LES TROUBLES PSYCHOTIQUES

 Notion de délire centrale. « delirare » = sortir du sillon

 Pour diagnostiquer une psychose : symptôme +, symptôme – et désorganisation
 Perte de contact avec la réalité, partielle ou totale
 Troubles psychotiques aigus : BDA / Psychose puerpérale
 Troubles psychotiques chroniques : dissociatives (schizophrénie) ou non-dissociatives

1. Caractéristiques cliniques des syndromes délirants

 2 caractéristiques : l’idée est fausse + l’individu est convaincu que son idée est la réalité.

Les mécanismes
 Distorsions du jugement : intuition (le patient « sait » = révélation) / interprétation erronée
 Altérations de perception : perception avec objet (déformée = illusion) ou sans objet (hallucination)

Les thèmes
Persécution / Mégalomanie / Idée d’influence / Idée de référence / Jalousie / Erotomanie / Idée
délirante hypocondriaque ou somatique / Mysticisme

Le degré de systématisation
Permet de séparer les délires chroniques (structurés et organisés) de la schizophrénie ou la BDA (très
désorganisée, plusieurs thèmes)
 Délire systématisé : Un thème + un ou deux mécanismes
 Délire non systématisé : délire polymorphe (plusieurs thèmes)

Les modalités d’évaluation

 Aigu : BDA / Psychose puerpérale
 Chronique : psychose dissociative (schizophrénie) ou non dissociative (délire chronique)
 Intermittent : Plusieurs épisodes courts mais entre chaque, le patient va bien.

Les modalités d’extension

 Délire en secteur : circonscrit à un secteur (familial, couple)
 Délire en réseaux : envahit progressivement toute la vie du patient

La participation affective
 Capacité d’insight ?
 Le délire occupe t-il toute sa vie ou arrive t’il à préserver sa vie familiale, professionnelle ?

Le fond constitutionnel
 Signes annonciateurs, évènements déclenchant, antécédents… Comment était le patient avant
son délire ?

2. Les états psychotiques aigus

2.1. La bouffée délirante aiguë

2.1.1. Description clinique

La forme la plus classique est la forme paranoïde et polymorphe, caractérisée par :
- Une apparition brutale et une brièveté de l’épisode
- Un délire polymorphe : tous les mécanismes et tous les thèmes peuvent apparaître
- Un trouble de l’humeur souvent associé
- Une absence totale d’organisation
- Un automatisme mental
 2.1.2. Evolution
A court terme, la guérison / A long terme : Nouvelles BDA / Trouble bipolaire / Schizophrénie

2.1.3. Hypothèses explicatives

- Terrain prédisposant : personnes immatures, traits de pers « hystériques » et « antisocial »
- Facteur déclenchants : Traumatisme suite à survenue d’une maladie chronique /
Consommation de toxiques / Stress ou choc affectif

2.1.4. Modalités d’intervention

- Hospitalisation en urgence
- Traitement neuloeptique
- Psychothérapie (pour comprendre le vécu et prévenir de nouveaux épisodes)

3. Les états psychotiques chroniques

3.1 Les schizophrénies

3.1.1 Description clinique

3 grands groupes de symptômes :
- Symptômes positifs : délires, hallucinations
- Syndrome de désorganisation : touche discours (hermétisme, diffluent, barrage…) , les
affects (discordance idéo-affective, froideur, retrait…), les comportements (stéréotypie,
catatonie, agitation…)
- Symptômes négatifs : aboulie, alogie, anhédonie, émoussement affectif.

Modèle en 5 dimensions (Van der Gaag et al., 2006) : rajout de l’excitation/hostilité et de la

dépression/anxiété

Insight clinique : conscience du trouble à prendre en compte selon les auteurs

Insight neurocognitif : difficultés sur le plan neurocognitif
=> Les deux insights ne sont pas toujours corrélés entre eux…

Troubles neurocognitifs : attention, mémoire, planification d’actions, théorie de l’esprit…

3.1.2 Evolutions
L’évolution varie selon le moment où a été posé le diagnostic, selon le type de traitement et
l’environnement du patient
85% de rechutes après 1er épisode

3.1.3 Hypothèses explicatives

- Vulnérabilité génétique (10 fois plus de risques si ascendant schizophrène)
- Anomalies neurobiologiques, traumatismes crâniens, fonctionnements familiaux,
facteurs psycho-sociaux, facteurs développementaux, consommation de toxiques…

3.1.4 Modalités d’intervention

- Neuroleptiques
- Psychothérapie : psycho-éducation , remédiation cognitive, thérapies analytiques ,
thérapies individuelles ou groupales
- Electrochocs
Objectifs : diminuer les symptômes, mieux comprendre la maladie, améliorer l’insight,
favoriser la réinsertion sociale, améliorer la qualité de vie des patients…

3.2 Les psychoses non dissociatives ou délires chroniques

Il s’agit de délires sans dissociation ou désorganisation. L’âge d’apparition est plus élevé : 40 ans. Les délires
sont systématisés
La psychiatrie française classe à part ces délires chroniques pour 3 raisons : La systématisation, l’absence de
signes déficitaires, l’absence désorganisation/dissociation
La pensée reste donc structurée et organisée, il n’y a pas de rupture totale avec l’environnement.
En fonction du mécanisme du délire, on classe les délires chroniques en 3 grandes catégories :
● Délires paranoïaques, où le mécanisme prépondérant est l’interprétation

● Psychoses Hallucinatoires Chroniques (PHC), où le mécanisme prépondérant est l’hallucination

● Délires paraphréniques, où le mécanisme prépondérant est l’imagination

3.2.1. Les délires paranoïaques

Délire très systématisé, sans hallucination. Le patient investit toute son énergie et toute sa charge affective
dans ce délire. En dehors de ce secteur délirant, le patient est relativement adapté. L’interprétation est le
mécanisme préférentiel.

3.2.1.1. Les délires passionnels

Il y a une émotion à la base du délire. Intuition au départ devenant une conviction totale. Le délire est alors
impossible à critiquer et insensible aux démonstrations logiques

a) Le délire érotomaniaque
Il s'agit de « l'illusion délirante d'être aimé ». Il évolue en 3 phases : une phase d’espoir (il écrit, envoie
des cadeaux), une phase de dépit (le patient est déçu, évolution possible vers mode dépressif) et une
phase de rancune/frustration (sentiment d’humiliation cédant place aux injures et éventuellement
passage à l’acte hétéo-agressif)

b) Le délire de jalousie
Le patient est convaincu de l'infidélité de son conjoint. La jalousie est une émotion normale mais elle
devient pathologique quand elle n'est plus contrôlée et qu'elle mène à des conflits, des suspicions, des
difficultés au sein d'un couple. On est dans le mécanisme interprétatif, toute l'énergie est mise dans
la recherche de preuve.

c) Le délire de revendication
Les patients ont le sentiment d'avoir été lésés, trompés dans une situation et demandent réparation.
On retrouve les mécanismes d’intuition puis d’interprétation. On parle d’attitude quérulente. On
distingue les quérulents processifs, les inventeurs méconnus, les délirants hypocondriaques, les
idéalistes passionnés (cause politique/religieuse)

3.2.1.2. Le délire de relation des sensitifs

Définit par Kretschmer. Hypersensibilité du sujet et vécu d’hostilité, de mépris par l’entourage général,
sans persécuteur désigné. La sensitivité décrit une méfiance accrue, une hyperémotivité, une
susceptibilité marquée ainsi que des traits de personnalités tels que la timidité, la tendance à la
dépression. Tous ces traits caractérisent la personnalité sur laquelle le délire de persécution peut
apparaître (à l’occasion d’événements vécus comme des humiliations, échecs, etc.). On note une
fragilité du moi.

3.2.1.3. Le délire d’interprétation

Prototype du délire paranoïaque, on parle de « folie résonnante ». Il s’agit d’un délire interprétatif,
logique et systématisé
La réalité est perçue de manière adéquate mais elle est interprétée à travers un prisme d'idées
délirantes. La persécution domine le tableau clinique la plupart du temps. Parfois il peut y avoir des
idées mégalomaniaques ou des idées de référence.

3.2.1.4. Hypothèses explicatives

Continuité (personnalité tendance « paranoïaque ») ou rupture ? => un peu des deux
 Gradation du délire : de l’absence totale de vigilance au vrai délire paranoïaque
Le délire paranoïaque peut être réactionnel (changement brutal)

Défense contre les désirs inconscients homosexuels.

Distinction entre Moi et non-Moi pas totalement achevée. Le Moi reste très dépendant de l’objet
extérieur sur un mode agressif. L’idéal du moi est relativement inadapté et le surmoi ne joue pas son
rôle.
Hypothèse développementale : carrence affective, mauvais traitement, privation de l’amour de la
mère ou à l’inverse, milieux où les enfants sont hyper-protégés, l’environnement extérieur est perçu
comme source de danger.
Hypothèse cognitive : interprétations erronées, erreurs d’attribution, locus de contrôle externe si
événement négatif, défaut de théorie de l’esprit, défaut de ressenti des perceptions.

3.2.2. Les psychoses hallucinatoires chroniques

Psychose non-dissociative, plutôt systématisée, hallucinations ++, automatisme mental possible, pas
de désorganisation de la pensée

3.2.2.1. Hypothèses explicatives

3.2.3. Les paraphrénies

Délire non systématisé, le mécanisme prépondérant est l’imagination.
Cohabitation entre fonctionnement normal (quand il y a du monde) et délirant (lorsqu’il est seul).
On distingue la forme imaginative et la forme fantastique (hallucinations++ et automatisme mental)

3.2.3.1. Hypothèses explicatives

Modalités d’intervention
Traitement médicamenteux (neuroleptiques) + psychothérapie (soutient, contenance, protectrice)

3.3 Les délires chroniques chez la personne âgée

  Ils peuvent renvoyer à un trouble de l’humeur, à des états confusionnels, à des déficits
neurosensoriels ou neurologiques (qui peuvent amener à des rationnalisations sur un mode +
ou - délirant). Sur ce dernier volet, on a par exemple le syndrome de Charles Bonnet
(hallucinations visuelles que développent les personnes en fin de journée, souvent quand la
lumière décroit), les délires dermatozoïques (sensation de petites bêtes), la surdité
(hallucinations musicales), certaines atteintes neurologiques (Parkinson, Alzheimer, AVC,
sclérose en plaque, etc.) qui peuvent engendrer des hallucinations selon la nature des zones
cérébrales lésées.

● Vérifier si antécédents, car les hallucinations peuvent être en lien avec un précédent épisode
psychotique
● Possibilité délire tardif favorisé par l’isolement, l’ennui, le changement de lieu de vie,
l’entourage peu présent, un bas niveau S-E, le genre (femmes plus touchées)
● Délires sur un mode persécutoire (la personne âgée se plaint qu'on vient la déranger chez elle,
qu'on dérange ou salit ses affaires, que les voisins lui en veulent, etc) sans persécuteur désigné
et non structuré. Thème hypocondriaque en lien ou pas avec un vrai trouble organique. Thème
de jalousie.

 Les hallucinations peuvent être sous-estimées. Elles concernent les ¾ des personnes qui
développent un délire tardif et elles sont majoritairement auditives. Chez la PA, il y a aussi les
hallucinoses (= pseudo-hallucinations : le patient se rend compte qu'il voit des choses qui
n'existe pas, en lien avec des problèmes visuels ou TTT).

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