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L’Encéphale (2007) 33, 819—826

journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep

THÉRAPEUTIQUE

Une intervention motivationnelle pour les

consommateurs de cannabis souffrant de psychose
Motivational interviewing for cannabis users with
psychotic disorders
C. Bonsack ∗, Y. Montagrin, J. Favrod, S. Gibellini, P. Conus

Département de psychiatrie du CHUV, faculté de biologie et médecine, université de Lausanne, site de Cery, 1008 Prilly, Suisse

Reçu le 28 décembre 2005 ; accepté le 14 août 2006

Disponible sur Internet le 5 Septembre 2007

Résumé
MOTS CLÉS
Contexte. — Trente-cinq pour cent à 45 % des patients psychotiques consomment régulièrement
Cannabis ;
du cannabis, avec des effets néfastes sur la rémission des symptômes positifs, le niveau de
Conduites
fonctionnement et le risque de rechute. Des approches motivationnelles ont été développées
addictives ;
pour les doubles diagnostiques afin de s’accommoder aux consommateurs de substances souf-
Trouble psychotique ;
frant de psychose. La banalisation du cannabis comme une drogue « douce » jugée inoffensive,
Comorbidité ;
la fréquence de sa consommation chez les jeunes et son appétence et sa nocivité par-
Entretien
ticulière pour les personnes souffrant de psychose implique de développer des approches
motivationnel
spécifiques à cette population. Notre objectif est de développer une approche pragma-
tique, sans jugement, inspirée du modèle d’intervention motivationnelle adapté aux doubles
diagnostics afin de viser une réduction des risques liés à cette consommation. Cette adap-
tation est basée sur une revue de littérature des interventions motivationnelles pour les
doubles diagnostics, sur notre expérience du modèle motivationnel avec des patients souffrant
de psychose et inspiré initialement par les interventions brèves à l’intention des consom-
mateurs d’alcool à risque. Les principes d’une intervention motivationnelle adaptée aux
patients psychotiques consommateurs de cannabis sont : (a) l’abord simultané des ques-
tions liées à la psychose et au cannabis et de leur interaction ; (b) la prise en compte
des troubles cognitifs liés à la maladie et au traitement ; (c) l’adaptation des techniques
d’écoute réflexive ; (d) la structuration des entretiens, notamment à l’aide de la grille de
balance décisionnelle (GBD). Les quatres premières séances comportent : (1) la création
d’une alliance et évaluation de la consommation de substance ; (2) le développement de la
motivation au changement en augmentant les contradictions dans le discours du patient ;
(3) la définition des objectifs en fonction du stade de motivation au changement et ;

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Charles.bonsack@chuv.ch (C. Bonsack).

0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2008.

doi:10.1016/j.encep.2006.08.001
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820 C. Bonsack et al.

(4) à partir de la quatrième séance, adaptation de l’intervention au stade de motivation au
changement. Dans une telle approche, le premier pas est du côté du thérapeute, qui manifeste
de l’empathie et cherche à comprendre les raisons de la consommation. Contrairement à une
approche classique qui viserait essentiellement à souligner les dangers du cannabis et à inter-
dire sa consommation, le patient dévoile les aspects ambivalents de sa consommation avec un
minimum de réactance et prend conscience des liens entre les troubles et la consommation.
Cette méthode est particulièrement adaptée aux patients ambulatoires en précontemplation,
c’est-à-dire sans perception du problème, ni désir de changement.
© L’Encéphale, Paris, 2008.

KEYWORDS Summary
Cannabis; Background. — People suffering from psychiatric disorders abuse alcohol or illicit substances
Psychotic disorder; twice as frequently as the general population. This problem is even more frequent in the early
Substance abuse; phase of psychotic disorders where prevalence of substance abuse ranges, according to various
Comorbidity; studies, from 35 to 65% during first psychotic episode. Cannabis is currently the most frequently
Dual diagnosis; used substance, and although its impact is often minimised, many data suggest it constitutes a
Motivational risk for psychosis at three levels: (a) possible toxic psychosis in healthy individuals, (b) relapse
interviewing of positive symptoms in schizophrenia and (c) raises the risk of schizophrenia when used early
during adolescence. Despite a persistent controversy regarding some of these findings, they
have constituted a sufficient body of evidence to support the development of specific inter-
ventions for psychotic patients. Various authors have described the fundamental elements of
such dual diagnosis treatments, and some intervention programs have recently been develo-
ped. However, their relative complexity and the long duration of such interventions are often
not well adapted to patients with limited motivation and low level of insight. Moreover, many
obstacles arise that complicate their application to early psychotic disorders: minimisation of
deleterious effect of cannabis by young people, distrust linked to psychotic symptoms, cogni-
tive disturbances, stigmatisation of psychiatry, and use of cannabis as a means to socialise with
peers. It is therefore important to adapt interventions to the specific needs of such patients
and particularly to adopt a realistic attitude, aiming at increasing motivation to change habits
and minimising associated risks rather than total abstinence. Our objective is to develop a
pragmatic, non-judgemental approach, based on motivational interviewing techniques that is
adapted to early psychosis with comorbid cannabis abuse, aimed at reducing the risks associa-
ted with abuse. In this article, we describe the basic principles and various stages of a brief
motivational intervention developed for the treatment of cannabis abusers, going through the
early phase of a psychotic disorder. The conceptualisation of the intervention was based on an
extensive literature review and our experience in the treatment of such patients, as well as in
the treatment of alcohol abuse through motivational interview.
Methods. — Our intervention uses motivational interviewing techniques (empathic, non-
judgemental approach, aimed at developing insight regarding potential consequences of
cannabis abuse through the exploration of both its positive and negative aspects) and can be
adapted to the patient’s stage of motivation for change. Its basic principles are: (a) to address
questions related to psychosis and cannabis simultaneously; (b) to take into account cognitive
dysfunction related to illness and treatment; (c) to adapt techniques of reflective listening; and
(d) to structure the interview through frequent summaries and by considering successively the
positive and negative aspects of cannabis. The intervention is composed of four sessions: (1)
creation of an alliance and evaluation of the level of cannabis abuse; (2) development of moti-
vation to change by increasing contradictions between patient’s affirmations; (3) definition of
objectives according to the level of motivation to change; and (4) adaptation of the subsequent
intervention according to the degree of motivation to change.
Results. — A pilot study showed that this intervention can be implemented in the target popu-
lation. It revealed that it facilitated the establishment of a trustful relationship, in the frame
of which ambivalence regarding cannabis abuse could be explored. The fact that the therapist
makes the first step, shows empathy and tries to understand patient’s motivations to use can-
nabis, leads patients to expose their ambivalence with less reluctance and to become more
aware of the possible links between cannabis and psychotic disorders.
Conclusion. — This method is particularly well adapted to patients who are in a pre-
contemplative stage. Additional studies are needed in order to evaluate its efficacy in terms of
decrease in the risks related to cannabis abuse.
© L’Encéphale, Paris, 2008.
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Intervention motivationnelle pour les consommateurs de cannabis
Introduction
Les personnes souffrant de troubles psychiatriques
consomment deux fois plus de substances et d’alcool
que la population générale, le cannabis étant la drogue
illicite dont l’usage est le plus fréquent [23,29]. La
consommation régulière de substance atteint 35 à 45 %
des patients au moment du premier épisode de psychose
[15,28]. De nombreux patients apprécient les effets de
cette substance et l’utilisent largement, alors que des
données montrent que le cannabis représente un risque
lors d’une schizophrénie avérée ou en cas de vulnérabilité
à la psychose. Premièrement, une psychose toxique peut
survenir [25] en particulier lorsque les taux de THC
dans la résine de cannabis dépassent 10 % [11], avec des
conséquences potentiellement graves pour le patient et
son entourage [20]. Deuxièmement, la consommation de
cannabis à l’adolescence pourrait doubler le risque de
développer une schizophrénie à l’âge adulte [2] : plus la
consommation est précoce et importante, plus le risque
est élevé [26], particulièrement pour un sous-groupe de
personnes qui présentent une vulnérabilité à la psychose
[12]. Troisièmement, lors de psychose avérée, la consom-
mation de cannabis double le risque de rechute, même
lorsque les patients suivent régulièrement un traitement
antipsychotique [16]. Dans les psychoses débutantes, la
poursuite d’une consommation de substance est associée à
une diminution du niveau de fonctionnement social [1] et
à une rémission moins fréquente des symptômes psycho-
tiques, alors que l’arrêt de la consommation permettrait de
retrouver une évolution comparable aux personnes toujours
abstinentes [15]. Une approche thérapeutique spécifique,
respectueuse du patient et visant à minimiser les risques
doit donc être développée. De nombreux obstacles doivent
être surmontés pour une telle approche. Chez les jeunes
patients, le cannabis a l’image d’une drogue globalement
inoffensive, synonyme de plaisir et de révolte tranquille
contre l’ordre établi [8]. De nombreux effets du cannabis
sont ressentis comme positifs et sont recherchés à des
fins « thérapeutiques » : se relaxer, prendre du bon temps,
diminuer les émotions désagréables telles que la tristesse
ou l’ennui [7]. Les patients présentent une méfiance, une
faible conscience de la maladie. Ils souffrent de troubles
cognitifs, liés aux troubles eux-mêmes ou aux médicaments :
troubles de la mémoire à court terme, difficultés à organiser
et hiérarchiser les pensées, distractibilité. Les symptômes
négatifs eux-mêmes peuvent se combiner ou être confondus
à une absence de motivation. Enfin, le cannabis est parfois
utilisé comme facteur de sociabilité, à la fois pour lever
les inhibitions, mais aussi pour son aspect convivial. En
conséquence, la plupart des patients ayant un double
diagnostic sont peu motivés à changer leurs habitudes de
consommation. Ils sont particulièrement fréquents parmi
les patients « porte tournante », dans le domaine des soins
aigus et dans les équipes de suivi intensif dans le milieu
[30]. Le but de cet article est de décrire l’intervention
motivationnelle que nous avons adaptée aux consomma-
teurs de cannabis souffrant de psychose, à partir des
principes thérapeutiques adaptés aux doubles diagnostics
[3,6,18,30] et de la réalisation d’une expérience pilote
[19].
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Les principes thérapeutiques
Ziedonis et al. [30] ont été les premiers à décrire les
principes d’une intervention motivationnelle adaptée aux
doubles diagnostics. Carey et al. [6] ont ensuite décrit
de manière détaillée une intervention clinique inspirée
de ces principes, que Martino et al. [18] ont repris de
manière légèrement différente pour un public plus large.
Par ailleurs, Edwards et al. ont développé un programme
mixte éducatif et motivationnel spécifiquement adapté aux
psychoses débutantes et à la consommation de canna-
bis [10]. Pour notre part, nous avons également centré
notre intervention sur les jeunes psychotiques consom-
mant du cannabis, en gardant un axe motivationnel plus
restreint, après avoir constaté que l’approche éducative
suscitait trop de réactance et qu’il était plus favorable
d’inscrire l’échange d’information dans un cadre motiva-
tionnel « pur ». De plus, comme la plupart des patients
concernés ne sont initialement pas motivés à changer leurs
habitudes de consommation, nous avons préféré « ralentir »
le déroulement des séances pour mieux développer les
contradictions avant de fixer des objectifs de changement.
Enfin, nous proposons de matcher les interventions au stade
de changement à partir de la quatrième séance, en ouvrant
à de multiples possibilités tout en gardant un axe cohérent.
L’approche motivationnelle
La plupart des auteurs s’accordent à donner une place
prépondérante aux approches motivationnelles dans le
traitement des abus de substances. Contrairement à
d’autres formes de thérapie où la demande du patient
est une exigence préalable nécessaire, l’intervention moti-
vationnelle donne au clinicien des outils spécifiques pour
s’adapter à différents niveaux de motivation. Le but de
cette intervention vise à développer la perception des
conséquences de la consommation, à renforcer la motiva-
tion du patient et son adhésion au changement, ainsi qu’à
augmenter son sentiment d’efficacité personnelle, tout en
limitant la réactance. La réactance est un phénomène de
résistance qui se développe lorsqu’une personne se sent
limitée dans ses choix et sa liberté individuelle et qui aug-
mente l’envie de réaliser le comportement menacé d’être
limité [5]. Par exemple, l’approche motivationnelle évite
une attitude moralisatrice visant à interdire la consomma-
tion, qui suscite la réactance et inciterait la personne à
poursuivre le comportement menacé : « c’est ma liberté de
fumer ! » Le clinicien utilise un style empathique et sans
jugement qui stimule la responsabilisation du patient et aug-
mente la confiance dans sa capacité à changer son compor-
tement. Six niveaux de motivations (stades de changement)
ont été décrits dans le cadre du modèle transthéorique
de Prochaska et Di Clemente [22] : la précontemplation, la
contemplation, la préparation, l’action, la maintenance et
la rechute. Au stade de précontemplation, le sujet poursuit
la consommation de substance, n’est pas motivé à modifier
ses habitudes durant les six prochains mois et nie ou mini-
mise que les problèmes associés soient reliés à la consom-
mation de substance. Au stade de contemplation, le sujet
poursuit la consommation de substance, mais reconnaı̂t que
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la poursuite de cette consommation constitue un problème
et exprime un certain intérêt à l’idée de changer ses habi-
tudes de consommation, tout en restant ambivalent à l’idée
de renoncer à cette consommation. Au stade de préparation,
la personne continue la consommation de substance, mais
manifeste un intérêt pour fixer des objectifs pour modi-
fier sa consommation. Au stade de l’action, la personne
tente activement de modifier sa consommation et est prête
à participer au traitement. Dans le stade de maintenance,
le sujet est resté abstinent durant plus de trois mois mais
moins de cinq ans et la dépendance reste un aspect impor-
tant de sa santé mentale [22]. Notre intervention adopte
la philosophie de réduction des risques [17], plutôt que de
se focaliser sur l’abstinence. Cette perspective s’intéresse
aux conséquences sociales, physiques et psychologiques de
la consommation de substance, plutôt qu’à la substance
elle-même. Une diminution des conséquences négatives est
considérée comme un résultat positif, même si la personne
n’est pas parvenue à l’abstinence. Modifier sa consommation
constitue un but plus réaliste et plus aisément atteignable
pour un patient peu motivé et son thérapeute.
Techniques motivationnelles adaptées aux doubles
diagnostics
Le modèle motivationnel adapté aux doubles diagnostics
vise des objectifs thérapeutiques réalistes qui tiennent
compte de la sévérité des troubles, du niveau de motivation
et du type de substance utilisée, en intégrant le traitement
des abus de substance dans le traitement psychiatrique [30].
Ses principes sont les suivants [6,18,30].
Adopter une approche intégrée des questions de
substance et des troubles psychotiques
Le problème d’abus de substances doit être traité sans le
dissocier du trouble mental, en examinant comment les
deux problèmes interagissent entre eux [9,30]. Par exemple,
certains patients luttent contre l’émoussement affectif lié
aux symptômes négatifs ou aux effets secondaires des
médicaments par la consommation de cannabis. Souvent,
être « toxicomane » leur paraı̂t préférable à « malade psy-
chiatrique ». Comme pour les autres consommateurs, les
mêmes aspects du cannabis sont appréciés : moments de
plaisir, de relaxation, d’oubli de la tristesse et des difficultés
de la vie. L’interaction entre la consommation de cannabis
et les troubles psychotiques n’est souvent pas aussi évidente
pour le patient que pour le thérapeute. Toutefois, une forte
motivation peut être provoquée par un premier épisode psy-
chotique après une forte consommation de cannabis et peut
être amplifiée par l’intervention thérapeutique [10]. Pour
d’autres patients, cette connexion doit être travaillée en
examinant en parallèle la consommation de cannabis et les
fluctuations des symptômes tels que la méfiance, la lecture
de pensée ou les hallucinations auditives.
Tenir compte des troubles cognitifs liés à la maladie et
au traitement
Des troubles neuropsychologiques liés à la maladie ou cer-
tains effets secondaires des traitements médicamenteux
peuvent interférer avec les techniques d’intervention qui
font appel à la mémoire verbale et à l’attention. Les per-
C. Bonsack et al.
sonnes souffrant de schizophrénie éprouvent des difficultés
à focaliser leur attention, à filtrer des détails sans impor-
tance et à hiérarchiser des priorités [14]. Elles présentent
des troubles de la mémoire immédiate et de la mémoire de
travail, en particulier de la mémoire verbale. Distraites par
la présence d’hallucinations ou d’interprétations délirantes,
elles ont également des difficultés à se concentrer sur cer-
tains aspects de leur environnement ou à communiquer avec
autrui. Pour s’adapter à ces troubles cognitifs, l’intervention
motivationnelle doit inclure des stratégies de répétition,
l’utilisation de matériel visuel et verbal simple et des pauses
durant les séances [18]. Le thérapeute doit contribuer à
structurer le discours en focalisant activement son atten-
tion sur les éléments du discours qui sont pertinents et
logiquement organisés, sans perdre de vue les principes de
l’entretien motivationnel [6].
Adapter les techniques d’écoute réflexive
Les techniques motivationnelles doivent être adaptées aux
troubles psychotiques [18] : (a) utiliser un langage concis
et simple, en particulier dans les questions ouvertes ;
(b) refléter régulièrement la position du patient ; (c) orga-
niser les considérations du patient à l’aide de résumés et ;
(d) donner suffisamment de temps au patient pour répondre
aux reformulations et résumés. Carey et al. [6] insistent
sur l’importance des résumés et suggèrent de les utili-
ser de manière répétée durant les séances et à la fin de
chaque activité thérapeutique. Ces résumés ont pour fonc-
tion de soutenir l’organisation du discours, de souligner
l’ambivalence (comme avec le double reflet, qui consiste
à refléter les avantages et les inconvénients exprimés
par le sujet), d’assurer une base de compréhension com-
mune entre patient et thérapeute, de permettre au patient
d’accepter ou de rejeter la compréhension de la situa-
tion par le thérapeute et de renforcer la collaboration
en sollicitant des feedbacks de la part du patient. Ces
auteurs soulignent aussi l’importance d’autres aspects des
techniques motivationnelles tels que souligner l’autonomie,
le contrôle et la responsabilité ; demander d’élaborer et
l’utilisation des affirmations par le thérapeute. Enfin, les
supports écrits ou visuels peuvent contribuer à pallier aux
troubles de mémoire verbale. Ces supports visuels peuvent
constituer en plaquettes d’information sur le cannabis et la
psychose, en grille de balance (GBD) décisionnelle person-
nalisée, en fiches d’activités ou en fiches d’objectifs.
Expérience pilote
Afin d’examiner la faisabilité de l’intervention et de
l’adapter spécifiquement à une population de jeunes
consommateurs de cannabis souffrant de psychose,
nous avons réalisé une expérience pilote. L’effet de
l’intervention sur la quantité de cannabis consommée
durant les trois mois suivant et la motivation au changement
ont aussi été mesurés. Vingt-trois personnes souffrant de
trouble psychotique selon la CIM — 10 (F2) et consommant au
moins trois joints de cannabis par semaine ont été identifiés
sur une période de trois mois. Vingt personnes ont accepté
de participer à l’étude (7 hospitalisés et 13 ambulatoires).
Douze d’entre eux ont suivi l’intervention complète,
dont 80 % des patients ambulatoires (un hospitalisé
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Intervention motivationnelle pour les consommateurs de cannabis
et 11 ambulatoires). Le modèle motivationnel s’est montré
parfaitement adapté pour permettre aux patients dans
un suivi ambulatoire de parler librement de leur consom-
mation et d’exprimer leur ambivalence. Les patients
hospitalisés acceptaient bien la part motivationnelle de
l’intervention, mais avaient tendance à décrocher face aux
exigences de l’évaluation structurée exigée par le cadre
de recherche. Initialement, 11 patients sur 12 étaient
peu motivés à changer leurs habitudes de consomma-
tion (stade de précontemplation). Plus de la moitié des
sujets (53 %) disaient consommer pour lutter contre les
émotions négatives tels que la dépression ou l’anxiété.
Après trois mois, nous avons constaté une diminution
significative de la quantité de joints fumés (de 84 à 64
joints en moyenne ; Wilcoxon signed rank test Z = −2,22 ;
p < 0,05), mais pas de modification mesurable du stade
de motivation. Cette expérience nous a convaincu que le
modèle motivationnel était particulièrement bien accepté
par une population de jeunes psychotiques consommateurs
de cannabis, en suscitant le minimum de réactance,
malgré la méfiance et l’absence initiale de motivation
au changement. Nous avons aussi constaté, qu’au-delà
d’une approche « double diagnostic », la banalisation du
cannabis, sa réputation de « drogue douce » et les liens
le plus souvent méconnus du public entre cannabis et
évolution d’une psychose, nécessitait de développer une
information et un discours spécifiquement adapté à cette
population. Enfin, les troubles cognitifs des sujets nous
ont incités à structurer l’intervention tout en gardant un
esprit motivationnel en nous appuyant en particulier sur
la grille de balance décisionnelle comme support temporel
à l’entretien, puis support visuel comme feedback au
patient.
Plan des séances
Comme Carey et al. [6], nous suggérons un plan
d’intervention en quatre séances que nous avons testé
et adapté dans le cadre d’une expérience pilote et que
nous pratiquons dans le cadre d’un protocole de recherche
randomisé qui teste l’efficacité d’une intervention motiva-
tionnelle spécifique (Tableau 1). Les trois premières séances
sont effectuées à un rythme hebdomadaire ; la quatrième
séance et les suivantes dépendent de l’agenda fixé avec
le patient. La première séance est une prise de contact
et l’évaluation systématique de la consommation de can-
nabis et de son interaction avec les troubles psychiques. La
deuxième séance est un entretien motivationnel adapté aux
doubles diagnostics et vise à évaluer le stade de changement
et à augmenter l’ambivalence. La troisième séance est un
feedback au patient et la discussion d’objectifs en rapport
avec le degré de motivation. Le contenu et le rythme de
la quatrième séance et des suivantes sont adaptés en fonc-
tion du stade de changement et des objectifs fixés avec le
patient.
Séance 1
Le but principal de la première séance est d’engager le
patient dans un dialogue sur la consommation de canna-
bis et d’évaluer l’importance de cette consommation et de
823
Tableau 1 Déroulement des séances d’intervention moti-
vationnelle pour les consommateurs de cannabis souffrant
de psychose.
Séance 1
But : créer une alliance et évaluer la consommation de
substances
Définir les conditions d’intervention pour favoriser
l’engagement et établir une relation de confiance
Évaluer la consommation et ses conséquences
Donner des faits établis sur psychose et cannabis
(fréquence de consommation, liens entre psychose et
cannabis)
Séance 2
But : développer la motivation au changement en
augmentant les contradictions
Donner un feedback au patient sur l’évaluation de la
consommation
Effectuer un entretien motivationnel destiné à augmenter
l’ambivalence, en utilisant des techniques adaptées à la
psychose et en suivant le déroulement temporel de la
grille de balance décisionnelle (GBD)
Séance 3
But : définir des objectifs en fonction du stade de
changement
Donner un feedback écrit au patient des séances
précédentes et orienter vers le futur
Souligner l’efficacité personnelle et discuter les attentes
du patient en ses propres termes
Convenir des objectifs des séances suivantes en fonction
du stade de changement
Synthèse des propositions à l’équipe traitante
Séance 4 et suivantes
But : séances de renforcement selon le stade de changement
Précontemplation : augmenter les contradictions
Entretien motivationnel selon modèle séance 2
Explorer les liens symptômes — cannabis
Contemplation : alternatives au cannabis
Checklist d’activité
Autres propositions spécifiques (relaxation, s’enivrer
sans substance)
Préparation
Fixer des objectifs visant à la réduction des risques
Action ou maintenance : discussions des questions liés à la
réduction de cannabis
Habiletés de refus de cannabis
Gestion du sevrage
Prévention de la rechute
Tous stades de changement :
Groupes motivationnels
ses conséquences. Les patients qui ont une vision très posi-
tive du cannabis sont souvent prêts à partager cet intérêt
à condition d’obtenir une écoute ouverte, curieuse et sans
jugement. Le thérapeute doit éviter d’utiliser des termes
stigmatisant la consommation tels que « drogue », « poison »
ou visant à priori un but tel que « l’abstinence » ou même
« diminuer la consommation ». En outre, la responsabilité
du patient par rapport à sa consommation et aux éventuels
 Author's personal copy
824
changements est clairement soulignée. L’évaluation de la
consommation s’intéresse aux faits, sans prendre parti
et sans jugement moral. Un entretien semi-structuré et
des outils d’évaluation adaptés [13] permettent de gui-
der l’évaluation, de façon à non seulement quantifier la
consommation, mais aussi d’examiner les éléments qui per-
mettent de poser le diagnostic d’abus ou de dépendance et
d’examiner les conséquences immédiates ou à long terme
de la consommation. En cas d’abus, on pourra constater
des conséquences tel que les accidents, les rapports sexuels
non protégés, les répercussions sur le fonctionnement psy-
chologique, les effets sur l’emploi, les relations conjugales
ou familiales, les problèmes avec la justice ; ou en cas
de dépendance, le temps consommé à la consommation,
les essais infructueux d’arrêter, les envies irrépressibles
(craving), les symptômes de sevrage, la poursuite de la
consommation malgré des conséquences nocives reconnues
par le sujet, comme les coûts et les risques pris pour se
procurer la substance [21]. L’évaluation peut aussi mettre
en évidence des sources externes de motivation telles que
les éventualités d’un emprisonnement, d’une perte de loge-
ment, de soutien financier, d’emploi, ou de conflit familial
ou de couple [30]. Enfin, l’évolution de ces paramètres
permet de discuter les changements survenus en cours
de traitement. La relation perçue par le patient entre
la consommation de cannabis et les troubles psychiques
constitue le deuxième point à examiner, notamment en
discutant la concordance temporelle entre le début des
troubles psychiques et le début de la consommation. Dans
un premier temps, le thérapeute s’abstient de faire des
interprétations à partir de ces constats. Ces questions ne
seront approfondies qu’au deuxième entretien, avec l’aide
de techniques motivationnelles spécifiques. En général,
les patients apprécient la mise à plat réaliste et honnête
de leur consommation, sans jugement moral ni conseil [30].
Au terme de l’évaluation ou au début de la séance sui-
vante, le thérapeute fait un résumé succinct des constats
sur la consommation, de la position du patient par rapport à
cette consommation et des liens éventuels avec les troubles
psychiques. Nous proposons ensuite une information sur le
cannabis et ses interactions avec les troubles psychiques. Ce
partage d’informations est délicat, puisqu’il peut aisément
susciter la réactance si le sujet se sent trop directement
concerné et pris à parti par une position d’expert. Le but
n’est donc pas de convaincre la personne, mais d’examiner
avec elle comment elle se situe par rapport à ces connais-
sances. Carey et al. [6] proposent de situer la consommation
du patient par rapport à l’usage de cannabis dans la popu-
lation générale et d’ouvrir la discussion sur une « norme »
de consommation sans jugement moral. Nous partageons
plutôt des informations spécifiques sur l’influence du can-
nabis sur la psychose dans la population (possibilités de
psychose toxique, facteurs de risque pour la schizophrénie
et d’aggravation pour l’évolution d’un trouble psychotique),
en respectant volontairement une certaine neutralité. Notre
objectif est d’introduire le lien entre cannabis et psychose,
en examinant de manière critique aux côtés du sujet des
données scientifiques sur les interactions entre troubles psy-
chiques et cannabis. Dans cette phase, le but est moins de
faire un lien direct avec l’expérience personnelle du sujet,
mais d’abord de prendre connaissance de données scienti-
fiques plus générales pouvant toucher d’autres personnes
C. Bonsack et al.
sans que le sujet ne se sente obligatoirement directe-
ment concerné. Ces informations pourront être reprises en
lien avec l’expérience du sujet au terme de la deuxième
séance.
Séance 2
Même si l’intervention motivationnelle vise à augmenter la
motivation du patient au changement, le premier pas est
d’abord du côté du thérapeute : manifester de l’empathie
pour le patient, comprendre ses motivations à consommer
du cannabis, accepter sa vision du monde et comprendre les
obstacles aux changements éventuels. La première séance
visait à explorer de manière factuelle la consommation de
cannabis : cette deuxième séance a pour but de comprendre
les motivations du patient à consommer du cannabis, à aug-
menter les contradictions et, le cas échéant, à dégager la
motivation au changement à l’aide des techniques motiva-
tionnelles décrites plus haut. L’entretien motivationnel vise
à limiter la réactance, qui augmente la motivation d’une
personne à accomplir un comportement lorsque sa liberté de
choisir est limitée, afin de prouver qu’elle n’a pas été privée
de son libre arbitre [5]. Les techniques motivationnelles
limitent la réactance, d’une part en adaptant l’intervention
au stade de changement et d’autre part en « roulant avec
les résistances » du patient. Le thérapeute ne fait que souli-
gner certains éléments du discours de manière sélective de
façon à amplifier la propre motivation du patient à changer
ses habitudes de consommation. Par exemple :
P : Fumer, j’aime ça. Ça amplifie les sensations. Ça
me fait sentir des émotions nouvelles. Ça me rend
heureux.
T : Fumer du cannabis, ça amplifie vos sensations et ça vous
rend heureux (reflet simple).
P : Bon. Si je me sens mal, ça me fait me sentir plus mal
aussi.
Pour éviter de perdre le fil de l’entretien malgré les
troubles de la pensée, nous suggérons de s’appuyer sur le
déroulement temporel de la grille de balance décisionnelle,
qui permet de discuter les avantages et les inconvénients
de la consommation de substance. Contrairement à cer-
tains auteurs [30], nous pensons que la GBD peut être
utilisée à tous les stades de changement et non seulement
dans un stade de contemplation [6]. Suivant cette grille,
l’intervenant explore d’abord de manière approfondie les
aspects positifs de la consommation de cannabis, puis seule-
ment ensuite les aspects négatifs. Cette structuration de
l’entretien est utile pour le patient souffrant de psychose,
dont le discours peut être incohérent ou digressif, mais aussi
pour le thérapeute, qui pourrait être tenté d’évoquer trop
vite les aspects négatifs de la consommation et susciter ainsi
de la réactance. Dans ce cadre, tous les patients, même les
moins motivés expriment un certain degré d’ambivalence.
De plus, parler des avantages de la consommation permet
de manifester de l’empathie pour le patient, en essayant
de comprendre sincèrement quelles sont ses motivations et
d’ouvrir la discussion sur des alternatives à cette consom-
mation.
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Intervention motivationnelle pour les consommateurs de cannabis
Séance 3
Lors de la troisième séance, le thérapeute donne un feed-
back écrit des séances précédentes et oriente le patient vers
des perspectives futures. Ce feedback écrit est important
pour assurer une compréhension commune de la situation
et du degré de motivation au changement, pour augmenter
les contradictions exprimées par l’ambivalence du sujet et
pour pallier aux déficits cognitifs. Le thérapeute souligne
l’efficacité personnelle du patient dans sa capacité à gérer
ou modifier sa consommation. Le pour et le contre de la
consommation de cannabis sont résumés par le thérapeute,
pour s’assurer d’avoir bien compris le patient, manifester
de l’empathie et relancer le dialogue. Une grille de balance
décisionnelle manuscrite est discutée avec le patient afin
de pallier les déficits de mémoire verbale. La motivation
au changement et le degré de confiance dans la capacité à
changer peuvent alors être examinés avec l’aide d’échelles
de motivation [4,24]. Enfin, des objectifs peuvent être fixés
pour les séances suivantes en fonction du stade de change-
ment.
Séance 4 et suivantes
À partir de la quatrième séance, l’intervention est adaptée
au stade de changement.
Le but du traitement pour des patients peu motivés
dans un stade de précontemplation est d’augmenter leur
perception de l’impact de la consommation de substance
et de leurs possibilités de modifier cette consommation.
L’intervention se poursuit sur le même modèle motivation-
nel que la deuxième séance pour augmenter l’ambivalence
et continuer l’exploration des liens entre symptômes et can-
nabis. À ce stade, la discussion peut aussi s’orienter sur
« comment obtenir des effets équivalents aux cannabis sans
substances », en s’appuyant sur les avantages du canna-
bis perçus par le patient. Au stade de contemplation, la
balance décisionnelle ne sert plus seulement de guide pour
le déroulement temporel de l’intervention motivationnelle,
mais elle peut être utilisée comme un outil pour faire pen-
cher la balance vers un changement dans les habitudes de
consommation. À ce stade, le patient est prêt à considérer
que la consommation peut constituer un problème, en par-
ticulier si certains liens avec les troubles psychiatriques ont
pu être établis. Sans insister sur le changement des habi-
tudes de consommation, auquel le patient n’est pas encore
prêt, le clinicien peut soutenir le sentiment d’efficacité
personnelle du patient en discutant des alternatives au
cannabis, par exemple à l’aide d’une liste d’activités
simples préétablie [13]. Selon les avantages perçus dans la
consommation de cannabis, les propositions peuvent aussi
concerner le domaine du soin comme la relaxation, les mas-
sages ou la méditation. Au stade de préparation, le but
de l’intervention est de fixer avec le patient des objec-
tifs réalistes visant à la réduction des risques. L’intervenant
peut discuter de diverses stratégies pour modifier les habi-
tudes de consommation, comme l’abstinence totale ou la
restriction de la consommation à certains moments particu-
liers. Aux stades d’action ou de maintenance, le patient peut
avoir besoin d’aide pour exercer ses compétences pour refu-
ser le cannabis, pour gérer son sevrage ou pour prévenir une
825
rechute. À l’aide de jeux de rôle, le sujet est amené à affer-
mir sa posture et le ton de sa voix ; à être ferme, poli, mais
sans hésitation ; à suggérer des alternatives à la consomma-
tion ; à répéter le refus si la personne insiste ou à changer
de sujet ; à éviter de se lancer dans des justifications ; enfin,
à partir si rien ne fonctionne et que la détermination à
refuser commence à fléchir [13]. À tous les stades de chan-
gement, des séances de groupe peuvent être proposées.
Van Horn et Bux [27] proposent quatre formats de groupes
motivationnels permettant une participation irrégulière, par
exemple dans un contexte hospitalier. Pour des patients peu
actifs, la forme la plus dirigée est de remplir en groupe
une grille de balance décisionnelle. Pour des participants
plus actifs, une animation met en scène des « des anges
et des démons » qui influencent le sujet, afin de discuter
des avantages et des inconvénients de la consommation de
cannabis.
Discussion et conclusion
Compte tenu de l’importance de la consommation de canna-
bis et des conséquences négatives chez les jeunes souffrant
de psychose, le développement de thérapeutiques adaptées
apparaı̂t nécessaire. En effet, il devient impossible de se
contenter d’interdire la consommation de cannabis parmi
les patients, ce qui reviendrait à priver de soins près de la
moitié des personnes souffrant de psychose ; ou de l’ignorer,
ce qui, compte tenu des connaissances actuelles, limiterait
le potentiel de rétablissement des troubles psychotiques.
Les interventions motivationnelles spécifiquement adaptées
apparaissent particulièrement judicieuses pour cette popu-
lation et permettent de s’extraire de la polarisation
habituelle entre la banalisation et la dramatisation de la
consommation. Les interventions sont faisables et accep-
tables pour des consommateurs de cannabis souffrant de
psychose. L’approche individuelle décrite peut être pra-
tiquée principalement dans un cadre ambulatoire, ou initiée
à l’hôpital en parallèle avec des séances de groupe [27].
Avec une telle approche, les patients sont ouverts et
désireux de parler de leur expérience avec le cannabis, alors
que ce sujet n’est souvent abordé qu’avec réticence dans
le contexte d’un entretien psychiatrique classique. Le style
motivationnel améliore nettement la capacité du patient
à dévoiler les aspects ambivalents de sa consommation
sans susciter de réactance, même si la plupart d’entre eux
sont peu motivés au changement. En parlant, les patients
prennent conscience des pour et des contre de leur consom-
mation et découvrent de nouvelles motivations internes et
externes de modifier leurs habitudes. Pour les cliniciens,
connaı̂tre les avantages de l’usage de cannabis facilite
une compréhension empathique et permet de recher-
cher avec le patient des alternatives à sa consommation.
D’autres études sont encore nécessaires pour démontrer
si de telles interventions diminuent les risques liés à la
consommation de cannabis chez les personnes souffrant de
psychose.
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