Article à jour au 01/07/2019

 37-820-A-45

Techniques de thérapies
comportementales
C. Mirabel-Sarron, L. Vera

D’un point de vue historique, les comportementalistes se sont tout d’abord centrés sur le traitement de
l’anxiété. Ce sont surtout les troubles phobiques qui ont été l’objet des interventions thérapeutiques et
des formulations théoriques : phobie simple, phobie sociale, agoraphobie et anxiété généralisée. Ainsi, il
y a une quarantaine d’années, les publications scientifiques sur les thérapies comportementales étaient
consacrées essentiellement à la désensibilisation systématique et aux techniques opérantes. Depuis, on
assiste au développement de nouvelles techniques adaptées soit à des populations cliniques spécifiques
telles que l’état de stress post-traumatique ou les dépressions uni- ou bipolaires, soit au développement de
stratégies qui ne visent plus à la modification des comportements, ni des émotions, mais qui se centrent
sur l’acceptation des contenus psychologiques : démarche de thérapie d’acceptation et d’engagement,
mindfulness, etc. Les équipes de recherche clinique et les thérapeutes se sont spécialisés dans le traite-
ment de souffrances psychiques précises et contribuent à la connaissance des facteurs impliqués lors d’un
traitement comportemental. Les stratégies thérapeutiques comportementales ont donc évolué grâce à
l’identification des facteurs d’efficacité. L’évolution thérapeutique permet actuellement l’abord de patho-
logies complexes telles que la schizophrénie, les troubles de la personnalité, les troubles bipolaires et les
addictions aussi bien aux substances que comportementales. On observe dans les modalités de traitement
le lien indissociable des techniques comportementales avec celui des techniques cognitives. En effet, il est
impensable de modifier un comportement sans aborder les effets cognitifs du changement. C’est le cas
des sentiments d’autoefficacité et de l’estime de soi. Pour certains troubles, l’étape comportementale sera
suivie d’une approche cognitive qui aborde spécifiquement les pensées, les représentations, les images,
afin de mettre à jour des ensembles de croyances acquises (schémas cognitifs) responsables de certaines
conduites pathologiques. Une mise à distance de ces contenus de vulnérabilité, favorisant les rechutes,
ou la chronicisation des troubles fait appel à des stratégies multiples comportementales, cognitives et
émotionnelles, dites de troisième vague. La combinaison des différentes techniques et leur association
à d’autres formes de traitements psychologiques ou médicamenteux sont l’objet des réflexions actuelles
des thérapeutes.
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Mots-clés : Thérapie comportementale ; Thérapie cognitive ; Désensibilisation systématique ; Exposition ;

Tâches assignées ; Thérapie de groupe ; Mindfulness ; Thérapie d’acceptation et d’engagement ;
Métacognition ; Phobies ; Anxiété ; Dépressions ; Addictions ; Troubles de la personnalité ; Troubles bipolaires ;
Thérapie virtuelle

Plan ■ Techniques opérantes (basées essentiellement

sur le conditionnement opérant) 6
■ Bases théoriques des thérapies comportementales 2 Renforcement 6
Conditionnement classique 2 Attribution des tâches progressives 6
Conditionnement opérant 2 Estompage et guidage 6
Apprentissage social 2 Programme d’activités 7
« Biofeedback » 7
■ Analyse fonctionnelle ou comment poser une indication Tâches assignées 7
de TCC 2
■ Techniques issues de l’apprentissage social 7
■ Techniques d’exposition 3 Techniques d’affirmation de soi 7
Désensibilisation systématique (DS) 3 Adaptation de l’affirmation de soi aux patients schizophrènes :
Exposition in vivo 4 entraînement aux habilités sociales 8
Prévention de la réponse (EPR) 5
■ Techniques de résolution des problèmes 8
Exposition « in virtuo » 5
Arrêt de la pensée 5 Principes de la résolution des problèmes 8
Immersion 5 Dans la crise suicidaire 8
Techniques aversives 6

EMC - Psychiatrie 1
Volume 11 > n◦ 4 > octobre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1072(14)65247-0

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 37-820-A-45  Techniques de thérapies comportementales
■ Nouvelles approches de la pleine conscience et d’acceptation
« Mindfulness-based cognitive therapy » (MBCT)
Thérapie cognitive dialectique (TCD) et thérapie d’acceptation
et d’engagement
■ Thérapies de groupe
Groupe destiné à des patients adultes souffrant d’hyperactivité
Groupe destiné à des patients obsessionnels compulsifs
Groupe destiné à des patients bipolaires partiellement stabilisés
■ Discussions
Comment se manifestent les résistances au changement ?
Quelle participation cognitive aux stratégies comportementales ?
Place de la motivation en TCC
■ Conclusions
 Bases théoriques des thérapies
comportementales
Elles se fondent sur trois théories du conditionnement :
le conditionnement classique, le conditionnement opérant et
l’apprentissage social. Détaillons chacun de ces mécanismes.
Conditionnement classique
Le conditionnement classique de l’anxiété postule qu’une
réponse anxieuse à un objet ou à une situation se développe secon-
dairement à l’association entre la peur et un stimulus neutre. Par
exemple, un enfant qui regarde un film dans lequel un homme
blesse une femme à la tête peut avoir peur des têtes de poupées
car elles ont été associées à la peur éprouvée lorsqu’il regardait le
film. Ainsi, la ressemblance et la contiguïté spatiale entre deux sti-
muli peuvent favoriser le développement d’un trouble phobique.
Plusieurs stratégies thérapeutiques tentent de briser le lien établi
entre l’anxiété et le stimulus phobogène. Ce sont les techniques
d’exposition : la désensibilisation systématique, l’immersion et
l’exposition graduelle. Le principe de ces techniques consiste à
exposer le patient à des stimuli faibles suscitant une peur mini-
male et à augmenter progressivement leur intensité, ou bien, dans
le cas de l’immersion, à présenter d’emblée des stimuli fortement
anxiogènes pour le patient. Sur le plan clinique, l’exposition au
stimulus anxiogène entraîne la diminution de l’anxiété [1–3] .
Mais les réactions d’anxiété sont désagréables, voire aversives,
et elles provoquent, souvent, des réponses d’évitement actives,
visant à empêcher la confrontation à la situation redoutée.
Conditionnement opérant
Le conditionnement opérant se fait par l’intermédiaire des
stimuli qui suivent une réponse donnée ou qui en sont la consé-
quence. Le comportement est modifié par ses conséquences. Ainsi,
il s’établit une relation fonctionnelle entre le comportement et le
stimulus ou les stimuli qui suivent ce comportement : ce sont les
renforcements. Le renforcement positif augmente la probabilité
d’apparition d’un comportement. Le renforcement négatif (qui
est désagréable pour le sujet) augmente également la probabilité
d’apparition d’un comportement, mais que l’on peut qualifier
d’évitement ou d’échappement. Par exemple, la prise de parole
étant source d’anxiété pour un sujet, celui-ci va chercher à ne pas
aller aux réunions, son comportement d’évitement augmentant.
L’apprentissage des comportements d’évitement se fait par condi-
tionnement opérant. Les conduites d’évitement comportemental
et cognitif sont renforcées positivement car elles sont réductrices
de l’anxiété [4] . Lorsque les réactions phobiques sont établies, elles
ont tendance, si elles ne sont pas traitées, à se maintenir. De plus,
une anxiété d’anticipation se développe habituellement. Le thé-
rapeute comportementaliste cherche à favoriser la disparition des
comportements d’évitement et à apprendre au patient à iden-
tifier la diminution progressive de son anxiété lorsqu’il n’évite
pas la confrontation aux stimuli anxiogènes. Plusieurs techniques
thérapeutiques, basées sur le principe du conditionnement opé-
rant, sont employées : le renforcement positif par présentation
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9 d’un stimulus agréable, le renforcement négatif que nous avons
9 déjà défini et le renforcement aversif qui inhibe la probabilité
d’apparition d’un comportement. L’extinction implique l’arrêt
9 de l’application d’une conséquence ayant pour effet de causer
9 la disparition de la réponse anxieuse (ne plus téléphoner toutes
9 les heures pour rassurer un enfant qui craint la disparition de
10 ses parents devrait provoquer la disparition de l’attente anxieuse,
10 toutes les heures, de l’appel téléphonique).
10
10 Apprentissage social
11
11 L’observation est l’un des mécanismes de l’apprentissage social
12 qui est à l’origine de certaines phobies, notamment sociales [5] .
Les techniques d’affirmation de soi, issues de l’apprentissage
social, sont un ensemble de procédures thérapeutiques qui visent
l’atténuation de la peur du regard critique d’autrui [6] . Ainsi, des
psychologues et des physiologistes ont consacré de nombreux tra-
vaux expérimentaux à décrire ces mécanismes d’acquisition de
comportements. Le paradigme du conditionnement est à la base
de la réflexion du thérapeute comportementaliste.
Au total, de ces descriptions empiriques sont nées des tech-
niques thérapeutiques telles que les techniques d’exposition
(qui confrontent le patient à la situation source d’une réaction
anxieuse jusqu’à ce que cette réaction invalidante disparaisse), des
techniques opérantes (qui utilisent des facteurs de renforcement
aidant le sujet au changement), des techniques d’entraînement
aux habiletés sociales ou des techniques d’affirmation de soi
(qui permettent au sujet d’acquérir une meilleure compétence
sociale) et des techniques cognitives (qui permettent de modifier
les croyances, les représentations associées à des événements).
Des techniques de pleine conscience sont intégrées dans toutes
les démarches de thérapie comportementale et cognitive (TCC)
de dernière génération telles que la thérapie dialectique de Mar-
sha Linehan, ou encore la thérapie d’acceptation et d’engagement
(ACT) [7] .
Nous décrirons, dans cet exposé, chacune de ces techniques
avec sa définition, ses modalités et parfois les difficultés liées à
son utilisation.
 Analyse fonctionnelle
ou comment poser une indication
de TCC
En pratique clinique, la difficulté du thérapeute réside dans
l’indication des techniques avant de proposer un contrat thé-
rapeutique au patient. Cette détermination se fait au décours
de l’analyse fonctionnelle. Plusieurs entretiens d’évaluation sont
nécessaires. L’analyse fonctionnelle du patient permet de connaî-
tre les comportements à problèmes de l’individu qui vient
consulter dans leur diachronie et leur synchronie. Pour ce faire, le
thérapeute comportementaliste prend soin de relever minutieu-
sement les situations redoutées par le patient pour définir le plan
thérapeutique visant à les aborder.
Il s’agit d’un entretien verbal structuré qui vise à émettre des
hypothèses quant à la constitution et au maintien des troubles,
intégrant les aspects biologiques, psychologiques et environne-
mentaux.
Par exemple, une patiente présente depuis quelques mois une
agoraphobie sévère. L’analyse fonctionnelle synchronique décrit :
• les situations déclenchant les attaques de panique ;
• toutes les situations qui impliquent une distance par rapport à
l’endroit rassurant que constitue le domicile familial.
La patiente rapporte, par ordre croissant d’angoisse, ces situa-
tions :
• se promener (avec une anxiété proportionnelle à la distance
d’avec la maison) ;
• se rendre à son travail (distant de 15 minutes à pied, environ) ;
• aller dans les magasins et les petites surfaces de son quartier ;
• se rendre chez des amis ;
• aller au restaurant déjà connu ;
• aller dans un lieu de divertissements : cinéma et théâtre.

Les émotions ressenties sont l’anxiété de type panique, la honte.
Les sensations physiques sont : oppressions thoraciques, batte-
ments cardiaques très fortement ressentis, chaleur et sueurs puis
sensation de grande faiblesse, vertiges.
Les cognitions ou pensées concomitantes à l’anxiété panique
sont les suivantes : la patiente se dit qu’elle « va manquer d’air,
que son cœur va éclater ». Quand elle sent sa tête tourner, elle
pense, alors, qu’il peut lui arriver un accident au cerveau. Elle se
dit que « c’est tellement intense qu’un jour cela pourrait arriver ».
Les comportements sont :
• l’évitement et l’échappement des situations anxiogènes ;
• le fait que la patiente rentre plus vite au domicile si elle présente
des symptômes de panique ;
• le fait qu’elle ne prend aucun transport en commun, même
accompagnée ;
• le fait qu’elle ne se promène pas seule.
Les objets contraphobiques sont :
• un sac à dos avec une petite bouteille d’eau et des ali-
ments sucrés en permanence (pour combattre une sensation
de malaise) ;
• un comprimé d’anxiolytique dans sa poche (qu’elle serre dans
sa main) au cas où surviendrait une attaque de panique ;
• un téléphone portable, quand elle sort seule sur une petite dis-
tance, pour joindre sa mère ou son père, si besoin.
La patiente demande à sa mère de l’accompagner dès qu’un
trajet est trop long ou lorsque la destination n’est pas familière.
Les conséquences sont :
• arrêt de travail : la patiente est partie de son domicile (situé non
loin de ses parents) ;
• perte de contact avec ses amis : seule une d’entre elles comprend
ses angoisses ;
• arrêt de toutes les activités plaisantes pour la patiente (bou-
tiques, cours de gymnastique, tennis, etc.) ;
• anticipations : la patiente imagine qu’elle va ressentir les symp-
tômes de panique quand elle est seule, quand elle s’éloigne du
domicile de ses parents, quand elle ressent des sensations de
tensions, de cœur qui bat plus vite. Elle est devenue hypervigi-
lante aux symptômes physiques. Tout symptôme physique est
interprété comme un début d’attaque de panique.
L’analyse fonctionnelle diachronique ou les données structu-
rales possibles décrivent ceci :
• une mère présentant un probable trouble anxieux généralisé
prenant régulièrement des anxiolytiques ;
• données personnelles : fille unique, la patiente décrit sa mère
comme hyperprotectrice ;
• facteurs déclenchant initiaux : depuis six mois, période du
début des attaques de panique, aucun facteur déclenchant n’est
retrouvé à l’entretien, ni personnel, ni affectif, ni professionnel,
ni familial, ni symbolique ;
• pas de prise d’alcool, ni de tabac, ni d’autres substances
toxiques ;
• conceptualisation de la souffrance de la patiente (ou conclu-
sion de l’analyse fonctionnelle) : nous formulons au patient des
hypothèses de compréhension du trouble au regard des lois du
conditionnement classique, opérant, social.
On suppose une anxiété sociale acquise par défaut de mode-
ling dans les premières années (famille très protectrice, peu
d’échanges et de communication intrafamiliale, peu de relations
avec l’extérieur), avec un apprentissage cognitif centré sur la
potentielle dangerosité du monde extérieur (discours de la mère
qui verbalise toutes ses inquiétudes à sa fille).
Sur ce terrain d’anxiété sociale, la première attaque de panique
(ADP) survient, en situation sociale, dans la rue, en se rendant
à son travail. Les ADP peuvent se déclencher – par conditionne-
ment intéroceptif – à partir du moindre signe physique évocateur
d’ADP comme une accélération du rythme cardiaque. Ainsi, des
situations de plus en plus nombreuses sont évitées pour ne pas
ressentir de signes physiques ou subjectifs évocateurs d’anxiété
(évitement : conditionnement opérant par renforcement positif
de l’anxiété). On est alors au stade de l’agoraphobie. L’attitude
de l’entourage est alors très protectrice et compréhensive, mère et
père l’accompagnant dans les lieux anxiogènes. Ils veulent l’aider,
bien faire pour qu’elle souffre le moins possible (ces éléments
agissent comme renforçateurs ou facteurs de maintien du trouble).
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Techniques de thérapies comportementales  37-820-A-45
À partir de ces hypothèses fonctionnelles, le thérapeute choi-
sira telle ou telle technique. Pour un même patient, il est possible
d’utiliser plusieurs techniques, soit chronologiquement, l’une
après l’autre, soit simultanément, par alternance d’une séance à
l’autre.
Les entretiens d’évaluation préliminaires constituent, par
conséquent, un des moments les plus importants permettant de
poser l’indication de thérapie comportementale ou non. Cette
évaluation de départ obéit à des règles techniques spécifiques.
Elle inclut non seulement une évaluation clinique mais aussi,
comme nous l’avons nommée, une analyse fonctionnelle et une
évaluation quantitative des troubles à l’aide de questionnaires et
d’échelles appropriées [7] .
 Techniques d’exposition
Décrivons chacune des techniques avant de présenter quelques
cas cliniques illustratifs de l’agencement des techniques thérapeu-
tiques.
Basées essentiellement sur le conditionnement classique, ces
techniques constituent la première génération d’outils thérapeu-
tiques à disposition du thérapeute.
Les techniques d’exposition sont considérées comme des
techniques de réduction des peurs et des phobies par décondi-
tionnement d’une réponse apprise. Le thérapeute apprend au sujet
une réponse inhibitrice du processus de peur. La réponse la plus
communément substituée est la réponse de relaxation qui est
antagoniste de la réponse anxieuse. Ce processus est intitulé le
principe d’inhibition réciproque par Wolpe [1] .
Décrivons les méthodes d’exposition les plus utilisées.
Désensibilisation systématique (DS)
La désensibilisation systématique proposée par Wolpe est la
technique la plus connue. Il s’agit d’une méthode d’exposition
en imagination qui comporte plusieurs étapes : un apprentissage
à une technique de relaxation, la constitution d’une hiérarchie
comprenant les différents items sources de peurs pour le sujet puis
l’étape de présentation de chacun des items en imagination.
Reprenons chacune de ces étapes :
• l’apprentissage de la relaxation utilise volontiers la méthode de
Jacobson [8] adaptée à la DS par Wolpe [6] . Six à dix séances d’une
durée de 20 minutes environ sont nécessaires. Il est conseillé au
thérapeute d’effectuer la séance en même temps que le patient
pour lui servir de modèle en cas de difficulté à comprendre
les différents mouvements. Il est cependant difficile quel-
quefois d’apprendre au sujet à se relaxer, à fermer les yeux,
à rester allongé immobile, etc., alors différentes aides tech-
niques sont proposées telles que l’utilisation d’une méthode
de relaxation hypnotique ou bien l’utilisation de techniques
ventilatoires ;
• la constitution de la hiérarchie est pratiquée au cours des
séances et précisée par le patient à son domicile. Une hiérarchie
comporte une dizaine de situations sources d’angoisse présen-
tées par intensité de stress croissant. L’intensité de l’anxiété est
évaluée de manière subjective, le sujet lui-même attribue une
note entre 0 et 100 dans une unité intitulée « unité subjective
d’inconfort ».
Exemple de hiérarchie
Un sujet masculin d’une quarantaine d’années ne peut plus
conduire sa voiture : il consulte car il doit aller chercher ses enfants
tous les 15 jours chez ses parents qui les gardent pendant son
travail, dans une localité non accessible par les transports en
commun.
La hiérarchie est la suivante :
• conduire seul sur une large avenue ;
• conduire seul sur une large avenue encombrée ;
• conduire seul sur une large avenue, alors qu’il pleut ;
• conduire seul sur une large avenue, sur 2 km, puis traverser un
pont surplombant un fleuve ;
3
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• conduire seul sur une large avenue, sur 2 km, puis traverser un
pont alors que la circulation est dense.
Le travail en imagination débute après avoir vérifié les capacités
d’imagerie mentale du patient. Si le patient n’arrive pas à imaginer
les scènes, les séances d’exposition s’effectueront dans la réalité et
l’on abandonnera la DS. Le thérapeute demande au patient de se
relaxer jusqu’à obtenir un niveau de détente suffisant ; il propose
ensuite une scène de la hiérarchie qu’il évoque avec beaucoup de
détails afin que le patient se représente dans la situation. Chaque
évocation dure de cinq à dix secondes et est entrecoupée de pauses
de relaxation. De trois à cinq évocations en imagerie sont pro-
posées par séance. Le patient est régulièrement évalué sur son
niveau d’anxiété et, si son angoisse augmente beaucoup au cours
de l’évocation d’une scène, il le manifeste par un geste (lever de
la main par exemple). La DS a été employée avec efficacité par
Wolff [9] dans le traitement de l’anxiété chez une jeune femme de
20 ans kidnappée à l’âge de 13 ans. Turner [10] a trouvé que la DS
améliore les peurs, l’anxiété, la dépression et l’adaptation sociale
chez neuf sujets ayant été victimes de kidnapping. Frank et Ste-
wart [11] communiquent des résultats similaires dans le traitement
de sujets ayant été enlevés. La DS dans le trouble obsessionnel
compulsif n’a pas montré la même efficacité. Meredith et Milby [12]
restent également assez réservés quant à son utilisation dans les
obsessions et compulsions.
Exemple de hiérarchie proposée en imagination
• Peur d’être tout seul ;
• être avec un groupe de gens la nuit ou pendant le jour ;
• être tout seul dans une chambre avec un ami ;
• réfléchir à la possibilité d’être tout seul dans la maison pendant
la journée ;
• aller en cours très tôt le matin quand il n’y a pas beaucoup de
gens dehors ;
• être à la maison seul dans la chambre à coucher pendant la
journée ;
• conduire une voiture, tout seul, la nuit, et avoir le sentiment
que quelqu’un vous suit ;
• se promener seul dans une rue en ville la nuit avec un ami ;
• être tout seul la nuit dans une maison avec un enfant à garder ;
• réfléchir à l’idée d’être tout seul à la maison la nuit peu d’heures
avant d’être vraiment tout seul ;
• s’asseoir seul dans le salon de la maison la nuit avec les portes
fermées.
La DS « in vivo » propose au sujet une exposition aux différents
items de la hiérarchie construite mais « en réalité ». Le sujet uti-
lise la relaxation comme méthode de contre-conditionnement.
Nous avons employé cette méthode thérapeutique chez une jeune
femme âgée de 24 ans qui consultait pour une phobie sociale.
Celle-ci se présente à la consultation pour un problème de « perte
des moyens lorsqu’elle est observée ». Elle est étudiante pour deve-
nir préparatrice en pharmacie et a échoué à l’examen pratique ;
elle devait préparer des dosages et manipuler du matériel très fin
sous les yeux de plusieurs examinateurs. Son échec, elle le décrit
comme « l’angoisse insurmontable de se sentir observée, se mettre
à trembler sans pouvoir saisir le matériel et avoir la certitude
que les examinateurs se rendront compte de son angoisse et de
son incompétence ». Ce comportement de tremblement s’observe,
a minima, lorsqu’elle sert le café chez elle et que quelqu’un la
regarde. Elle possède des compétences sociales adéquates, est fian-
cée, ne se sent pas timide. Depuis longtemps, elle a peur des
examens oraux, les épreuves écrites ne l’angoissent pas et elle
les réussit sans difficultés. Des séances de désensibilisation sys-
tématique en imagination (10 séances) et l’exposition graduelle
in vivo (7 séances) ont pu l’aider efficacement à passer son exa-
men pratique. Étant donné les compétences sociales adéquates
et la focalisation de la peur sur le regard d’autrui lors des exa-
mens, un traitement individuel est plus indiqué qu’une thérapie
de groupe. Les techniques thérapeutiques ciblent une diminution
de l’anxiété face au regard « examinateur » d’autrui. L’association
des techniques en imagination et in vivo est assez courante.
La désensibilisation de contact fait participer le thérapeute plus
activement : il va servir de modèle au patient et donner de nom-
breuses informations sur les perceptions. Par exemple, pour une
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phobie des serpents, le thérapeute approche progressivement le
serpent avec ses mains, les mains du patient étant placées sur les
siennes. Cette conduite de sécurité facilite les progrès du sujet.
Petit à petit, le thérapeute réduit sa participation aux séances
jusqu’à ce que le patient atteigne ses objectifs. Le contact (toucher)
progressif avec l’objet a été employé avec succès par Ritter [13] pour
traiter la phobie des serpents. Nous avons, nous-mêmes, demandé
à un jeune adolescent de toucher progressivement du papier, qui
pour lui était source d’angoisse invalidante, car il ne pouvait plus
écrire, ni lire. Quinze séances ont permis à l’enfant de toucher du
papier sans aversion ni angoisse.
La désensibilisation automatique s’effectue grâce à un pro-
gramme de séances préalablement enregistré au dictaphone, la
hiérarchie étant préparée avec le thérapeute en amont.
L’autodésensibilisation se pratique à l’aide d’un manuel ; le thé-
rapeute n’est alors qu’un consultant éventuel.
La désensibilisation par autocontrôle est une procédure aux
objectifs plus larges. Le but est de développer chez le sujet des
procédures pour faire face à n’importe quelle situation stressante.
Aussitôt que le patient devient conscient, ou repère la moindre
manifestation de son anxiété, il met en jeu les procédures de
relaxation. La hiérarchie n’est plus centrée autour d’un thème
principal. C’est un ensemble de situations où dans le passé le sujet
s’est senti tendu, nerveux, anxieux.
La DS peut se pratiquer en groupe avec cinq à six sujets se
plaignant de la même peur. La hiérarchie est construite en collabo-
ration avec tous les membres du groupe. La vitesse de progression
des séances en imagination suivra les sujets qui ont le plus de
difficulté.
La DS vicariante en groupe projette, à l’ensemble du groupe, un
film vidéo représentant une thérapie de DS pour la même peur
que celle ressentie par les participants.
Pour les comportementalistes, l’exposition aux stimuli anxio-
gènes donne la possibilité au patient de revivre la situation,
d’atténuer les réactions d’anxiété, de remobiliser l’expérience
émotionnelle du traumatisme et d’apprendre de nouvelles
réponses pour faire face au stress.
Exposition in vivo
L’exposition aux stimuli, qui suscitent l’anxiété du malade, doit
préciser la durée de cette confrontation (intervalles courts ou
longs), la pente d’approche qui peut être prononcée ou progres-
sive, le stimulus (concret, filmé), le procédé qui peut être en groupe
ou en individuel, l’autoexposition entre les séances de traitement
et l’utilisation d’un modèle effectuant une exposition analogue.
Il est admis que la forme de l’exposition est un facteur important
mais pas déterminant du succès thérapeutique : le patient, pour
améliorer son état, ne doit pas entraver le déroulement du trai-
tement d’exposition ni s’en désintéresser, mais bien s’impliquer
entièrement et agir sur le stimulus. Un autre facteur d’efficacité
thérapeutique concerne l’apprentissage au patient à s’exposer de
lui-même à la situation anxiogène (exposition imposée en milieu
réel).
L’exposition graduelle en situation réelle a été utilisée conjoin-
tement avec la relaxation par McCaffrey et Fairbank [14] dans
le traitement de patients ayant subi des accidents (chute
d’hélicoptère, accidents de voiture à répétition). Les résultats sont
partiellement satisfaisants : une amélioration clinique est consta-
tée pour plusieurs symptômes, sauf pour l’anxiété subjective
(anticipation anxieuse). Van Hasselt et al. [15] ont traité la pho-
bie du sang chez un garçon de 11 ans ; ils ont mesuré pendant le
traitement les composantes cognitives, physiologiques et motrices
de l’anxiété. L’amélioration clinique était accompagnée de chan-
gements cognitifs et moteurs (réactions d’évitement), mais non
des composantes physiologiques. Freeman et al. [16] ont employé
l’exposition graduelle (10 séances) en situation réelle pour trai-
ter un enfant âgé de 7 ans présentant une phobie des examens
médicaux. La même méthode a considérablement atténué, chez
un garçon de 7 ans, la phobie des immeubles élevés (Craghan et
Musante [17] ). La phobie des bruits forts (ballon qui éclate, klaxon
de voiture, etc.) chez un garçon de 11 ans a été traitée par Wish
et al. [18] à l’aide d’un support audio où, sur un fond musical

agréable pour l’enfant, il avait intercalé des bruits lui faisant peur.
L’enfant devait écouter cet enregistrement trois fois par jour pen-
dant une semaine. Cette méthode a atténué les réactions de peur
et d’anxiété.
Dans les attaques de panique, les traitements comportementaux
se sont développés à partir de deux hypothèses de travail :
• le patient a peur de la peur ; certaines sensations physiques
(accélération du rythme cardiaque, du rythme respiratoire, sen-
sations de chaleur, sensation d’évanouissement, bouche sèche,
sentiment d’oppression, etc.) sont interprétées comme le point
de départ d’une attaque de panique ;
• l’hyperventilation favorise la survenue des attaques de
panique lorsque le patient interprète les sensations liées à
l’hyperventilation comme étant dangereuses.
Ces sensations physiques (palpitations, nausées, vision trouble,
etc.) sont très similaires à celles provoquées par les attaques
de panique. Suivant ces dernières constatations, Clark et al. [19]
ont développé un traitement hebdomadaire de 30 à 60 minutes
destiné, tout d’abord, à montrer aux patients le lien entre
l’hyperventilation et la survenue des attaques de panique, puis
à leur apprendre à contrôler leur respiration afin d’empêcher
l’hyperventilation et obtenir un meilleur contrôle sur les sensa-
tions physiques. Sokol-Kessler et al. [20] ont comparé ce traitement
à une psychothérapie de soutien. Une moyenne de 28 séances était
nécessaire pour diminuer la peur de la peur et pour l’apprentissage
du contrôle respiratoire. L’exposition aux sensations provoquées
par l’hyperventilation peut être interprétée comme la possibi-
lité pour le patient de réinterpréter les symptômes comme étant
bénins et de briser le lien entre anxiété et sensations physiques.
Le traitement comportemental du trouble panique est souvent
proposé en combinaison avec une chimiothérapie. Selon Bal-
lenger [21] , 20 à 80 % des patients rechutent après l’arrêt de la
pharmacothérapie seule. La durée du traitement combiné est en
général de un an.
Prévention de la réponse (EPR)
Une modalité différente d’exposition employée dans le trouble
obsessionnel compulsif est la prévention de la réponse. Cette tech-
nique intègre l’exposition aux stimuli. Elle consiste d’abord à aider
le patient à s’aventurer dans les situations anxiogènes (en imagi-
nation ou en réalité), en présence du thérapeute, et à l’empêcher
de réaliser ses rituels, aussi bien idéatifs (compter, remplacer une
image angoissante par une autre neutre, etc.) que compulsifs
(vérifier, se laver, poser des questions absurdes, etc.). Le but est
de montrer au patient qu’au bout de quelques minutes ou de
quelques heures, l’anxiété diminue sans avoir recours à ses rituels.
L’un des buts thérapeutiques est de rompre le lien entre l’anxiété et
la réalisation de compulsion. Stanley [22] et Zikis [23] décrivent des
études de cas où cette technique a été efficace dans la diminution
de rituels de lavage, de vérification. Bolton et al. [24] commu-
niquent les résultats de la prévention de la réponse sur des rituels
de lavage et de vérification chez 15 adolescents : 87 % d’entre
eux avaient une amélioration complète ou satisfaisante, deux sur
15 n’avaient pas d’amélioration. Le traitement intégrait pour tous
une thérapie familiale. La prévention de la réponse et une théra-
pie cognitive ont été employées conjointement par Kearney et
Silverman [25] dans le traitement d’un adolescent obsessionnel.
Souvent, il est demandé à la famille de participer au traitement
par prévention de la réponse, car l’exposition avec prévention de
la réponse en milieu réel est un élément thérapeutique de première
importance. Elle est utilisée de plusieurs façons : expositions répé-
tées plus ou moins espacées, chaque exposition ayant une durée
variable de quelques minutes jusqu’à 90 minutes. Si le patient est
hospitalisé, l’équipe soignante participe également au traitement,
la cible thérapeutique est en général la lenteur compulsive des
gestes quotidiens. Pour la lenteur compulsive, nous conseillons
de travailler le temps et les mouvements. Par exemple, un patient
hospitalisé qui s’habillait pendant trois heures a été traité par
prévention de la réponse. Tous les jours, la passation de chaque
vêtement devait être mise en association avec une image apai-
sante (paysage, ciel, etc.), sinon le patient devait recommencer
jusqu’au moment où il visualisait l’image. Ce rite empêchait qu’un
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Techniques de thérapies comportementales  37-820-A-45
malheur n’arrive à sa famille. Il devait pour ce faire être parfaite-
ment concentré. Les infirmiers, pour qu’il parvienne à accomplir
ces gestes à une vitesse normale, l’incitaient à prendre progressi-
vement de la vitesse. D’abord, la seule présence de l’infirmier(ère)
suffisait pour accélérer les gestes ; ensuite, des contrats progres-
sifs ont été passés (temps à ne pas dépasser). Il est difficile de
communiquer tous les détails pris en compte pour planifier un
programme thérapeutique, mais nous pouvons dire qu’il est très
complexe, et il est révisé au fur et à mesure des progrès ou des
obstacles.
Exposition « in virtuo »
La thérapie par réalité virtuelle peut être définie comme une
application permettant à l’utilisateur de naviguer et d’interagir
en temps réel avec un environnement en trois dimensions généré
par ordinateur.
La réalité virtuelle peut résoudre certains problèmes de
l’exposition en imagination. En particulier, elle met sur un pied
d’égalité les patients « bons » et « mauvais » imageurs, la situation
redoutée n’étant plus à imaginer mais directement projetée. La
réalité virtuelle permet au thérapeute de maîtriser tous les facteurs
de l’exposition, de simuler des situations rares et/ou dangereuses.
Ces dernières années, plusieurs études de cas ont montré,
sur la base de comparaisons avant et après traitement, que
l’exposition in virtuo permettait une amélioration clinique des
patients, notamment en cas d’acrophobie, d’arachnophobie, de
phobie de l’avion, de claustrophobie, de phobie de la conduite,
ou encore de phobie sociale. D’autres études ont montré que
cette amélioration clinique était supérieure à celle obtenue dans
un groupe contrôle de type liste d’attente ou relaxation, notam-
ment dans le cas de l’acrophobie, de l’arachnophobie, de la phobie
sociale ou de la phobie de l’avion [26] .
Arrêt de la pensée
Cette technique est souvent utilisée dans les troubles obses-
sifs compulsifs. En effet, les pensées obsessionnelles sans rituels
sont beaucoup plus difficiles à traiter que les comportements
compulsifs. En général, il est proposé de s’exposer aux pen-
sées inopportunes puis de les interrompre à plusieurs reprises.
L’apprentissage à interrompre et à reprendre les pensées obses-
sionnelles, c’est-à-dire la régulation de la pensée, a été systématisé
sous la forme d’une technique connue sous le nom d’arrêt de la
pensée [27] . Cambell [28] emploie cette technique avec succès chez
un enfant de 12 ans. Il est difficile de se prononcer sur l’efficacité
de la technique car les obsessions ont tendance à être remplacées
par d’autres. Les nouvelles pensées peuvent être angoissantes à
tel point que beaucoup de patients « s’accrochent » à celles qu’ils
ont déjà. L’arrêt de la pensée apporte une aide, dans la mesure
où la régulation de la pensée peut être vue comme une façon
d’apprendre à affronter un problème. Nous avons l’impression
qu’il s’agit plutôt d’acquérir des habiletés générales et non spéci-
fiquement la disparition d’idées obsessionnelles [29] .
Immersion
Parmi les techniques d’exposition sans relaxation préalable,
l’immersion est une approche soudaine et prolongée en imagi-
nation des stimuli anxiogènes. On peut distinguer une variante
de la technique d’immersion : « l’implosion ». Cette technique
d’implosion utilise un matériel d’imagerie mentale qui fait appel à
la fois aux théories du conditionnement mais aussi aux thérapies
psychanalytiques. Ainsi, le thérapeute aborde les stimuli internes
qui contribuent au maintien de la peur.
La différence fondamentale entre l’implosion et l’immersion
est le type de scènes auxquelles le patient est exposé. Dans
l’implosion, on propose au patient d’imaginer des scènes très
anxiogènes qui entraînent des conséquences aversives afin de
dépasser son seuil de tolérance. Il s’agit donc d’une technique
d’extinction de l’anxiété mais aussi d’un moyen d’investigation
des facteurs de maintien de celle-ci. L’immersion a été employée
avec efficacité pour des anciens combattants de la guerre du
5
 37-820-A-45  Techniques de thérapies comportementales
Vietnam [30–32] . On encourage le patient à revivre le traumatisme,
sans lui laisser la possibilité de fuir ou d’éviter cette confron-
tation. Pitman [33] a traité 20 vétérans atteints d’état de stress
post-traumatique. Le traitement a duré 12 semaines. Six patients
ont présenté des complications : alcoolisme, dépression ou appa-
rition d’un trouble panique. Tous avaient manifesté dans le passé
un de ces troubles. Pour Pitman, l’immersion n’est pas une bonne
thérapie pour ce syndrome ; il pense que les bons répondeurs ne
présentent pas de troubles psychiatriques associés et sont capables
de tolérer un niveau élevé d’excitation. Son utilisation chez des
personnes ayant subi des agressions sexuelles a été très criti-
quée [34] . Malgré les critiques, qui concernent surtout des aspects
éthiques, Rychtarik et al. [35] l’ont utilisée avec efficacité dans le
traitement de l’anxiété chez une victime d’inceste.
L’immersion peut être pratiquée « in vivo », elle est considérée
alors comme plus efficace par certains auteurs [36] .
Techniques aversives
Souvent décriées et ayant fait la caricature de certaines
approches comportementalistes, les techniques aversives restent
utilisées dans des cas exceptionnels, dans le respect de l’éthique
et des données scientifiques. Des publications rendant compte de
l’utilisation de ces techniques dans la réduction de la fréquence
d’un comportement invalidant, voire mutilant, sont toujours
d’actualité. Les indications les plus courantes sont les conduites
additionnelles : alcoolisme, toxicomanie, boulimie, cleptomanie,
mais aussi les comportements stéréotypés ou invalidants chez
les déficients mentaux. Les stimuli aversifs utilisés peuvent être
des chocs électriques, mais aussi des sons désagréables, le goût
amer d’une boisson, une odeur repoussante, etc. C’est le type
de programme aversif issu du conditionnement pavlovien. Dans
le conditionnement opérant, le stimulus aversif est délivré, soit
par un membre du personnel soignant à chaque fois que le sujet
accomplit le comportement inadapté, soit effectué par le patient
lui-même.
Aujourd’hui, ces techniques prennent place dans des pro-
grammes multidimensionnels. Ainsi, chez les patients alcooliques
pourront être associés : psychothérapie classique, entretiens pour
favoriser la réhabilitation et la réinsertion sociale, entretiens édu-
catifs sur l’alcoolisme [37] .
Cependant, toutes les publications concernent généralement
des cas uniques chez lesquels on a mesuré, en pourcentage, la
réduction du taux d’apparition du comportement dysfonctionnel,
ce qui illustre bien l’utilisation ponctuelle de telles techniques.
La technique écran sur le visage (facial screening) a été
utilisée pour traiter des patients présentant une trichotillo-
manie [38] ; des comportements stéréotypés [39] ; des conduites
d’automutilation [40] . Elle consiste à couvrir le visage du patient
avec un tissu lors de l’adoption du comportement inadapté. L’effet
aversif recherché est de lui empêcher de regarder autour de lui pen-
dant quelques secondes à quelques minutes. Le tissu est enlevé dès
que le patient arrête son comportement pathologique. Les auteurs
qui ont pratiqué cette technique l’ont justifiée par le fait que les
patients avaient tous une déficience mentale et présentaient des
blessures dues aux comportements pathologiques.
 Techniques opérantes
(basées essentiellement
sur le conditionnement opérant)
Il s’agit des techniques les plus utilisées universellement en
psychologie clinique. Elles reposent sur le postulat que les
comportements humains peuvent être acquis et maintenus selon
certaines lois psychologiques, dont la loi de l’effet [41] qui décrit
que le comportement est contrôlé par ses propres conséquences.
Renforcement
Skinner [42] reprend la notion de conditionnement opérant qui
tient compte des contingences de récompense. Il définit des sti-
muli appelés renforcements qui, s’ils sont dits positifs, permettent
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d’augmenter la probabilité de production du comportement, les
renforcements négatifs diminuant cette probabilité. L’objectif
des programmes utilisant les renforcements est d’obtenir la
généralisation du comportement acquis par conditionnement
opérant ou bien la diminution du comportement jugé indési-
rable (extinction). Ces programmes sont largement utilisés dans
de nombreux domaines : l’enseignement aux élèves, dans la ges-
tion des attitudes des enseignants ou en clinique. Par exemple,
un programme opérant se dit réussi s’il a permis à un enfant
d’apprendre une langue étrangère et de la parler, mais surtout
s’il devient capable par généralisation de répondre et de dialo-
guer avec un autochtone. Il est aisé de comprendre que l’atteinte
d’un objectif comme l’acquisition d’une langue étrangère, ou
l’acquisition de l’habillage de manière autonome, sous-entend
une chaîne de comportements successifs jusqu’à obtention de
ce but. C’est pourquoi les programmes opérants se combinent
avec l’utilisation d’autres techniques comportementales telles que
le contrôle de stimulus (objectif à atteindre) et le façonnement
ou shaping effectué par le thérapeute qui donne des informa-
tions et corrige éventuellement le comportement incorrect. Après
l’acquisition du comportement, le maintien de celui-ci est fon-
damental et l’intervention régulière de renforcements positifs
permet de conserver cet acquis. Il faudra donc opérer un contrôle
des contingences positives du comportement. Les renforcements
positifs sont de nature variée : soit matérielle telle que la nourri-
ture, soit affective ou sociale telle que l’approbation des autres ou
celle du thérapeute. Les principes du conditionnement opérant
sont largement utilisés dans les troubles des conduites alimen-
taires [43] .
Attribution des tâches progressives
Examinons des utilisations de ces procédures chez le patient
déprimé [44] . La définition « attribution des tâches progressives »
a pour but l’organisation d’une séquence comportementale
afin d’aider des patients déprimés à adopter un comporte-
ment complexe qu’ils désirent réaliser, mais que l’apragmatisme
et le ralentissement rendent impossible. Plusieurs études ont
démontré que la réussite des tâches améliorait l’état thymique
et l’optimisme [45, 46] , et la performance dans des tâches ulté-
rieures [47] . Cette procédure par étapes cherche donc à stimuler
la mise en activité, en renforçant une chaîne de comportements
concrets. En outre, l’attribution des tâches évite au patient le
processus de décision. En effet, selon Miller et Norman [48] , le
ralentissement psychomoteur observé chez certains déprimés
serait plus fonction de l’incapacité à décider que de l’incapacité à
réaliser un acte. Cette stratégie thérapeutique n’a pas fait l’objet
d’études contrôlées, elle agit à un niveau symptomatique.
Estompage et guidage
Les techniques de fading (estompage) et de prompting (guidage)
peuvent également être associées aux renforcements dans de tels
programmes. L’estompage consiste à ajouter des stimuli à la situa-
tion anxiogène. Par exemple, on fera écouter à un patient qui
a de fortes manifestations d’anxiété lorsqu’il entend des sirènes
d’alarme d’ambulance une musique où on a enregistré des sirènes
d’alarme. Au cours des séances, on baissera la musique et le son
de la sirène sera de plus en plus distinct. Le but est d’entraîner le
sujet à s’efforcer d’éviter de l’écouter. Le guidage est une procédure
dans laquelle on utilise un signal afin d’aider le patient à trouver le
comportement adapté. Cette procédure est particulièrement indi-
quée lors de l’entraînement à discriminer un stimulus précis. Par
exemple, le patient en situation de groupe qui, par anxiété sociale,
a un discours précipité et ne termine pas ses phrases, observe un
signal lumineux qui s’éteint s’il adopte le comportement anxieux
et s’allume s’il parle d’une manière compréhensible. Au cours des
séances, le signal est utilisé de moins en moins afin de favoriser
l’autoperception qui est le but recherché.
Les programmes opérants sont largement utilisés dans
l’enseignement comme nous l’avons évoqué, en clinique chez
l’enfant mais aussi chez l’adulte dans les dysfonctionnements
conjugaux, les troubles des conduites additionnelles, les pro-
grammes de réinsertion sociale et de réhabilitation.

Programme d’activités
Reprenons l’exemple de la dépression où un programme struc-
turé d’activités est proposé par Lewinsohn [49] . Le principe consiste
à augmenter la probabilité de survenue des événements agréables
et à diminuer la probabilité de survenue des événements désa-
gréables ; la thérapie comporte 12 séances très structurées : la
période initiale est l’évaluation du contenu hédonique et de la fré-
quence des événements jouant un rôle dans l’existence du sujet ;
puis le patient se centre sur l’apprentissage d’habiletés spécifiques
permettant de modifier ses interactions avec l’environnement :
relaxation, affirmation de soi, techniques de contrôle de pensée,
planification de l’activité. Cette stratégie, basée sur le condition-
nement opérant, intègre en fait des méthodes qui s’en éloignent
(entraînement aux habiletés sociales, mesure des caractéristiques
subjectives en termes de plaisir).
Cinq études contrôlées évaluent l’efficacité de ce programme,
mais la disparité des échantillons et des méthodes de recherche
ne permet pas de conclure [50] .
« Biofeedback »
Le terme biofeedback fait référence, en clinique, à la méthode
d’entraînement au contrôle volontaire des fonctions autono-
miques. Dans cette procédure, l’information habituellement
inaccessible relative à l’état d’une ou de plusieurs fonctions orga-
niques est captée par des appareils d’enregistrement, traduite
sous forme analogique, et retransmise aux organes sensoriels,
permettant à l’organisme de développer sa capacité de perce-
voir et de modifier l’activité de ses fonctions organiques suivant
un projet thérapeutique. Cette méthode représente une stratégie
d’autocontrôle et d’autorégulation des fonctions physiologiques.
Ainsi, les activités viscérales, celles du système nerveux central,
et les activités somatomotrices peuvent être une cible thérapeu-
tique. Il existe plusieurs types de rétroactions biologiques : de la
température cutanée, du rythme cardiaque, de la conductance
cutanée et de l’électromyogramme. Par exemple, le biofeedback
électromyographique est réalisé par des appareils électroniques
qui mesurent les variations de l’activité électrique musculaire et
les traduisent en données visuelles et auditives. Suivant l’appareil
employé, le signal sonore est utilisé de plusieurs façons diffé-
rentes : les sons ont un rythme proportionnel à l’amplitude de
l’activité musculaire ; les sons sont délivrés lorsque le niveau
de l’activité musculaire moyen dépasse un seuil établi d’après
le contrôle de niveau, le sujet est encouragé à ne pas déclen-
cher le signal sonore. Rémond [51] , dans une revue des études
sur le biofeedback, souligne l’évolution de l’instrumentation vers
un maniement simplifié. D’autre part, cet auteur trouve que
les indications récentes s’enrichissent chaque jour. Par exemple,
pour les états dépressifs, la fréquence d’une stimulation lumi-
neuse est modifiée périodiquement et automatiquement par
le programme, délivrant des éclairs à des fréquences choisies
à partir du spectre d’un électroencéphalogramme. En défini-
tive, cette technique constitue un outil important en thérapie
comportementale.
Cohérence cardiaque
La méthode de « cohérence cardiaque » est décrite depuis dix ans
aux États-Unis à la suite des recherches en neurosciences à
l’institut Heart-Math en Californie. Cette démarche part du prin-
cipe que nos pensées, perceptions et réactions émotionnelles sont
transmises du cerveau au cœur via les deux branches du système
nerveux autonome et qu’elles sont liées au rythme cardiaque.
Rappelons que la branche « sympathique » accélère le cœur,
augmente la sécrétion hormonale et active le cerveau émotion-
nel (limbique) alors que la branche dite « parasympathique » joue
un rôle de frein et de protection sur l’un et l’autre. Dans les
états de bien-être, de bienveillance ou de gratitude, cette variabi-
lité devient cohérente, c’est-à-dire que l’alternance d’accélérations
et de décélérations du rythme cardiaque est régulière. Les deux
branches du système nerveux autonome travaillent ensemble avec
une efficacité maximale plutôt que de se combattre l’une l’autre,
comme enregistré au cours du stress, de l’anxiété ou encore de la
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Techniques de thérapies comportementales  37-820-A-45
colère. Apprendre à modifier son rythme cardiaque, c’est-à-dire à
le rendre cohérent, permet d’agir sur l’ensemble de la physiologie
du corps.
La cohérence du rythme des battements cardiaques se répercute
rapidement sur le cerveau émotionnel, auquel elle signifie, en lui
apportant de la stabilité, que tout est en ordre dans la physiolo-
gie. Le cerveau émotionnel répond à ce message en renforçant la
cohérence des battements du cœur.
En pratique, un capteur de pouls est placé sur le doigt ou au
lobe de l’oreille, il collecte la fréquence cardiaque en temps réel et
transmet les données à un logiciel qui traduit les données en un
graphique facilement lisible.
L’objectif recherché est une fréquence respiratoire de six cycles
par minute. Un entraînement de trois périodes journalières de
cinq minutes est préconisé [52] .
Tâches assignées
Selon Kazantzis et al. [53] , les tâches assignées sont le point
névralgique des thérapies comportementales et cognitives. En
termes pratiques, elles représentent l’occasion pour les patients de
transférer les habiletés et les acquis de la situation thérapeutique
à la vie de tous les jours dans laquelle la souffrance psychique se
manifeste. Il s’agit, selon ces auteurs, des activités planifiées en
séance directement en rapport avec le motif de consultation du
patient. C’est le processus principal à travers lequel le patient va
vivre, ressentir, pratiquer et renforcer les changements comporte-
mentaux et cognitifs obtenus en séance. C’est aussi dans les tâches
assignées que la résistance au changement se manifeste.
 Techniques issues
de l’apprentissage social
Techniques d’affirmation de soi
Elles constituent une aide thérapeutique efficace chez des
patients présentant une altération significative du fonctionne-
ment social et/ou professionnel et qui possèdent une faible estime
de soi [54, 55] . Ces techniques sont d’un abord psychologique axé sur
l’atténuation des manifestations anxieuses et sur l’apprentissage
de comportements de communication. L’affirmation de soi est
proposée en groupe ou en individuel.
Les procédures thérapeutiques d’affirmation de soi utilisées
sont : le jeu de rôle, le modeling, le feedback et le façonnement
de la réponse.
Les techniques d’affirmation de soi ont été adaptées (entraîne-
ment des habiletés sociales) aux patients schizophrènes. Favrod et
Barrelet [56] , dans une revue des études sur l’efficacité de ces tech-
niques, considèrent que celles-ci confèrent, en combinaison avec
le traitement neuroleptique, une protection contre les rechutes.
Jeu de rôle
La procédure de répétition de la réponse ou jeu de rôle a pour
but d’aider le sujet à se sentir à l’aise face à des comportements
nouvellement acquis et à les reproduire facilement dans des
situations sociales appropriées. Le jeu de rôle comportemental
demande au patient de faire « comme si » il était en situation réelle,
et de se comporter de façon affirmée dans cette situation. Le jeu
de rôle est une des techniques employées dans l’apprentissage de
l’affirmation de soi. Avant de faire pratiquer un jeu de rôle en
séance individuelle ou de groupe, il est important d’expliquer au
patient en quoi cela consiste, quelles sont les règles de cette pra-
tique et en quoi cette situation concrète mise en simulation pourra
l’aider. La liste des situations à simuler est construite avec le thé-
rapeute et hiérarchisée en fonction de la difficulté perçue par le
patient, par exemple : refuser de rembourser deux euros à une per-
sonne à qui on ne les doit pas, puis refuser de donner deux euros
à un ami alors qu’on ne les a pas, puis refuser de donner deux
euros à quelqu’un alors qu’on les doit, etc., les situations de refus
constituant une source fréquente de difficultés de communica-
tion. Le jeu de rôle est une des techniques fréquemment utilisée
dans l’affirmation de soi [57] .
7
 37-820-A-45  Techniques de thérapies comportementales
Au cours du jeu de rôle, le thérapeute se trouve dans une situa-
tion de triangulation où deux individus vont simuler une scène.
Le thérapeute récapitule, avant la simulation, le rôle de chacun,
il arrête le jeu de rôle quand il le souhaite et met en avant ce qui
a été bien réalisé par l’acteur principal du jeu. Ce dernier note ce
qu’il a aimé dans sa performance et celui qui donne la réplique
énonce à son tour ce qui lui a plu et comment il a ressenti les dif-
férentes interventions de l’interlocuteur. Le thérapeute récapitule
les différentes observations et met en évidence les comportements
assertifs avant de rejouer une autre scène. L’enregistrement vidéo
de la scène permet au sujet d’obtenir un feedback sur son compor-
tement verbal et non verbal. L’association du jeu de rôle avec
le modeling est bien plus efficace dans le traitement des phobies
sociales que si on utilise l’une ou l’autre technique séparément.
Ainsi, le thérapeute participe au premier jeu de rôle à titre de
modèle et peut mettre en scène un comportement assertif, un
comportement passif ou un comportement agressif avec leurs dif-
férentes modalités.
On utilise aussi le jeu de rôle pour des obsessions idéatives :
le patient qui craint de dire des choses dangereuses et d’inciter
ainsi un interlocuteur au suicide converse avec le thérapeute.
Celui-ci lui demande à plusieurs reprises avec un air très sur-
pris : « Qu’est-ce-ce que vous venez de dire ? » L’attitude de surprise
du thérapeute est censée éveiller le doute pathologique chez le
patient qui doit restituer ce qu’il vient de dire tout en faisant part
des doutes qu’il aurait sur des propos dangereux [58, 59] .
« Modeling »
Dans le modeling ou apprentissage par imitation, un modèle
présente un comportement à imiter (modelage positif) ou à évi-
ter (modelage négatif). Par exemple, comment exprimer une idée
dans un groupe, comment aborder d’autres personnes qu’on ne
connaît pas. Le modeling en imagination consiste à décrire et
à faire imaginer au patient une situation où une personne du
même âge et du même sexe se conduit d’une manière socialement
habile. Cette technique est particulièrement efficace pour mode-
ler des comportements lors de situations aversives (se voir rejeté,
se faire critiquer). Le modèle se comporte d’une manière affirmée.
Il s’agit donc d’un processus d’apprentissage où le comportement
individuel ou de groupe se modèle par rapport à un stimulus (atti-
tudes, comportements et pensées) par observation de ce modèle.
Ces programmes sont utilisés, aussi bien chez l’adulte que chez
l’enfant, dans les troubles de phobie sociale mais aussi dans des
conduites additionnelles : alcool, troubles des conduites alimen-
taires, modification de comportements de sujets psychotiques,
etc. Un certain nombre de critères précis ont été mis en évidence
par différentes études comme facteurs influençant le processus
de modeling. Il s’agit des caractéristiques du modèle (similarité de
l’âge, du sexe, de la race, des comportements, chaleur de contact,
sa capacité de récompense) ; des caractéristiques de l’observateur
(capacité à observer, niveau d’anxiété, traits de personnalité, etc.),
des caractéristiques dans la manière de jouer le modèle. Après
acquisition du comportement présenté par le modèle, un certain
nombre d’éléments influencent la capacité du sujet à augmen-
ter sa performance (répétition en imagination), puis s’opèrent
un transfert et une généralisation des performances. Ce proces-
sus de modeling est utilisé dans l’apprentissage de comportements
nouveaux (natation, conduite automobile), mais aussi en clinique
pour l’obtention de nouvelles habiletés comportementales telles
qu’exprimer ses opinions à un tiers ou affronter une situation
précédemment anxiogène.
Façonnement de la réponse
Les procédures de façonnement de la réponse consistent à aider
le sujet à affirmer ses comportements nouvellement acquis au
moyen de la rétroaction et du renforcement. La rétroaction, ou
feedback, permet de donner au sujet des informations spécifiques
et descriptives sur son propre comportement. Le feedback négatif
consiste à informer le patient qu’un changement de comporte-
ment est nécessaire, tandis qu’un feedback positif l’informe sur
l’adéquation de son comportement. Le renforcement est utilisé
la plupart du temps sous forme d’approbation ou de félicita-
tions au moment où le patient montre une amélioration de son
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comportement. Le renforcement est « donné » soit par le thé-
rapeute, soit par les membres du groupe thérapeutique, soit
en favorisant les capacités du patient à s’autorenforcer. Les
procédures cognitives sont également associées pour modifier
directement la perception des situations sociales comme étant des
situations « à risque ».
Adaptation de l’affirmation de soi
aux patients schizophrènes : entraînement
aux habilités sociales
Chambon et Marie-Cardine [60] montrent la variété
d’interventions thérapeutiques auprès de patients schizo-
phrènes. Ces techniques comportementales et cognitives tentent
de modifier la perception altérée du patient en l’aidant à discri-
miner une hallucination d’une perception normale par exemple.
Parmi les symptômes abordés, la communication du schizo-
phrène est enrichie par le développement d’habiletés sociales
qui aideront le patient à exprimer, par exemple, sa frustration
au lieu de vivre intensément cette émotion qui, n’étant pas
verbalisée, pourrait provoquer l’adoption des conduites vio-
lentes. La structure psychotique n’est pas visée par les techniques
thérapeutiques mais la modification symptomatique améliore la
qualité de vie des patients et renforce la compliance au traitement
pharmacothérapique.
 Techniques de résolution
des problèmes
Principes de la résolution des problèmes
Rappelons les objectifs de la thérapie de résolution de problèmes
de définir les problèmes actuels du patient, de le conduire à iden-
tifier les problèmes et de l’entraîner à trouver des solutions aux
problèmes de façon structurée [61, 62] .
La technique comporte sept étapes :
• élaboration de la liste des symptômes et des problèmes ;
• choix d’un problème et consensus sur sa définition ;
• développement des attentes réalistes ;
• développement de la formulation des solutions possibles ;
• choix d’une ou deux solutions ;
• mise en place d’une solution ;
• évaluation de l’efficacité de la solution.
Dans la crise suicidaire
La résolution des problèmes est employée depuis des années
dans l’anxiété et la dépression [63, 64] . Son application dans la crise
suicidaire en France est récente. Le risque de récidive suicidaire
est important. En effet, il est reporté dans la littérature que 16 %
de suicidants récidivent après un an de suivi [65] . Une tentative
sur dix est mortelle. Dans notre service, nous pratiquons cette
technique depuis une dizaine d’années dans l’unité d’accueil pour
les suicidants et nous constatons que le geste suicidaire se fait en
réponse à des événements négatifs et implique des styles cognitifs
identifiés, certains styles cognitifs étant à la base de la récidive.
Le style cognitif du suicidant implique peu d’efforts organisés
orientés vers la recherche de solutions aux événements négatifs.
Il existe des activités et/ou pensées visant à éviter les événements
négatifs et enfin la prédominance de réactions émotionnelles inef-
ficaces.
La thérapie de résolution de problèmes est centrée sur le
geste suicidaire, et d’autres techniques cognitivocomportemen-
tales sont éventuellement appliquées à la comorbidité (très faible
estime de soi, traits de personnalité pathologiques, conduites
obsessionnelles, etc.).
Les premières séances identifient le geste suicidaire comme
étant le premier problème à aborder. La définition du geste suici-
daire en termes de problème oblige le patient à prendre conscience
de son style cognitif. La sensibilisation du patient vise à ce que
l’idéation suicidaire devienne un problème et non une solution.

Nous avons constaté que la prise en charge est courte, accessible
aux patients et favorise l’adhésion. La diminution du risque de
récidive suicidaire reste à évaluer.
 Nouvelles approches de la pleine
conscience et d’acceptation
« Mindfulness-based cognitive therapy »
(MBCT)
C’est le professeur Kabat-Zinn [66] qui a introduit le concept de
mindfulness et l’utilise comme stratégie de gestion du stress dans
différentes souffrances anxieuses.
La MBCT a été mise au point en 2002 par Segal, Williams et
Teasdale [67] comme stratégie de prévention des rechutes dépres-
sives. Cette approche combine la démarche de pleine conscience
du professeur Kabat-Zinn [66] avec des éléments issus de la théra-
pie comportementale et cognitive de Beck et al. [68] . Ainsi, le sujet
reconnaît puis se désengage d’un mode de pensée principal carac-
térisé par des pensées négatives et des ruminations afin de pouvoir
accéder puis utiliser une nouvelle modalité de pensées caractérisée
par l’acceptation et l’état d’être.
Ce programme a été conçu à partir du constat qu’en phase de
rémission de la dépression les individus connaissent des montées
émotionnelles, dont souvent ils n’arrivent pas à se décentrer par la
pensée. La MBCT propose d’autres moyens de décentration émo-
tionnelle par la respiration, la pleine conscience, le stretching, la
méditation, l’exposition émotionnelle, etc. Le but de la MBCT est
de réduire chez le patient sa réactivité cognitive due à l’humeur,
qui est un facteur de risque à la rechute dépressive.
Cette méthode, MBCT, est enseignée sur une période de huit
semaines et les patients ont à effectuer des tâches journalières
à domicile avec l’aide d’un support enregistré. Au cours de ses
séances, des informations sur la dépression sont délivrées ainsi
qu’un apprentissage aux techniques cognitives classiques permet-
tant de montrer le lien entre la pensée et les émotions [69] .
On peut en conclure qu’aux stratégies de décentration spéci-
fiques de la TCC sont adjointes des techniques de décentration
non spécifiques dans l’utilisation du mindfulness [70, 71] .
Un ensemble d’études est aujourd’hui disponible concernant
l’apport des techniques de MBCT chez des patients anxieux,
déprimés, bipolaires stabilisés et dans d’autres troubles psycho-
pathologiques [72] .
Le mindfulness est la pierre angulaire des approches de la troi-
sième vague qui se regroupent d’ailleurs aussi sous l’appellation
« approches basées sur l’acceptation et la pleine conscience ». La
dernière décennie a été témoin d’une véritable recrudescence de
l’intérêt de ces concepts pour les cliniciens et chercheurs au sein
de ce qu’il a été convenu d’appeler la troisième vague des TCC.
Thérapie cognitive dialectique (TCD)
et thérapie d’acceptation et d’engagement
La TCD est un modèle de prise en charge thérapeutique déve-
loppé par la psychologue américaine Marsha Linehan pour des
patients aux troubles de la personnalité « borderline » ayant des
conduites suicidaires et des comportements d’automutilation à
répétition.
La TCD combine des stratégies classiques de TCC avec des pra-
tiques de pleine conscience du moment présent (mindfulness) et
intègre la notion d’acceptation. Elle a pour objectifs principaux
de permettre une meilleure régulation émotionnelle, de diminuer
les comportements impulsifs et autodommageables, et de stabi-
liser les processus cognitifs. Cette thérapie structurée comprend
une psychothérapie individuelle, un groupe d’acquisition de com-
pétences, la mise à disposition d’une permanence téléphonique,
la supervision des thérapeutes, etc. Plus d’une vingtaine d’études
randomisées sont disponibles.
L’ACT est le sigle d’un nouveau modèle de psychothérapie
et de compréhension du langage et des émotions : la thérapie
d’acceptation et d’engagement. L’ACT vise à augmenter la capacité
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Techniques de thérapies comportementales  37-820-A-45
à accepter les émotions et pensées désagréables, et l’engagement
dans des comportements valorisés. Cela se traduit dans la pratique
clinique par un travail consistant à limiter l’influence du langage
en aidant le patient à se remettre le plus possible en contact avec
les conséquences directes de ses comportements.
La majorité de ces approches préconise un contextualisme dit
« fonctionnel ».
Ces approches favorisent l’élargissement du répertoire compor-
temental de l’individu, c’est-à-dire une plus grande flexibilité ou
un meilleur fonctionnement général. Elles ne cherchent pas à
opérer des changements de premier ordre (par une action directe
sur le comportement). Elles adoptent plutôt des stratégies expé-
rientielles (contextuelles) visant d’abord à changer la relation de
l’individu à ses symptômes (changements de deuxième ordre).
 Thérapies de groupe
Elles sont proposées pour la majorité des techniques précédem-
ment citées (désensibilisation systématique, exposition in vivo,
programmes de renforcement, entraînement à l’affirmation de
soi, techniques cognitives, résolution de problèmes, mindfulness,
ACT). Le thérapeute doit connaître alors les procédures de gestion
du groupe. Indépendamment de la pathologie abordée dans les
thérapies de groupe, le style du thérapeute est influencé par trois
types de rôles qu’il a à assumer :
• il se centre sur la progression du groupe : il informe sur les
mécanismes psychologiques mis en jeu, définit les objectifs,
décompose les tâches à accomplir, développe les moyens pour
y parvenir ;
• il se centre sur le maintien de la motivation des participants : il
stimule, il soutien, il facilite la communication et la clarification
des propos ;
• il se centre sur les objectifs individuels des membres du groupe
et cherche les moyens thérapeutiques pour y apporter une
réponse [73] .
Ces séances sont structurées en trois temps : l’exposé des tâches
effectuées et des problèmes individuels, l’apprentissage d’une
technique donnée et la définition des tâches à accomplir avant
la séance suivante. Aux États-Unis, les thérapies de groupe pour
des anciens combattants de la guerre du Vietnam sont, pour cer-
tains auteurs, un moyen thérapeutique efficace des perturbations
des relations interpersonnelles et des difficultés de contrôle émo-
tionnel de ces patients [74] .
L’une des complications du syndrome est la honte [75] .
Groupe destiné à des patients adultes
souffrant d’hyperactivité
Dans le centre hospitalier Sainte-Anne (Paris), à la clinique des
maladies mentales et de l’encéphale, nous pratiquons depuis une
dizaine d’années des techniques thérapeutiques destinées à la
modification des symptômes de l’hyperactivité chez l’adulte [76] .
Des groupes de dix patients se réunissent une fois par semaine
pour un nombre de cinq séances de deux heures. Le premier
objectif de ces séances est tout d’abord la contribution au
diagnostic (le premier diagnostic différentiel étant le trouble bipo-
laire). Le deuxième objectif est l’apprentissage de techniques
thérapeutiques liées à la modification comportementale et à
la modification cognitive. Ainsi sont abordés les symptômes
d’impulsivité : interrompre, répondre aux questions avant que
l’autre personne finisse son discours, faire des commentaires hors
propos, agir avant de penser, regretter souvent ce qui est fait, avoir
une forte intolérance à l’attente (impatience).
Les difficultés d’attention [77] sont également abordées au
cours des séances : personne facilement distraite, difficultés
d’organisation, fait de s’ennuyer facilement, passer d’une activité
à l’autre, difficultés de planification, difficultés de concentra-
tion, intolérance à la réalisation de contraintes. Le comportement
hyperactif en lui-même est en général décrit par les patients eux-
mêmes au cours de la première ou deuxième séance : se sentir
activé par un moteur interne, être incapable de se reposer, avoir
des difficultés à rester assis, être toujours « partant ». Lors de la
9
 37-820-A-45  Techniques de thérapies comportementales
deuxième séance de groupe, les plaintes exprimées par les patients
sont traduites de façon comportementale, par exemple : « Je fais
dix choses à la fois. » Tout d’abord, on analyse le « faire » qui ne
reflète pas la réalisation de dix activités à la fois mais plutôt des
tentatives de réalisation de ces tâches sans aucun aboutissement.
Ainsi, l’exemple « je fais dix choses à la fois » devient « je tente de
faire dix choses à la fois ». On insiste sur la précision de termes
utilisés afin que les patients apprennent à définir leurs problèmes
de façon opérationnelle et comportementale. Une insistance par-
ticulière sera donnée aux évitements partiel et total. Plusieurs
stratégies thérapeutiques sont utilisées :
• découpage des activités en séquences ;
• identification des idées parasites qui « sabotent » l’activité (idée
et sentiment d’impuissance face à la réalisation complète de
l’activité) ;
• fait de favoriser avec l’identification des idées parasites l’oubli
de soi (renforcer la concentration) ;
• augmentation ou provocation d’un sentiment d’efficacité per-
sonnelle.
Les fonctions d’anticipation et de planification sont illustrées
par des exemples donnés par les patients concernant des situa-
tions qu’ils vivent comme des échecs (aider les enfants à faire
leurs devoirs le soir sans être débordé par dix choses à la fois).
L’estime de soi est systématiquement abordée. On analyse la
pertinence des pensées de dévalorisation.
On peut observer chez les patients hyperactifs adultes une dif-
ficulté très forte à identifier la nature de l’émotion associée aux
comportements. Lorsque le patient comprend qu’il n’existe pas de
comportement (évité ou adopté) sans vécu émotionnel, un chan-
gement important émerge : il devient conscient du fait que, par
exemple, le désordre comportemental entraîne le désordre émo-
tionnel. Le patient est apte à s’interroger sur sa vie émotionnelle,
à nommer ses émotions et à tenter de les « respecter ».
Au total, pour les patients hyperactifs, les principaux objectifs
thérapeutiques sont la diminution des évitements, l’identification
des idées parasites (sentiment d’impuissance, dépréciation de soi),
l’apprentissage à adopter des conduites par séquences et à identi-
fier les émotions associées aux conduites.
Groupe destiné à des patients obsessionnels
compulsifs
Il s’agit de groupe fermé, composé de dix patients au maximum.
Le diagnostic principal est celui de trouble obsessionnel compul-
sif. Dans ce groupe thérapeutique d’une durée de deux heures, les
patients décrivent leurs symptômes et leurs interrogations quant à
la manière d’estomper, de diminuer ou de modifier les conduites
obsessionnelles (idéatives et comportementales). Le thérapeute,
dans un style directif, centre le discours des patients sur ces
deux thèmes (description symptomatique et recherche de stra-
tégies thérapeutiques). Le nombre de séances étant limité à 12, les
trois premières sont consacrées à la classification des symptômes :
conduites de vérification, conduites de lavage, conduites de net-
toyage, conduites de décontamination, etc. Puis, sept séances
consécutives abordent les différentes stratégies thérapeutiques et
personnalisent leur application dans le quotidien pour chaque
patient. À la fin de chacune des sept séances, chaque patient a des
tâches à accomplir qui sont nommées dans le groupe. Le patient
propose sa tâche hebdomadaire et s’engage à en parler lors de
la séance suivante. Ainsi, la première partie de chaque séance
thérapeutique est destinée à analyser les progrès et les échecs de
chaque patient dans l’accomplissement des conduites antiobses-
sionnelles.
Nous considérons que l’observance dans ce type d’approche
thérapeutique est mieux comprise et respectée après les étapes
éducatives, explicatives. Le sujet obsessionnel s’engage par écrit
avant de commencer la thérapie de groupe, mais les tâches assi-
gnées sont pour nous la véritable mesure de l’observance. La
même mesure de l’observance est utilisée pour des patients pré-
sentant une phobie sociale [53] .
Les deux dernières séances seront consacrées au bilan personnel
de l’apport du groupe. En général, des séances de suivi indi-
viduel seront proposées afin de compléter et de personnaliser
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davantage l’application d’outils thérapeutiques abordée en situa-
tion de groupe. L’un des facteurs qui rend difficile l’évolution du
trouble obsessionnel compulsif est la comorbidité [78, 79] . Les pre-
miers résultats très encourageants sur l’assiduité et l’observance
des patients en thérapie de groupe pour des patients obsessionnels
ont été présentés par l’un de nous [80] .
Groupe destiné à des patients bipolaires
partiellement stabilisés
Les thérapies comportementales et cognitives sont donc pro-
posées depuis dix ans aux patients bipolaires sous forme
de programmes thérapeutiques spécifiques dont les buts sont
l’augmentation de l’observance médicamenteuse aux thymorégu-
lateurs, la reconnaissance précoce des fluctuations de l’humeur
et la meilleure gestion des stress personnels et environnemen-
taux [81] . Ces trois modalités permettent de réduire l’intensité,
voire la fréquence des phases dépressives ou maniaques [82–85] .
Les patients pouvant bénéficier d’une thérapie de groupe
doivent recevoir un thymorégulateur et leur humeur n’est ni
trop maniaque, ni trop dépressive. L’association à un trouble
de la personnalité n’est pas une contre-indication. Il existe
des programmes très structurés s’organisant en trois temps [86] :
une phase éducative (visant à introduire d’emblée le modèle
cognitif d’interactions entre pensée, émotion et comportement
avec la tenue dès la première séance d’un carnet personnel
d’auto-observations), une phase de techniques spécifiques com-
portementales et cognitives (autoenregistrement quotidien de
l’humeur afin d’identifier les fluctuations légères, modérées,
intenses ou passagères, continues, et donc de distinguer les mou-
vements d’humeur normaux des pathologiques) et une phase
de consolidation (elle permet de vérifier la compréhension
et l’utilisation des techniques comportementales et cognitives
apprises jusqu’alors ainsi que la régularité du style de vie et les
stratégies de gestion des stress individuels et interpersonnels).
Ces programmes sont réalisables aussi bien en situation de groupe
qu’en thérapie individuelle.
Nous pratiquons à la CMME depuis 2002 la thérapie de groupe
selon le modèle de Lam [82] qui propose une vingtaine de séances
se répartissant sur six mois.
Les groupes comprennent une dizaine de patients ; la durée est
de deux heures par séance. Les premiers résultats confirment l’effet
prophylactique de ce traitement combiné [87–91] .
 Discussions
Aujourd’hui, les techniques comportementales sont proposées
dans toutes les souffrances émotionnelles, en thérapies indivi-
duelles ou de groupes, mais dont l’indication reste toujours posée
après des entretiens d’évaluation et une analyse fonctionnelle. Ces
entretiens préliminaires nécessitent une formation spécifique du
professionnel de santé en deux ou trois années, lui permettant
de poser l’indication thérapeutique et de choisir les outils et leur
agencement au sein d’un contrat thérapeutique personnalisé.
Comment se manifestent les résistances
au changement ?
La résistance du patient au changement est considérée comme
une conduite d’opposition à ce que le psychothérapeute attend de
lui. L’attitude du patient pourra être interprétée comme résistante
devant les signes d’alerte suivants :
• demandes excessives de l’avis du thérapeute ou ignorance de
celui-ci ;
• faible assiduité aux séances ;
• retard aux entretiens ;
• refus de tenir l’agenda d’auto-observation ;
• changement trop fréquent de cible thérapeutique ;
• refus de répondre aux questions ;
• tâches assignées non effectuées, etc.
EMC - Psychiatrie

“ Point fort
• Les groupes rassemblent des patients qui ont la même
nature de souffrance, leur permettant de prendre consci-
ence du fait que leurs difficultés ne sont pas des exceptions,
qu’il s’agit d’un trouble identifié ; ainsi, le sentiment de
honte et de se sentir incompris diminue largement.
• La rencontre avec des thérapeutes qui guident le
groupe et connaissent bien le trouble en question, leur
ouverture, leur disponibilité, permet de poser des ques-
tions qui sont rarement posées en entretien individuel (du
fait d’autres priorités, de troubles de l’attention, etc.).
• La séance de groupe est toujours longue de deux heures
et permet le temps du questionnement, de l’élaboration
individuelle et de groupe.
• Le travail en groupe fait participer toutes les personnes,
thérapeutes compris ; l’apprentissage de nouveaux outils
de psychothérapie est largement facilité par un travail à
partir d’exemples concrets de chaque individu.
• L’apprentissage bénéficie du principe du modeling, des
succès et des échecs des autres participants quant à la
réalisation des tâches ou des jeux de rôle.
• L’effet thérapeutique dans notre expérience est plus
rapide en groupe qu’en thérapie individuelle, quand il y
a des possibilités de groupe TCC.
• En TCC, il est habituel de proposer des groupes de
consolidation à l’issue du groupe initial qui proposait
l’appréhension de nouvelles stratégies thérapeutiques ; la
consolidation permet de mieux s’approprier chaque outils,
en fonction du contexte de vie.
Leahy, en 2005 [92] , étudie les résistances dans la prise en charge
comportementale et cognitive de patients déprimés et propose six
étapes :
• accepter le besoin de résistance ;
• aider le patient à identifier son besoin de résistance (le théra-
peute identifie ses pensées négatives et ses sentiments négatifs
par rapport au besoin de résistance du patient) ;
• expliquer au patient qu’il s’habitue aux pensées et aux senti-
ments inadaptés ;
• expliquer au patient également qu’il cherche à garder une cohé-
rence inadaptée mais familière ;
• réduction, par cette cohérence, de l’incertitude et de la comple-
xité des problèmes de la vie, mais malgré ces effets, l’aspect
inadapté est gardé ;
• consacrer, de fait, au cours de la prise en charge quelques
séances à l’étude d’une éventuelle résistance au change-
ment [92, 93] .
Quelle participation cognitive aux stratégies
comportementales ?
Un travail indirect de restructuration cognitive
Alors que la thérapie permet la diminution d’un comportement
à problème, elle développe simultanément un autre comporte-
ment qui n’existait pas ou qui était sous-employé et qui permet
en conséquence une meilleure adaptation de l’individu à son
contexte actuel, à ses motivations et à ses besoins. Cependant, ces
différents processus de changement incluent des variables cogni-
tives qui ne sont pas nécessairement travaillées en tant que telles.
Ainsi, au cours de la DS, le sujet est exposé en imagination à
des scènes anxiogènes qui, petit à petit, restructureront sa repré-
sentation mentale de scène émotionnelle jusqu’à rendre possible
sa réplication dans la réalité quelques heures plus tard. Il existe
donc un travail indirect de restructuration cognitive opéré par
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Techniques de thérapies comportementales  37-820-A-45
l’exposition au stimulus anxiogène. Cependant, ce non-contrôle
du travail cognitif au cours de l’imagerie mentale a été bien davan-
tage exploré par Freeston [94] qui définit la notion d’évitement
cognitif au cours des méthodes d’exposition. En effet, le patient
confronté in vivo ou en imagination à sa source d’anxiété pourrait
utiliser des moyens comportementaux (serrer le poing, toucher le
bureau, etc.) ou mentaux (répétition d’un mot magique, détour-
nement de la pensée, etc.) pour éviter l’exposition anxieuse. Ce
repérage des évitements cognitifs est indispensable et fait préférer
dorénavant les méthodes d’exposition in vivo aux méthodes de
DS [95] .
Un travail complémentaire sur les cognitions
Les techniques cognitives sont apparues vers les années 1960 et
ont proposé d’aborder les contenus de pensée, variable intermé-
diaire entre stimulus et réponse comportementale. Jusqu’à cette
époque, les théoriciens du comportement n’ignoraient pas ces
contenus de pensée mais ne proposaient aucune stratégie pour les
aborder, car ils estimaient qu’ils étaient difficilement mesurables.
C’est dans cette période des années 1970 où de nouvelles voies
ouvertes à la psychologie des émotions que Beck [96] puis Ellis [97]
proposent des modèles de compréhension des troubles émotion-
nels (tels que l’anxiété et la dépression, avec leurs stratégies
thérapeutiques innovantes).
Ces thérapies s’intitulent thérapie cognitive et thérapie ration-
nelle émotive.
Le postulat commun de ces auteurs est la participation active de
variables cognitives appelées schéma cognitif, processus cognitifs
et cognitions dans la genèse et le maintien du trouble émotionnel.
C’est pourquoi, en portant l’action thérapeutique sur les variables
cognitives, il devient possible d’agir sur le désordre émotionnel.
La démarche cognitive est proposée, soit sous forme d’une suite
d’entretiens structurée [96–99] qui comprend de 15 à 30 séances, soit
sous forme de quelques entretiens isolés au sein d’une thérapie
comportementale classique [100, 101] .
L’acquisition des premières étapes de gestion émotionnelle par
le travail sur les cognitions est extrêmement efficace très rapide-
ment [102–105] .
C’est à travers le récit des comportements que le thérapeute
cherchera à modifier la perception ou le sens que les patients
attribuent à ses conduites. Les pensées et les images seront mises
à l’épreuve de la réalité. L’autodétermination et les processus
conscients de changement sont renforcés par le thérapeute [106] .
La démarche cognitive se construit avec le patient sur des objec-
tifs concrets, précis. Elle a été largement éprouvée et a montré
toute son efficacité dans de nombreuses études contrôlées concer-
nant les troubles dépressifs [80, 88] et les troubles anxieux [107, 108] .
Son utilisation est quasi systématique dans la prise en charge
des troubles des conduites alimentaires en prenant place dans
ce cas au sein d’une approche nécessairement multidimension-
nelle [109] . Son utilisation s’étend avec quelques adaptations dans
les troubles bipolaires [71, 91] les troubles obsessifs compulsifs [58] ,
dans les troubles des personnalités [110–114] , et pour les enfants et
adolescents [114] . Mais des études validées sont encore attendues
dans ces derniers domaines d’application.
En pratique clinique, il est très fréquent aujourd’hui d’associer
ces deux types d’approches. Ainsi, la prise en charge des troubles
paniques associe souvent dans un même contrat : relaxation,
contrôle ventilatoire et entretiens cognitifs (souvent orientés dans
la gestion de la peur d’avoir une nouvelle attaque de panique).
Les entretiens abordent les cognitions liées à la situation
redoutée, « si je reste seul alors je vais avoir une attaque de
panique », etc. Patient et thérapeute examinent ensemble la
situation déclenchant un tel discours intérieur jusqu’à obtenir dif-
férentes possibilités de gérer cette situation. L’analyse cognitive de
la scène entraîne une diminution forte de la charge émotionnelle
associée et permet au sujet une meilleure adaptation comporte-
mentale.
Place de la motivation en TCC
Si les techniques comportementales agissent selon les lois
du conditionnement, leur pratique nécessite une certaine
11
 37-820-A-45  Techniques de thérapies comportementales
collaboration du patient et un certain niveau de motivation. À
ce propos, Kanfer et Grimm [115] ont isolé un certain nombre de
facteurs permettant de renforcer la collaboration du patient tels
que : la rédaction d’un contrat avec le patient où chaque objectif
est discuté avec lui, l’autoenregistrement des comportements ainsi
que des progrès effectués, l’enregistrement des progrès à d’autres
comportements que le comportement cible.
En dépit des bases expérimentales des thérapies comportemen-
tales, plusieurs points restent sujets à controverses. Les principes
du conditionnement ne fournissent pas encore d’explications sur
le mode d’apparition des troubles anxieux, sauf en faisant interve-
nir la notion de traumatisme [98, 116] . D’autre part, en clinique, on
observe souvent que les troubles anxieux croissent et décroissent :
les notions de conditionnement restent limitées dans leurs expli-
cations sur ces variations sans reconditionnement manifeste. La
notion de prédisposition génétique dans les troubles anxieux a
été avancée [117] . Ainsi, un sujet avec un seuil de réaction phy-
siologique particulièrement bas à la vue du sang peut avoir une
prédisposition à la phobie du sang et des blessures [26] .
Malgré ses imperfections, la théorie de l’apprentissage a per-
mis le développement de stratégies thérapeutiques efficaces dans
le traitement de l’anxiété. Les techniques comportementales per-
mettent un déconditionnement de comportements invalidants
et l’apprentissage de nouvelles attitudes plus fonctionnelles. On
pourrait parler même d’une nouvelle génération de « modèles
d’intervention » qui conserve les principes d’apprentissage
comme base théorique, mais qui cherche à expliciter les moyens
par lesquels elle est efficace [118] .
 Conclusions
Nous venons de présenter l’ensemble des techniques employées
par le thérapeute comportementaliste. Elles sont utilisées isolé-
ment ou combinées. De plus, les particularités de certains tableaux
cliniques, la chronicité ou la récurrence de la dépression, par
exemple, obligent à les associer à un traitement chimiothérapeu-
tique [119–121] .
La place de l’évaluation et de l’élaboration d’un contrat thé-
rapeutique est un élément essentiel de l’efficacité des techniques
comportementales, aussi bien chez l’adulte [121] que chez le jeune
patient [114] . Cette évaluation symptomatologique au début et à la
fin de la thérapie permet une estimation clinique, sert de repère
au patient sur son devenir évolutif et fournit, dans le cadre de
recherches, des données précieuses sur la compréhension des dif-
férents processus de changement impliqués dans la thérapie [7] .
Les indications des thérapies comportementales et cognitives
incluent non seulement les troubles anxieux mais de plus en plus
couramment des troubles de la personnalité et d’autres troubles
psychiatriques [122] . Dobson souligne que la TCC est une grande
réussite en termes de prise en charge psychothérapeutique efficace
et qu’elle le restera si tant est que les théoriciens, les chercheurs et
les cliniciens continuent d’examiner et d’évaluer les données pro-
bantes, les modèles conceptuels et les voies de réflexion associées
à ces approches.
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Unité fonctionnelle THECC ART, Clinique des maladies mentales et de l’encéphale (CMME), Centre hospitalier Sainte-Anne, 100, rue de la Santé, 75014 Paris,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Mirabel-Sarron C, Vera L. Techniques de thérapies comportementales. EMC - Psychiatrie 2014;11(4):1-14
[Article 37-820-A-45].
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