clinicien

L’arrêté n° 923 du 21 Octobre 2018 portant sur ouverture d’une

formation en vue de l’obtention du diplômes d’études médicales
spéciales (DEMS) en pharmacie clinique, définit les missions du
pharmacien clinicien à deux niveaux:

I. Service central de la pharmacie clinique

II. Unités décentralisées dans les différents services cliniques

 Rôle du pharmacien clinicien

Service central
1.Est responsable des pharmaciens cliniciens dans les différents
services cliniques, coordonne et supervise et harmonise le travail des
pharmaciens cliniciens.

2.Participe au comité médical et pharmaceutique de l’hôpital.

3.Participe et aide à l’élaboration de la recherche clinique.

4.Apporte son expertise relative à l’information pharmaceutique fiable,

à destination du personnel médical et paramédical (posologie, effets
secondaires, indications, contre indications, pharmacocinétique,
dosage pédiatrique, oncologie, contrôle de la douleur, anti coagulation,
antibiothérapie, nutrition parentérale, gériatrie…).
 Rôle du pharmacien clinicien

Service central
5.Participe à la mise en place de conciliation des traitements
médicamenteux des patients dans les différents services cliniques.

6.Participe avec l’équipe pluridisciplinaire à la mise en place de

recommandations thérapeutiques.

7.S’assure de l’efficience des prescriptions en se basant sur des études

pharmaco économiques, pour atteindre le meilleur rapport
cout/bénéfice thérapeutique.

8.Entreprend le suivi thérapeutique pharmacologique.

9.Participe à la pharmacovigilance et assure le suivi de l’iatrogénie

médicamenteuse.
 Rôle du pharmacien clinicien
Unités décentralisées :
1.Analyse, optimisation et individualisation de la thérapie médicamenteuse.

2.Suivi des prescriptions et développement de plans de soins pharmaceutiques.

3.Participe à l’amélioration continue de la qualité des soins par la promotion de

la médecine personnalisée et individualisée

4.Evaluation et mise à jour des données consignées dans le dossier médical du

patient.

5.Evaluation adéquate de la balance bénéfice-risque d’un traitement compte

tenu du cas clinique, des objectifs du traitement et des informations disponibles.

6.Proposition des solutions pertinentes pour le bon usage du médicament (

efficacité sécurité, pharmaco-économie) en tenant compte des besoins
individuels du patient de ses proches et de l’équipe de soin.

7.Conciliation de la pharmacothérapie entreprise à l’usage rationnel des

médicaments.
 Rôle du pharmacien clinicien
Unités décentralisées :
8.Anamnèse médicamenteuse à l’admission et analyse de la thérapeutique.

9.Formalisation d’un bilan exhaustif et complet des médicaments prescrit au

patient.

10.Elaboration d’interventions pharmaceutiques, dans le cadre d’optimisations

thérapeutiques après analyse et détection des problèmes pharmaco thérapeutiques (
choix d’un régime thérapeutique ( dose, fréquence), ajout ou suppression d’un
médicament et choix du médicament le plus approprié, choix de la voie
d’administration, optimisation des modalités d’administration, adaptation de la
posologie).

11. Emission d’opinions pharmaceutiques notamment les contre-indications, les

anomalies de posologie, les effets indésirables, les interactions médicamenteuses,
l’inobservance et les indications hors AMM.

12. Analyse pertinente et critique la stratégie pharmaco-thérapeutique et choix de

la posologie.
 Unités décentralisées :
13. Gestion et prévention des interactions médicamenteuses.

14.Gestion et prévention des effets secondaires de la thérapeutique

médicamenteuse

15. Intervention précoce pour éviter toute iatrogénie médicamenteuse.

16.Consultations pharmacocinétiques.

17.Identification et résolution de toute les insuffisance liés à la pharmacothérapie (

non conformité aux référentiels, non indication, indication non traitée, sous ou
surdosage, médicament non-indiqués…).

18.Conseils aux patients et éducation thérapeutique.

19.Evaluation de l’adhérence médicamenteuse et dépistage de la non-adhésion du

patient au traitement.

20. Elaboration d’un résumé du traitement instauré à remettre au patient à sa sortie.

 Pharmacie clinique et soins pharmaceutiques

Concept de « Soins pharmaceutiques »

« Engagement du pharmacien à assumer envers le patient la

responsabilité de l’atteinte clinique des objectifs préventifs,
curatifs ou palliatifs de la pharmacothérapie» (Hepler et Strand, 1990).

❑ Traduction littérale du terme « pharmaceutical care »

❑ Le terme de « soins » se rapporte usuellement aux actes infirmiers et

médicaux.

❑ La traduction du terme « pharmaceutical care » proposée par la SFPC

est « optimisation, vigilance et suivi pharmaceutique ».
 Pharmacie clinique et soins pharmaceutique

Protocole de « soins pharmaceutiques »

❑ Correspond à un processus systématique, rationnelle et

exhaustif:
1ère étape: : Établir une relation de confiance avec le patient
2ème étape : Obtenir l’information
3ème étape: Évaluer les besoins du patient en médicaments et
identifier les problèmes réels et potentiels de pharmacothérapie.
4ème étape: Élaborer un « plan de soins pharmaceutiques »
pour résoudre et/ou prévenir les problèmes de traitement
médicamenteux.
5ème étape: : Mettre en œuvre le plan de soins.
6ème étape: Évaluer et réviser le plan de soins.
Cas clinique
On a diagnostiqué récemment de l’asthme à Mme J, âgée
de 45 ans, suite au test de réversibilité avec un broncho-
dilatateur. Son dossier médical révèle une ostéoarthrite et
une hypertension. Sa tension artérielle a récemment été
relevée à 170/110 mm Hg. Mme J fume 20 cigarettes par
jour, boit de manière excessive et ne fait pas d’exercice
physique. Son précédent traitement (12,5 mg de
Hydrochlorothiazide le matin) contre l’hypertension s’est
révélé inefficace. Son traitement médicamenteux actuel
est le suivant :
- Paracétamol 500 mg, 2 comprimés en cas de besoin
- Propranolol 40 mg trois fois par jour
- Salbutamol en inhalateur-doseur 2 inhalations en
cas de besoin
- Budésonide (inhalateur de poudre sèche) 200 µg
deux fois par jour
 Mettre en œuvre le plan de soins
Problème de Objectifs Actions proposées
pharmacothérapie thérapeutiques
Effet indésirable Éviter l’effet indésirable et Arrêter le propranolol
potentiel au retrouver une fonction
propranolol pulmonaire normale Utiliser un autre b bloquant
cardiosélectif
Thérapie inefficace – TA cible <140/90 mm Hg -Parler des options de traitement
contre l’hypertension dans un délai de 4 semaines antihypertenseur avec le médecin et
le patient.
- Changement du mode de vie

Indication Fonction pulmonaire Réévaluer l’asthme et réaliser un test

potentiellement non normale et arrêt de ce qui est de réversibilité après arrêt du
valable pour le inutile propranolol
traitement de
l’asthme
 Évaluer et réviser le plan de soins
Objectifs thérapeutiques Résultats Révision à planifier

Éviter l’effet indésirable Propranolol arrêté et retour à

Problème résolu.
et retrouver une fonction la normale – Réaction Signalez l’effet indésirable
pulmonaire normale indésirable confirmée dans les notes de cas pour
veiller à ce qu’aucun
bêtabloquant ne lui soit
administré à l’avenir
Fonction pulmonaire normale Fonction respiratoire normale Problème résolu. Supprimer
et avec arrêt du traitement sans bénéfice complémentaire le diagnostic de l’asthme
inutile de l’administration de Arrêter le traitement de
salbutamol l’asthme
TA cible 140/90 sans effets TA réelle de 145/90 mm Hg Ajout d’un autre
secondaires – dans un délai de observance du patient antihypertenseur après
4 semaines confirmée discussion avec le patient et
l’équipe soignante –
amlodipine
5 mg le matin, conseiller le
patient et revérifier la TA dans
4 semaines
 Pharmacie clinique et soins pharmaceutique

Ce processus requière une expertise, un savoir et des

connaissances approfondies dans les différents domaines :
pharmacothérapie, pharmacologie, pharmacocinétique,
pharmaco-économie.. ainsi que l’application de « l’evidence-
based-medecine » (EBM) en se référant à des guidelines
(consensus) internationaux.

• Une guideline est une déclaration systématique, evidence-based

( essais cliniques) qui guide dans la décision et les critères
concernant: le diagnostic, la prise en charge, et le traitement d’une
pathologie spécifique.

Exemple: European Society of Cardiology/European Society

of Hypertension (ESC/ESH) Clinical Practice Guidelines
dans le management du l’hypertension artérielle .
Pharmacie clinique est soins pharmaceutiques dans le système
des disciplines médicales et biologiques
Soins
Pharmaceutiques
Pharmacie clinique

Pharmacothérapie

Pharmacologie

Biochimie

Microbiologie

Physiopathologie

Physiologie
En pratique

Conciliation Analyse
médicamenteuse pharmaceutique

Éducation
thérapeutique

Validation des Intervention

prescriptions pharmaceutique

Suivi pharmaco
thérapeutique
 La conciliation médicamenteuse
La conciliation des traitements médicamenteux est un
processus formalisé qui prend en compte, lors d’une
nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à
prendre par le patient. Elle associe le patient et repose
sur le partage d’informations. Elle prévient ou corrige les
erreurs médicamenteuses en favorisant la transmission
d'informations complètes et exactes des médicaments du
patient entre professionnels de santé aux points de
transition que sont l’admission, la sortie et les transferts.

SFPC
 La conciliation médicamenteuse
❖ La conciliation des traitements médicamenteux (CTM) est
un processus interactif qui garantit la continuité des soins
en intégrant à une nouvelle prescription les traitements en
cours du patient.

❖ La conciliation des traitements médicamenteux

•Intercepte les erreurs médicamenteuses dues aux défauts

d'informations entre l'exercice libéral et l'exercice
hospitalier,

•Sécurise la prise en charge médicamenteuse du patient

tout au long de son parcours de soins.
 La conciliation médicamenteuse
➡ Formaliser la liste exhaustive et complète des médicaments pris ou
à prendre par le patient et identifier d’éventuelles divergences avec la
prescription en cours:
➡ Les divergences intentionnelles non documentées correspondent à
des modifications volontaires de traitement dont les raisons ne sont
pas renseignées dans le dossier patient. Il peut s'agir d'un ajout, d'une
modification ou de l'interruption d'un médicament.

➡ Les divergences non intentionnelles (DNI) = Erreurs

Médicamenteuses (EM).
correspondent à des modifications de traitement involontaires. Elles sont
susceptibles de générer un événement indésirable pour le patient.
 L’Éducation thérapeutique (ETP)

SELON l’OMS :
« L’ETP du patient devrait permettre aux patients
d’acquérir ou de maintenir les capacités et
compétences qui les aident à vivre de manière
optimale avec leur maladie. Il s’agit par
conséquent d’un processus permanent intégré
dans les soins et centré sur le patient »
 L’ Analyse pharmaceutique

Effectuée :
➡A l’entrée du patient dans le service
➡A chaque modification des prescriptions( ajout, ou arrêt d’un
médicament ou modification de la posologie)
➡A chaque modification de l’état physiopathologique du patient
(insuffisance rénale aigue, apparition d’un déséquilibre
électrolytique)
➡ Analyser les points critiques d’une prescription :
✓Vérification des contre indication
✓Vérification des posologies
✓Détection des interactions médicamenteuses
Standardisation et valorisation des actes de pharmacie
clinique

❑ Le pharmacien doit pouvoir évaluer la situation

clinique du patient en ce qui concerne les
besoins de celui-ci dans le domaine des soins
pharmaceutiques.

❑ Cette évaluation aboutit à la détection de

problèmes liés à la thérapeutique (PLM).

❑ La détection des problèmes liés à la thérapeutique

du patient doit se réaliser selon une
méthode reproductible et bien codifiée.

Démarche standard de Pharmacie clinique

 Démarche standard de Pharmacie clinique

❑ But: standardiser la rédaction des avis de

pharmacie clinique
Succession d’étapes connue sous le nom de
SOAP

– Subjective: information provenant du patient, de sa famille; non

mesurable.

– Objective: donnée pouvant être mesurée objectivement.

– Assessment : analyse critique par le pharmacien des données

subjectives et objectives + interprétation.

– Plan: recommandation(s) requise(s) pour résoudre le problème

subjectif ou objectif rencontré par le patient
Exemple: Un patient prenant de l’Ofloxacine 200mg, 2x/jour se
plaint de nausées . Sa clairance à la créatinine est estimée à 40ml/min.

❑S: le patient présente des nausées.

❑O: la clairance à la créatinine est estimée à

40ml/min.

❑A: la fonction rénale réduite du patient justifie une

réduction posologique afin d’éviter l’accumulation
et les effets indésirables, sans perte d’efficacité.

❑P: suggère de réduire la posologie à 1cp /jour.

Fiche d’intervention
Pharmaceutique de la
SFPC
• Cas clinique:
Une patiente de 88 ans est traitée par Valsartan
80 mg 1 cp/jour et Lovenox® 4000 Unités /jour.
Sa fonction rénale est considérée comme normale
(clairance de la créatinine entre 70 et 100
mL/min).

➢ Problème lié à la thérapeutique: ???

➢ Intervention: ???
Le patient présente un effet indésirable
alors que le médicament est administré
à la bonne posologie. Ajout d’un médicament au
traitement d’un patient

Problème
• Non conformité aux référentiels /
contre indications
• Indication non traitée
• Sous-dosage
• Sur-dosage
• Médicament non indiqué
• Interaction APC, PE, AD, CI
Effet indésirable
• Voie/administration inappropriée
• Traitement non reçu
• Monitorage à suivre
Intervention
Ajout Kayexalate
• Arrêt
• Substitution/échange
• Choix voie administration
• Suivi thérapeutique
• Optimisation modalités
administration
• Adaptation posologique
Impact de la pharmacie clinique
 Impact de la pharmacie clinique
Intérêt démontré à plusieurs niveaux

Clinique
➢  événements iatrogènes, hospitalisations, mortalité

Économique
➢  Coûts directs (médicaments)
➢  Coûts indirects (effets secondaires, durée de séjour,…)

Satisfaction du patient
➢ Meilleur accès des patients aux soins médicaux
➢ Amélioration des connaissances des patients sur leurs pathologies ainsi que
sur leur médication.
➢ Observance thérapeutique.
 Impact de la pharmacie clinique

❖ Dans une étude publiée en 2000, Bond a évalué les économies

réalisées pour un dollar investi dans le salaire d’un pharmacien,
en fonction de l’activité de pharmacie clinique réalisée :

❖ près de 3000$ économisés pour 1$ investi dans la gestion

des effets indésirables,

❖ 1048$ économisés pour 1$ investi dans le management des

protocoles thérapeutiques par les pharmaciens

❖ et 780$ économisés grâce à l’historique médicamenteux.

 Impact de la pharmacie clinique

The impact of pharmacist-physician collaboration on medication related

outcomes: Results of the New York State CDTM pilot project

Condition: Résultats:
Diabète •↑ dans le % d’atteinte de l’objectif
de HbA1c de 22% à 39% en 12mois
• Economies de 147000-537000$

Asthme •↓ nombre de visites à l’hôpital et

aux urgences de 30-75%
• impact économique de 150-400
millions $

Insuffisance • Obtention de TDR élevé ( 71-85%)

cardiaque • Economie de 214 millions $
 Conclusion

✓ Le pharmacien, par le biais de la Pharmacie Clinique, apporte

une vision complémentaire aux autres soignants sur la
thérapeutique des patients.

✓ Cette démarche permet d’éviter plusieurs effets indésirables ce

qui nous conforte à dire que cette discipline doit se généraliser,
aussi bien en ville qu’en milieu hospitalier, car elle représente
un outil formidable pour mieux préparer l’avenir des soins
pharmaceutiques.

✓ La pharmacie clinique et les soins pharmaceutiques

constituent des opportunités de valorisation de la profession
pharmaceutique et de sa réorientation vers une pratique plus
professionnelle que commerciale.
Conclusion