SCHIZOPHRENIE

Pr Chadya AARAB
Février 2022
 Introduction

• Schizophrénie est une psychose chronique ;

• Une maladie mentale complexe:
les pensées, les émotions, le comportement, les
relations avec autrui.
• Adulte jeune
• 1% population générale
• Bleuler en 1910, Schizo = Diviser, Phrenie=
Esprit
 Epidémiologie
• Maladie universelle
• Prévalence entre 0.5 % et 1 %
• Taux d’incidence entre 2 et 4 pour 10.000 habitants
• Sexe ratio proche de 1
• Age de début : fin de l’adolescence
→ début plus précoce possible vers 15 ans
→ Début tardif possible vers 35 ans
→ Le début en dehors de l’intervalle (15-35 ans) reste rare.
• Personnalité pathologique possible
→ Schizoïde : caractère rêveur, isolé et froid
→ Schizotypique : croyances bizarres et irrationnelles, pensée
magique.
 Clinique : phases de début
« Modes d’entrée dans la shizophrénie »
1- Formes à début aigu

– Bouffée délirante aigue ;

– Troubles thymiques aigus : état d’excitation ou

dépression atypique associant symptomatologie
thymique à des signes dissociatifs et des idées
délirantes non congruentes à l’humeur.
– Etat catatonique aigu
 Clinique : phases de début
2- formes à début progressif « Phase prodromale »

• Fléchissement de l’activité : baisse du rendement,

apragmatisme, négligence corporelle ;
• Modification de l’affectivité : froideur des affects,
ambivalence affective
• Modification des conduites : tendance à l’isolement,
agressivité, désocialisation ;
• Manifestations pseudo névrotiques :
• Obsessions étranges : non critiquées par le patient, pas de
lutte anxieuse
• Pseudophobie : dysmorphophobie : SIGNE DE MIROIR
Clinique : phases d’état
Approche syndromique
Syndrome
dissociatif

Syndrome
Syndrome hallucinatoir
délirant e

Symptômes Symptômes
cognitifs émotionnels
 Syndrome délirant
• Les idées délirantes très fréquentes (entre 48 et 70% des
sujets),
• Les thèmes délirants sont très polymorphes.
• des thèmes persécutifs, mystiques, hypochondriaques,
mégalomaniaques, d'influence, de référence.
• Des thèmes de transformation corporelle.
• Les thèmes sont vécus dans une angoisse intense, peu
accessible à la réassurance.
• Organisation du délire
• L'absence d'organisation du délire (délire non structuré
ou non systématisé) est caractéristique de la
schizophrénie.
 Syndrome hallucinatoire
• Les mécanismes hallucinatoires psycho-sensoriels sont
souvent au premier plan
 hallucinations auditives verbales surtout (74% des
sujets)
 hallucinations intra-psychiques (sensation de pensée
étrangère introduite dans l'esprit).
 hallucinations olfactives, cénesthésiques.
 les hallucinations visuelles sont plus rares.
 Le syndrome d'automatisme mental est
particulièrement fréquent.
 Syndrome hallucinatoire
• Des comportements hallucinatoires objectifs parfois
présents: attitude d’écoute, négligence de
l’environnement, expressions de peur, de surprise
voire conversation à haute voix avec des
interlocuteurs invisibles
• parfois des stratégies destinées à éviter d’entendre,
tel le réglage de la musique ou de la télévision à haut
volume.
• A noter d'autres mécanismes délirants sont souvent
présents : intuition, interprétation, imagination.
 Syndrome dissociatif
 Sphère intellectuelle
• Troubles du cours de la pensée
- Les barrages, fading mental. Signe pathognomonique
- Relâchement des associations d'idées, le discours est peu compréhensible,
• Troubles du contenu de la pensée
- Appauvrissement des idées.
- Altération du système logique, rationalisme morbide
- Altération des capacités d'abstraction.
• Troubles du langage :
- Néologismes, paralogisme
- Paragrammatisme, agrammatisme
- Verbigérations, salades de mots, persévérations, schizophasie
- Echolalie, palilalie, impulsions verbales………..
 Syndrome dissociatif
Sphère affective
• Ambivalence, réactions affectives paradoxales
et imprévisibles.
• Émoussement affectif,
• Perte de l'élan vital : désintérêt, inertie, perte
de la motivation,
• Rires immotivés
 Syndrome dissociatif
Sphère motrice
• - Le comportement apparaît étrange, bizarre avec
parfois des actes dangereux hétéro ou auto-
agressifs.
• -Apragmatisme
• - Comportement discordant.
• - maniérisme gestuel
• - négativisme ou comportement d'opposition.
• - stéréotypies motrices ou gestuelles
 Symptômes cognitifs
• Troubles de l’attention et de la concentration
• Troubles de la mémoire
• Altération de traitement de l’information
• Altération des fonctions éxécutives
• Retentissement manifeste sur l’apprentissage
et la vie quotidienne
 Symptômes émotionnels
• Les symptômes dépressifs font souvent partie de
manifestations insidieuses qui précédent la révélation de
la maladie.
• Les prodromes les plus fréquents des rechutes aigues.
• La dépression post critique toucherait 25% des sujets.
• Le risque de suicide est plus grand chez les personnes
souffrant de schizophrénie que dans la population
générale.
• Les symptômes anxieux sont souvent présents sous forme
d’une anxiété permanente ou d’attaque de panique.
• Les symptômes négatifs correspondent à une
perte ou à une diminution de fonction:
l'émoussement affectif, du retrait social et de la
perte de l'élan vital,
• Les symptômes positifs correspondent à un
gain de fonction par rapport au fonctionnement
cérébral habituel. Ils comprennent le délire, les
hallucinations et la désorganisation de la
pensée, du discours et du comportement
 Diagnostic positif
• Critères diagnostiques DSM IV
• Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou plus
des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois :
• idées délirantes
• hallucinations
• discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)
• comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
• symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie)
• Critère B. Dysfonctionnement social.
• Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1
mois)
• Critère D. Pas de trouble de l’humeur, ni trouble
schizo-affectif.
• Critère E. Pas d’affection médicale générale ni
effet iatrogène
• Critère F. Pas de trouble envahissant du
développement
Un bilan psychométrique
• Tests d’efficience intellectuelle (mesure du QI) :
leur intérêts est réduit, les scores sont souvent
satisfaisants an début de la maladie.
• Des tests de personnalité : ils présentent un
grand intérêt pratique en raison des signes très
spécifiques qu’ils peuvent monter et peuvent
avoir une valeur d'orientation.
• Les outils d’évaluation clinique standardisés.
• Formes cliniques symptomatiques
 Formes cliniques DSM IV
1- SCZ type paranoïde :
• forme « productive » délirante et richement
hallucinatoire, associée à un syndrome dissociatif ;
• succède à un ou plusieurs accès psychotiques aigus ;
• évolution par poussées délirantes entrecoupées de
périodes de remissions partielles permettant au
malade un certain niveau d’adaptation professionnelle
et/ou sociale.
• meilleur pronostic, plus sensible au traitement
neuroleptique.
 Formes cliniques
2- SCZ type désorganisé :

• Prédominance de la dissociation dans les

différents secteurs ;
• délire pauvre ou absent ;
• début précoce, souvent progressif insidieux,
• évolution vers déficit global, repli handicapant sur
le plan social.
• mauvais pronostic, plus résistante au traitement
 Formes cliniques
• 3– SCZ type catatonique :
• troubles psychomoteurs au premier plan ;
• négativisme, impulsivité
• attitude cataleptique majeure : conservation
des attitudes, flexibilité cireuse
• tableaux hébéphréno-catatoniques.
 Formes cliniques
• 4- SCZ type indifférencié
• Répond aux critères A
• Ne réponds pas aux autres critères des autres
formes cliniques
 Formes cliniques
• 5 - SCZ type résiduel
• personnalité schizoïde prémorbide fréquente ;
• évolution lentement progressive ;
• signes dissociatifs mineurs : restrictions des intérêts et
des relations, indifférence affective, apragmatisme,
clinophilie, tendance à l’isolement……
• pas de délire.
• modalité évolutive de formes initialement productive
 Autres formes
• La schizophrénie juvénile
• L’apparition de la maladie avant l’adolescence
• Touche un enfant sur 40 000
• La schizophrénie à début tardif
• La schizophrénie peut aussi débuter plus
tardivement, par exemple après 45 ans
 Diagnostic différentiel
• 1. Devant un état délirant aigu
• Bouffée délirante aigue
• Trouble de l'humeur délirant ( manie ou
dépression)
• Pathologie organique: Confusion mentale;
Epilepsie , bilan organique; recherche de
toxiques
• 2. Devant un état délirant chronique
• Un trouble délirant
• Un trouble bipolaire
• Un trouble schizoaffectif
• Démence
 Evolution et pronostic
• Risque suicidaire
• Addictions
• Désocialisation- marginalisation
• Pathologies somatiques; surmortalité
• Sous traitement:
25 % d’évolution très favorable
50 % d’évolution globalement favorable avec
des récurrences
25 % de formes graves
 Etiopathogénie

• Plusieurs hypothèses
• Multifactorielle
• Hypothèse neurobiologique
• Hypothèse psychosociale
• Etiopathogénie intégrative :
Modèle vulnérabilité -stress
• Théories neurobiologiques
 Hypothèse génétique

Le risque de développer la schizophrénie:

• Dans la population générale : 1%
• Si un parent du deuxième degré est atteint (oncle,
tante, cousin, cousine) : 5 %
• Si un parent du premier degré est atteint (père,
mère, frère, sœur) : 10%
• Dans les cas de jumeaux dizygotes: 12%
• Si les deux parents souffrent de schizophrénie : 40 %
• Dans les cas de jumeaux monozygotes : 50%.
 Hypothèse biochimique
• Théorie dopaminergique +++
• Autres neurotransmetteurs impliqués:
glutamatergique , serotoninergique,
gabaergique
 Théorie dopaminergique +++

• La voie mésolimbique (b): hyperactivité spécifique de

cette voie:
symptômes positifs de la schizophrénie.
• La voie mésocorticale (c) : hypoactivité dopaminergique :
symptômes négatifs et cognitifs
• La voie nigrostriée (a)Un déficit dopaminergique :
des troubles moteurs parkinsoniens
• La voie tubéro infandibulaire (d) intéresse le contrôle de
la sécrétion de prolactine. :
effets secondaires endocriniens
quatre voies dopaminergiques
majeures

(a) la voie nigrostriée,

(b) la voie mésolimbique,
(c) la voie mésocorticale,
(d) la voie tubéro-
infandibulaire
 Hypothèse neuro développementale

• Agression précoce in utero ou durant la

période périnatale : responsable perturbation
de maturation du SNC
• Infection durant la grossesse
• Carences alimentaires durant la grossesse
• Complications obstétricales
• …….
 Les théories psychosociales

• Les évènements stressants de la vie

• Traumatisme, en particulier durant
l’enfance (p. ex., sévices sexuels ou
séparation prolongée d’avec leurs
parents),
• La consommation de cannabis si terrain
vulnérable
 Prise en charge
Hospitalisation
Traitement
pharmacologique
Approche
psychothérapique

Approche sociale

Autres: ECT, TMS

 Hospitalisation: si

• Rechute de la pathologie
• Agitation, troubles graves de comportement
• Risque suicidaire, conduites suicidaires
• Evaluation et diagnostic du trouble
 Traitement pharmacologique
Les antipsychotiques

• centre de la PEC, efficace sur la majorité des symptômes

• Agissent en phase aigue et pour prévenir les rechutes
• doivent donc être poursuivis à long terme
• Antipsychotiques classiques ou conventionels et antipsychotiques de 2ème
génération ou atypiques.
• Antipsychotiques par voie orale ou injectable en phase aigue
Exp : Haloperidol injectable, Chlorpromazine ou Levomopromazine
• ou à action prolongée pour améliorer l’observance
• Instauré à doses progressives per os ou IM (en fonction de la coopération
du sujet).
 Traitement pharmacologique
• Le choix entre un antipsychotique classique ou un
antipsychotique atypique dépendra:
• du prescripteur et surtout du patient (efficacité,
tolérance, âge, forme clinique, traitement d'attaque ou
d'entretien, notion de réponse antérieure).
• La tolérance des antipsychotiques de seconde génération
est bien meilleure
• Recommandés en première intention dans le traitement
des premiers épisodes schizophréniques.
 Traitement pharmacologique
• Halopéridol ( haldol): 6- 12 mg/j
• Risperidone (risperdal): 4- 8mg/j
• Olanzapine (zeprexa): 10-20mg/j
• Amisulpride (solian): 400- 800 mg/j
• Quetiapine (seroquel): 400- 800mg/j
• Aripiprazole (abilify): 15- 30mg/j
 Effets secondaires
• Effets indésirables neurologiques:
dyskinesie aigue, syndrome parkinsonien , akathisie
• Effets indésirables métaboliques et endocriniens
 Prise de poids
 Diabète
Dyslipidémie
Hyperprolactinémie
• Les effets indésirables neurovégétatifs
 Effets anticholinergiques
Effets alpha adrénolytique
 Effets secondaires
• Effets indésirables cardiaques
allongement de l’intervalle QT: risque de
torsade de pointe (Mort subite); ECG++
• Syndrome malin des NL
Rigidité musculaire (avec élévation des CPK) et
hyperthermie, troubles neurovégétatifs (Transfert au
service de réanimation). 20% de mortalité.
 Traitement pharmacologique
• Autres psychotropes:
• Anxiolytiques
• Anti cholinergiques
• Antidépresseurs
 Instauration du traitement neuroleptique

• Examen clinique préalable : examen neurologique (signes

neurologiques mineurs)
• Biologie préalable: NFS, créatinine, bilan hépatique, glycémie,
ionogramme sanguin, triglycérides et cholestérol
• ECG, EEG (en cas d’ATCD de comitialité) avant le traitement et ECG
sous traitement
• Surveillance clinique : température, tension artérielle, transit
intestinal, mouvements anormaux, poids et BMI
• Surveillance biologique
 Approche psychothérapique et sociale
 Psychothérapie individuelle :
• De soutien, thérapie cognitivo -
comportementale
• Psychoéducation
• Remédiation cognitive
 Implication de la famille dans la prise en
charge
 Centres de réhabilitation sociale
 Autres traitements
• Electroconvulsivothérapie (ECT)
• Indication : schizophrénie résistante

• Stimulation magnétique transcranienne: indication

si hallucinations résistantes
 Conclusion
• Pathologie chronique
• Diversité des symptômes cliniques
• Approche biopsychosociale