02/06/2023 18:53 Bon usage des antidépresseurs chez le sujet âgé | ameli.

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ASSURÉ

Prise en charge de l’épisode dépressif caractérisé (EDC)

chez le sujet âgé de 65 à 75 ans

17 novembre 2022


Diagnostiquer l’épisode dépressif caractérisé (EDC) chez le sujet âgé, proposer une thérapeutique
adaptée, suivre le patient tout au long et après le traitement : retrouvez les informations clés pour une prise
en charge optimale.

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EDC : spécifités chez le sujet âgé de 65 et 75 ans

Comprendre :
prendre en compte le contexte de vie du patient et ses antécédents ;
caractériser l’épisode dépressif.
Prescrire :
Maintenir la durée du traitement 12 mois au moins après rémission.
Optimiser
proposer systématiquement une psychothérapie en complément.
Accompagner :
établir une alliance thérapeutique avec le patient ;
favoriser la prise en charge effective / persistance du traitement.

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UNE PRÉVALENCE EN AUGMENTATION RÉGULIÈRE DEPUIS 2010

La qualité de la prise en charge de la dépression et de ses complications est déterminante et s’inscrit dans la prévention
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globale du risque suicidaire. communication, ainsi que de vous proposer des vidéos.
La prévalence de l’épisode dépressif caractérisé (EDC) était de 5,5 % en 2017 en augmentation depuis 2010. Pourtant, l’EDC
Tout accepter
est aujourd’hui insuffisamment diagnostiqué : 40 % des Tout
cas derefuser Personnaliser
dépression ne seraient pas détectés en médecine de
premier recours (1).
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DIAGNOSTIQUER L’ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ (EDC)

Le médecin généraliste joue un rôle central dans la prise en charge de l’EDC, qui peut apparaître comme révélateur ou
secondaire à une maladie neurodégénérative. L’EDC peut être difficile à diagnostiquer chez le sujet âgé (plaintes somatiques
ou troubles cognitifs au premier plan, changement de comportement, etc.). Il se définit par le cumul de symptômes précis, tous
les jours, depuis au moins 2 semaines, suivant une certaine intensité.

Dans tous les cas, cette caractérisation doit être précédée d’un questionnement du patient sur son contexte de vie et ses
antécédents (décès d’un proche, entrée récente en Ehpad, comorbidités, douleurs persistantes, etc.).

Symptômes d’un épisode dépressif caractérisé

Au moins 2 symptômes principaux : auxquels s'ajoutent au moins

2 autres symptômes :

concentration et attention réduite ;

humeur dépressive ; diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi ;
perte d’intérêt, abattement ; sentiment de culpabilité et d’inutilité ;
perte d’énergie, augmentation de la fatigabilité. perspectives négatives et pessimistes pour le futur ;
idées et comportements suicidaires ;
troubles du sommeil ;
perte d’appétit.

EDC d’intensité légère : 2 symptômes principaux + 2 autres symptômes

Traitement :

psychothérapie ;
pas d’antidépresseur.

EDC d’intensité modérée : 2 symptômes principaux + 3 à 4 autres symptômes

Traitement :

psychothérapie ;
antidépresseur si décision médicale partagée.

EDC d’intensité sévère : 3 symptômes principaux + au moins 4 autres symptômes

Traitement :

psychothérapie ;
antidépresseur.

Le critère d’intensité de l’EDC

Il se caractérise en fonction du nombre de symptômes et du degré de dysfonctionnement du patient dans les activités
sociales et professionnelles.

LE CHOIX DE L’ANTIDÉPRESSEUR ADAPTÉ

Le choix de la molécule dépend de l’histoire et du terrain du patient (comorbidités), du médicament et du type de dépression, afin
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La prescription en première intention

Prescrire en première intention un ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) (2), un IRSN (inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) (3), ou un médicament de la classe des « autres antidépresseurs » (4), en
raison notamment de l’absence d’effets anticholinergiques.

Les effets indésirables et contre-indications des ISRS


effets secondaires digestifs ;
irritabilité, tremblements, agitation et insomnie ;
effets cardiovasculaires ;
risque d’hypotension orthostatique, de chute, d’hyponatrémie ;
syndrome sérotoninergique nécessitant un arrêt immédiat du traitement : rigidité musculaire, agitation, myoclonies,
hyperréfléxie, troubles du comportement, hyperthermie ;
interactions médicamenteuses dont certaines peuvent générer des hémorragies GI (surtout si prise
d’aspirine/AINS/anticoagulant).

Les effets indésirables et contre-indications des IRSN


nausées, sécheresse buccale, hypersudation, rétention urinaire ;
insomnie, sédation, céphalées, vertiges ;
risque d’augmentation tensionnelle (donc prudence chez les sujets atteints de maladies cardiovasculaires), palpitations,
tachycardie, hyponatrémie, saignements ;
syndrome sérotoninergique possible ;
contre-indiqué (CI) avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).

Les effets indésirables et contre-indications des « autres antidépresseurs »


Mirtazipine (Norset et génériques) : somnolence, sédation, céphalées, sécheresse de la bouche, prise de poids, risque
d’agranulocytose ; CI avec les IMAO ;
Miansérine (génériques) : somnolence, particulièrement en début de traitement hypotension, rarement
granulocytopénie ou agranulocytose, observée après 4 à 6 semaines de traitement et réversible à l’arrêt, élévation des
enzymes hépatiques, prise de poids ;
Tianeptine (Stablon) : troubles digestifs, fatigue, douleurs musculaires, gêne respiratoire ; CI avec les IMAO ; Étude
chez les personnes âgées en cours car dépendance ;
Vortioxétine (Brintellix) : nausées, vertiges, rêves anormaux, constipation, prudence chez les 65 ans et plus, avec des
posologies supérieures à 10 mg par jour ;
Agomélatine (Valdoxan et génériques) : CI en cas d’insuffisance hépatique (nécessite des dosages réguliers des
transaminases), CI après 75 ans.

La prescription en seconde intention

Les imipraminiques ou tricycliques (5) sont prescrits en seconde intention et uniquement en cas d’échec aux autres
traitements antidépresseurs, dépression résistante, mélancolique ou sévère ou traitement antérieur satisfaisant par
imipraminiques.

Les effets indésirables et contre-indications des imipraminiques



Ils ont des effets anticholinergiques (sécheresse buccale, rétention urinaire) et cardiologiques (troubles du rythme) qui
justifient la réalisation d’un électrocardiogramme avant la mise en route du traitement. Ils sont susceptibles d’aggraver les
fonctions cognitives chez le patient présentant un trouble démentiel et sont contre-indiqués en cas de :

glaucome à angle fermé ;

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infarctus du myocarde récent ;
ainsi qu’en association aux IMAO non sélectifs et sélectifs.
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La prescription spécialisée

Les IMAO en prescription spécialisée du fait de leurs effets indésirables et interactions médicamenteuses, après échec des
autres alternatives thérapeutiques (6).

Les effets indésirables et contre-indications des IMAO


Ils ont des effets atropiniques et peuvent donner un accès brutal d’hypertension si prise alimentaire de tyramine, des
céphalées sévères, de l’insomnie, des troubles neurologiques.

Vigilance sur l’association avec une benzodiazépine

La prescription de benzodiazépines peut être envisagée en option et limitée à 2 semaines maximum, en cas d’anxiété, d’agitation
ou d’insomnie invalidantes. Avec toutefois deux points de vigilance :

pas d’effets antidépresseurs propres ;

risque de dépendance et de chute.

LA PRESCRIPTION EN PRATIQUE

L’hétérogénéité physiologique du vieillissement et la réponse aux médicaments parfois imprévisible selon le profil du sujet,
impose une vigilance accrue au moment de l’instauration. Il convient donc :

d'adapter le dosage prévu en initiation selon l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) sachant que la moitié de la
posologie est souvent suffisante chez le sujet âgé ;
de cibler le moment de prise dans la journée : pour les antidépresseurs sédatifs, la prise du médicament aura lieu le soir et
pour les non sédatifs, en journée, de préférence le matin ;
d'augmenter par paliers jusqu’à la dose minimale efficace (7) et sans dépasser la dose maximale prévue par l’AMM.

Durée de traitement suivant la recommandation HAS

La prescription chez la personne âgée doit inclure le traitement de l’EDC puis sa consolidation. Cette dernière doit
être de 12 mois minimum après rémission.

L’ÉVALUATION ET L’ARRÊT

L’évaluation du traitement est particulièrement importante concernant les antidépresseurs, de même que la phase d’arrêt.

1. Accompagner étroitement le patient en début de traitement. Une consultation peut être notamment proposée au bout de
la première semaine puis de la deuxième semaine.
2. Évaluer après 4 semaines suivant l’introduction. Même en cas d’absence d’amélioration, il est recommandé de ne pas
interrompre le traitement avant 4 semaines de prise régulière à posologie efficace.
3. Prévenir le patient du délai d’action conduisant à une efficacité différée (de 2 à 6 semaines en moyenne), du délai
d’obtention d’une rémission complète (6 à 12 semaines), et de la nécessité d’un maintien prolongé de la prise.
4. Réévaluer entre 6 à 12 semaines après obtention de la dose minimale efficace. En cas d’échec, il convient d’augmenter la
posologie ou de changer d’antidépresseur.
5. Arrêter progressivement le traitement et de manière programmée en cas de rémission complète, c’est-à-dire après 12
mois au moins pour un 1er et 2e EDC, et après 24 mois au moins pour un 3e EDC.

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ÉTABLIR UNE ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE AVEC LE PATIENT

L’EDC peut être difficile à diagnostiquer chez le sujet âgé, accentué par un déni ou des plaintes somatiques et troubles cognitifs
au premier plan. Créer une relation de confiance est donc primordial et conditionne le succès de la prise en charge. Elle
participe aussi d’une meilleure vigilance pour évaluer le risque suicidaire.

Avant le traitement

Il convient :

d’impliquer le patient dans le choix de son traitement et de s’assurer de son adhésion de principe ;
de le convaincre du bénéfice du traitement qui peut sensiblement diminuer les symptômes dépressifs s’il est bien toléré ;
de l’informer des effets indésirables potentiels ;
de partager le schéma posologique en favorisant les traitements en monoprise ;
d’alerter sur l’importance du suivi tout au long du traitement, et particulièrement au démarrage par la possible absence
d’effet ressenti ;
d’adapter le discours aux capacités cognitives, en tenant compte de l’âge et des possibilités de compréhension.

La psychothérapie comme complément indispensable

L’accompagnement psychologique doit être systématiquement proposé au patient. Il peut même constituer l’unique traitement
en cas d’EDC léger et peut être valorisé comme tel en cas de résistance (mésestime de soi, connotation négative, déni…).
L’orientation s’effectuera ensuite selon l’intensité des troubles : psychologue pour un EDC léger à modéré ou psychiatre en
cas d’EDC sévère.

Pour les troubles psychiques d’intensité légère à modérée, le dispositif de prise en charge des séances chez le
psychologue permet la prise en charge par l’Assurance Maladie, de séances d’accompagnement psychologique réalisées
par un psychologue conventionné, dans le cadre d’un parcours de soins sur adressage d’un médecin. L’implication du
médecin à l’entrée du dispositif permet l‘orientation vers la prise en charge la plus adaptée à la situation du patient, et de
vérifier notamment l’absence de signes d’alerte ou de risque suicidaire.

En pratique, le parcours est composé des étapes suivantes.

Étape 1. Le médecin reçoit et évalue l’état de santé du patient. Si le patient présente des troubles psychiques d’intensité
légère à modérée, le médecin propose un accompagnement par un psychologue conventionné.

Étape 2. Le médecin oriente le patient vers le dispositif de prise en charge des séances chez le psychologue. Il remet au
patient :

un courrier d’adressage nécessaire au remboursement ;

un courrier d’accompagnement avec les éléments cliniques.

Étape 3. L’accompagnement psychologique avec le psychologue partenaire comprend :

une première séance qui est un entretien d’évaluation ;

entre 1 à 7 séances (nombre adapté aux besoins des patients) de suivi psychologique.

Étape 4. Échanges avec le psychologue. À la fin de l’accompagnement, le psychologue adresse au médecin un compte-
rendu de fin de prise en charge.

En cas de non amélioration des symptômes, une concertation avec le psychologue et un psychiatre est nécessaire pour
prévoir la suite de la prise en charge.

En savoir plus sur le dispositif de prise en charge des séances chez le psychologue.

Pendant le traitement

La non ou sous-observance du traitement médicamenteux, assez fréquente en psychiatrie, peut être prévenue par les points
d’appui suivants :
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rassurer le patient sur l’adaptabilité du traitement et la possibilité toujours offerte de modifier la posologie voire de changer
de substance active ;
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impliquer l’entourage, les soignants ou la famille dans le plan de traitement : définition conjointe d’objectifs concrets et
réalistes, réévaluation clinique régulière, adaptation du traitement, actions complémentaires liées au risque suicidaire ;
réévaluer régulièrement l’adhésion du patient.

Quels sont les principaux freins à l’observance chez le patient âgé ?

Les principaux freins à l’observance chez le sujet âgé sont :

le découragement dû au délai d’action du médicament conduisant à une efficacité différée ;

la perception de bien être incitant le patient à stopper prématurément le médicament ;
le ressenti d’une efficacité insuffisante ou d’effets secondaires désagréables.

Autres conseils au patient

D’autres conseils peuvent être prodigués pour une bonne prise en charge du patient :

respecter le rythme nycthéméral ;

s’alimenter en quantité suffisante pour limiter la fatigue ;
éviter l’alcool et autres substances toxiques ;
pratiquer une activité physique régulière adaptée selon l’âge ;
entretenir sa sociabilité par les liens amicaux, familiaux ou sociaux ;
« se faire du bien » comme poursuivre les activités intéressantes ou plaisantes.

POUR VOTRE PRATIQUE : VIDÉO D'EXPERT

Épisode dépressif caractérisé chez les plus de 65 ans : prise en charge en médecine générale (vidéo du
Pr Frappé)

Pr Paul Frappé, professeur de médecine générale et président du Collège de la médecine générale (CMG)

(1) Clément JP. La dépression à l’âge avancé. Abrégé de Psychiatrie de l’âge avancé. In : Giannakopoulos P, Gaillard M, eds. Abrégé de psychiatrie de l’âge
avancé. Genève : Médecine et Hygiène, 2012:171-183.
(2) Fluvoxamine, Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine, Citalopram, Escitalopram, Vortioxétine.
(3) Venlafaxine (Effexor et génériques), milnacipran (IXEL) commercialisation arrêtée, duloxétine (Cymbalta et génériques).
(4) Mirtazipine (Norset et génériques), Miansérine (génériques), Tianeptine (Stablon) : étude chez les personnes âgées en cours car dépendance. Vortioxétine
(Brintellix). Agomélatine (Valdoxan et génériques) : contre-indiquée après 75 ans. À l’exception de la tianeptine et de l’agomélatine.
(5) Clomipramine, Imipramine, Amitriptyline, Nortriptyline, Protriptyline, Maprotiline, Amoxapine, Doxepine, Desipramine, Trimipramine.
(6) Les antidépresseurs IMAO sont actuellement représentés par deux substances, l’iproniazide (Marsilid) et le moclobémide (Moclamide).
(7) C’est-à-dire soit l’obtention d’une réponse du patient, soit l’atteinte de la dose maximale, soit lorsqu’apparaissent des effets secondaires.

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