FICHE T – troubles psychiques du sujet âgé

Gérontopsychiatrie = branche psychiatrie, objectifs : dépister, traiter, évaluer, prévenir tous les types de troubles psychiatriques
du sujet âgé et conséquences (symptômes psycho comportementaux / démences ; troubles psy personne > 65 ans)
2 types troubles : ceux apparus à âge + jeune et qui évoluent ; ceux qui se déclarent à âge avancé

Psychopharmacologie et vieillissement
Vieillissement provoque ↓ physiologique des capacités fonctionnelles organes corps humain d’où prise en compte
modifications et conséquences pharmacocinétique et pharmacodynamie / bonne prescription psychotropes. Risque iatrogène
+ risque interactions médicamenteuses (/ polymédication)
Règles fondamentales : début posologie + faible / adulte (demi-dose) ; ↑ posologiques lentes (« start low and go slow ») ; 1
seul psychotrope par classe ; évaluer régulièrement efficacité par échelles validées chez sujet âgé
Anxiolytiques et hypnotiques : efficaces rapidement, bien tolérés si faible posologie, durée PM limitée (maxi 12 semaines
anxiolytiques ; 4 semaines, hypnotiques). BZD : non recommandés dans troubles anxieux chroniques et attention aux effets
de sédation, altérations cognitives, risque chute et dépendance. Anxiolytique non BZD peu utilisés (Atarax / effets
anticholinergiques)
Antidépresseurs : ISRS : idem adulte ; IRSNA, Mirtazapine et Miansérine bien tolérés. ATD tricycliques déconseillés /
cardiotoxiques (↑ QT) et anticholinergiques
Thymorégulateurs : mêmes règles que / adulte mais risque effets secondaires ↑. Traitement référence : lithium mais
attention élimination rénale (si clairance créatinine ↓) et interactions avec nombreux médicaments (diurétiques, IEC, AINS…).
Alternatives : anticonvulsivants mais attention effets secondaires
Antipsychotiques : risque effets indésirables +++ / extra-pyramidaux, cardiovasculaires, effets anticholinergiques. Dans
maladie Alzheimer, antipsychotiques 2ème génération (Risperdal : 1ère intention) associée à surmortalité (AVC), utilisation
limitée aux idées délirantes et/ou hallu, troubles comportements sévères

Principaux troubles du sujet âgé

1. Troubles de l’humeur et troubles anxieux
Epidémiologie : EDC fréquent 1 à 4% des + 65 ans ; facteurs de risque : patho non psy, perte autonomie, événements vie
stressants (décès, changement lieu vie…) ; troubles anxieux + 10% ; troubles bipolaires 1%
Sémiologie EDC : critères idem adulte. Spécificités : motif de CS (autre), symptômes psychotiques pouvant être présents
(idées délirantes préjudice, persécution, jalousie, culpabilité, hypocondriaque, syndrome de Cotard) ; risque suicidaire +++ ;
association patho non psy surtout patho neuro-dégénérative et cardiovasculaire (bidirectionnelle) ; si 1er EDC > 65 ans, ↑
risque altérations cognitives, maladie Alzheimer ou apparenté
Signes d’appel : plaintes médicales d’allure non psy (douleurs gastro-intestinales, articulaires…), plaintes anxieuses, plainte
mnésique, difficultés de C°, insomnie, perte d’appétit, amaigrissement, asthénie, désintérêt / activités habituelles, irritabilité,
changement comportement
A faire : interroger sur tristesse humeur, idées dévalorisation / mort, idées suicidaires, pertes récentes intérêt, plaisir
Sémiologie troubles anxieux : peu de spécificité
Sémiologie troubles bipolaires et dépressifs récurrents : EDC peut s’inscrire dans ceux-ci. Peu de spécificité
Diagnostic positif : critères classifications. Comorbidités non psy et psy à rechercher. Contexte de vie à évaluer
Diagnostic différentiel : patho médicales non psy (troubles ioniques, métaboliques, neuro, cardiovasculaires) à évaluer avec
examen clinique complet pour orienter bilan paraclinique (NFS, iono, calcémie, albuminémie, TSH, vitamines B9-B12, ECG,
IRM…) ; troubles psy (troubles délirants, troubles à symptomatologie somatique, troubles de l’adaptation) ; maladie
d’Alzheimer et apparentés (altérations cognitives + manifestations psycho comportementales)
Prise en charge : traitement fonction sévérité symptômes, à privilégier : la tolérance. Dans EDC et troubles anxieux : 1ère
intention antidépresseurs ISRS. Dans trouble bipolaire : thymorégulateur, lithium
Suivi, réévaluation régulière. Soutien psychologique, psychothérapie, adaptation contexte vie pour limiter stress et favoriser
facteurs protecteurs.
Attention : nombreux médicaments (psychotropes, anticancéreux, antihormonaux) favorisent survenue symptômes
dépressifs, adaptation peuvent limiter risque iatrogène / syndrome dépressif induit
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2. Troubles psychotiques vieillis et tardifs
Epidémiologie : SCZ 0,6% (liée à surmortalité)
Sémiologie des troubles psychotiques vieillis et tardifs :
- SCZ vieillissante : similaire SCZ
- SCZ tardive (après 40 ans) et très tardive (après 60 ans) : prédominance féminine, davantage hallu (visuelles,
cénesthésiques, olfactives) et idées délirantes persécution, moins de symptômes de désorganisation et symptômes
négatifs
- Troubles délirants : fréquents, présence isolée d’idées délirantes sans symptôme de désorganisation ou symptômes
négatifs
Diagnostic positif : mêmes critères que / adulte
Diagnostics différentiels :
- Troubles de l’humeur avec caractéristiques psychotiques
- Symptômes psycho comportementaux de la démence : symptômes psychotiques fréquents. Idées délirantes de
persécution et/ou perturbations de l’identification (/ altérations cognitives). Maladie d’Alzheimer : 1ère cause de
symptômes psychotiques. Hallucinations visuelles : manifestations précoces démence à corps de Lezy (PM
antipsychotiques déconseillée / symptômes extrapyramidaux)
- Symptômes psychotiques d’origine non psy ou induits par substance psychoactive : confusion syndrome fréquent
avec +/- symptômes psychotiques dont hallu visuelles. Autres causes : patho neuro, métaboliques et endocriniennes.
Substances (morphiniques, psychotropes) ou sevrage alcool, BZD peuvent induire symptômes psychotiques
Prise en charge : 1ère intention : antipsychotique de 2ème génération, à initier à faible dose, ↑ progressive, posologie minimum
efficace. Surveillance facteurs risque médicaux non psy (vasculaires), limiter les conséquences fonctionnelles et cognitives

3. Symptômes psychiatriques des pathologies neurodégénératives et cérébrovasculaires

Définition et épidémiologie : symptômes psychologiques et comportementaux des démences (SPCD) partie intégrante du
tableau clinique des démences ; de survenue précoce. SPCD : retrait, apathie, symptômes dépressifs (50%), symptômes
psychotiques (idées délirantes, hallu ; fréquents, apparition + tardive), agitation ou agressivité, anxiété, euphorie,
désinhibition, comportements moteurs aberrants, troubles du sommeil, troubles de l’appétit
Sémiologie : idées délirantes dans maladie d’Alzheimer sont persécution et perturbations identification (interprétation
erronée en lien avec altérations mnésiques et sensorielles), hallu visuelles + fréquentes (favorisées par déficits visuel, auditif
→ à corriger). Symptômes dépressifs : tristesse, culpabilité, pessimisme, idées de mort. Apathie : ↓ initiative, activités
dirigées vers un but / état antérieur (comportements, cognitions, émotions, interactions sociales). Symptômes anxieux (AP,
ruminations, cris, questionnements répétitifs ; agitation, agressivité, irritabilité : accès de colère avec violence et opposition).
Euphorie, désinhibition (→ souvent syndrome frontal)
Diagnostic positif : évaluation systématique des SPCD par identification, caractérisation sémiologique, évaluation contexte
(cognitif, médical non psy, environnement), appréciation d° urgence, dangerosité, risque fonctionnel, retentissement sur
proches. SPCD : origine multifactorielle → enquête étiologique, causes médicales non psy en 1er (douleur, fécalome, globe
vésical…)
Diagnostics différentiels : syndrome confusionnel (où apparition brutale, symptômes fluctuent dans journée, altération
vigilance et désorientation temporo-spatiale marquées) ; troubles psychiatriques (humeur, anxieux, psychotiques)
Prise en charge : globale (patient, environnement, proches), traitement / cause SPCD prioritaire ; approches non
médicamenteuses à privilégier ; éducation des proches aux techniques de soins.
Hospitalisation : si risque vital, risque de maltraitance, mise en danger patient ou proches, si modifications thérapeutiques
avec surveillance médicale rapprochée
PM psychotropes : SPCD avec retentissement sévère pour symptômes psychotiques (hallu, idées délirantes) et/ou troubles
comportement (agitation, agressivité), échec mesures non pharmaco
Si urgence : traitement sédatif courte durée type antipsychotique 2 ème génération (Risperidone 0,25 à 1mg / jour) ou ISRS

4. Troubles liés à l’usage d’alcool et de médicaments

Epidémiologie : trouble lié à l’usage d’alcool = 3ème trouble psy le + fréquent chez personne âgée
Diagnostic positif : / alcool, vigilance sur retentissement fonctionnel, négligence corporelle, perturbations / sommeil,
symptômes anxieux, dépressifs, déficit cognitif, syndrome confusionnel, signes physiques de sevrage (anxiété, sueurs,
tremblement extrémités) ; / médicaments, risque iatrogénie +++