L ’E ncéphale 44 (2018) 1S17- 1S20

Prise en charge spécifique des premiers épisodes psychotiques

Specific treatment of the first psychotic episodes

M.-O. Krebsa,b,*, F. Lejustea,b, G. Martineza,b

aCentre dévaluation du jeune adulte et adolescent (C’JAAD), Service Hospitalo-Universitaire – S14, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris, France
bInserm U894 centre de psychiatrie et neurosciences, institut de psychiatrie (CNRS GDR 3557) www.institutdepsychiatrie.org, France

r é s u m é

Mots-clés : Les programmes d’intervention précoce dans la psychose débutante ont montré leur efficacité à l’étranger.
Prodromes Ils ont montré que la progression vers un épisode psychotique et vers un trouble schizophrénique chro-
Détection précoce nique n’est pas inéluctable. Lors d’un premier épisode, la prise en charge doit être rapide pour réduire la
État mental à risque « durée de psychose non traitée » mais adaptée à cette phase. Les stratégies thérapeutiques spécialisées sont
Psychose centrées sur le patient, intégratives et principalement ambulatoires. Elles s’appuient sur un bilan étendu
Premier épisode psychotique
pluridisciplinaire étiologique et préthérapeutique, identifiant les leviers pour une approche psychosociale
Schizophrénie
et pour limiter les facteurs aggravants (notamment la consommation de substances). L’antipsychotique de
deuxième génération est introduit à des doses plus faibles que pour un trouble chronique. Le jeune patient
est accompagné jusqu’à son rétablissement par l’équipe spécialisée, généralement pour une durée de 2 à
3 ans. Le déploiement de tels programmes représente un changement de paradigme : il interroge les pratiques
et l’organisation du système de soins mais aussi le regard porté sur les maladies psychotiques. La période
de « psychose débutante », avant et après l’émergence d’un trouble constitué, apparaît comme une période
d’opportunité pour une intervention préventive ou curatrice. En France, le réseau Transition vise à faciliter
la diffusion de ces pratiques à l’échelle nationale.
© L’Encéphale, Paris, 2018.

a b s t r a c t

Keywords: Early detection and early intervention programs in early adolescent and young adult psychosis have deve-
Prodromes loped in many countries and have shown their effectiveness. The main lesson of these programs is to have
Early intervention demonstrated that the progression of at-risk mental state into to a full-blown psychosis or of a psychotic
At risk mental state episode to a chronic schizophrenic disorder is evitable. They have also shown that the earlier appropriate
Psychosis care is set up the better the functional remission and that the period of “early psychosis” encompassing the
First episode of psychosis
period preceding the emergence of psychosis and the first months after the first psychotic episode, is a period
Schizophrenia
of opportunity for a preventive or curative intervention. Specialized therapeutic strategies shall include
patient’s centered integrative care. According to international recommendations, early intervention provides
an extensive multidisciplinary assessment in search of possible organic etiologies and in instrumental to adapt
care strategies to the person’s need. It helps to identify levers for a psychosocial approach (psychoeducation,
cognitive and behavioral therapies, cognitive remediation, case management) and for adressing aggravating
factors (substance use, family interventions, educational support, etc.). A second-generation antipsychotic
should be introduced, at lower doses than for a chronic disorder. The young patient must be accompanied
until recovery by a specialized multidisciplinary team, usually for a period of 2 to 3 years. Deployment of such
programs is a societal challenge and represents a paradigm shift: it questions the practices and organization of
the healthcare system, but also the way healthcare professionals and the general public look at these diseases.
In France, the Transition Network, a founding member of the French-speaking branch of IEPA, aims to facili-
tate the dissemination of these practices on a National scale, and to help to harmonize emerging initiatives.
© L’Encéphale, Paris, 2018.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : mo.krebs@ch-sainte-anne.fr (M.-O. Krebs).

© L’Encéphale, Paris, 2018

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1. Introduction
La schizophrénie et les troubles bipolaires touchent l’adulte
jeune ou l’adolescent. Les premiers signes sont contemporains de
la phase de maturation cérébrale qui survient à l’adolescence [1].
Pendant cette phase, le cerveau est particulièrement sensible à
l’environnement (stress, cannabis, par exemple) mais, à l’inverse,
cette phase pourrait être une période d’opportunité pour un
traitement préventif de la maladie ou de sa chronicité : une
action rapide et adaptée renforçant l’ensemble des processus
« protecteurs » et limitant les facteurs aggravants aura un
impact à long terme [2]. Malheureusement, le retard de la
prise en charge est considérable : 1 à 2 ans après que le trouble
psychotique est déclaré, auxquels s’ajoutent 4 à 5 ans pendant
lesquels des symptômes sont présents sous une forme atténuée
en intensité ou en fréquence (prodromes) [3,4]. Les programmes
de détection et d’intervention précoces ont démontré qu’une
prise en charge précoce permet une rémission de meilleure
qualité, voire préviennent une chronicisation des troubles [2].
L’enjeu principal est d’instituer rapidement des soins intégrés et
adaptés à ce stade évolutif, en veillant à limiter la stigmatisation,
à faciliter l’adhésion des jeunes aux soins et à les réinsérer au
mieux dans leur trajectoire de vie [5,10].
2. Définition
Le premier épisode psychotique (PEP) est caractérisé par
l’émergence de symptômes psychotiques cliniquement évidents
(délires, hallucinations et désorganisation) pendant une durée
supérieure à 7 jours [6]. Quand les symptômes psychotiques
sont encore atténués ou peu fréquents, les personnes sont consi-
dérées comme ayant un état mental à risque [6]. L’utilisation
d’échelles standardisées, telle que la Comprehensive Assessment
of at Risk Mental States (CAARMS), peut être utile pour évaluer les
symptômes dans ces phases précoces [6,7]. Le PEP ne constitue
pas, en tant que tel, une catégorie nosologique. Dans un certain
nombre de cas, la pathologie peut régresser, en particulier
lorsque l’épisode initial a été favorisé par la consommation de
substances psychoactives (cannabis en particulier) [8,9]. Dans
d’autres cas, il peut évoluer vers un trouble chronique : troubles
du spectre schizophrénique, mais aussi troubles bipolaires ou
autres psychoses [6,9]. Reprenant le modèle de stades évolutifs
des maladies somatiques, la « schizophrénie » telle que décrite
classiquement peut être considérée comme l’évolution chro-
nique d’un trouble psychotique dont le premier épisode est un
stade évolutif précoce [1,10].
3. Indispensable bilan multidisciplinaire
Les recommandations telles que celles du National Institute
of Clinical Excellence (NICE) ou les recommandations austra-
liennes [5] invitent à conduire un bilan complet multidisciplinaire
pour toute personne présentant un PEP à visée étiologique et
préthérapeutique [11]. Ce bilan doit comprendre :
——une évaluation psychiatrique : chronologie des troubles et
description précise des symptômes et éventuelles comorbidi-
tés, consommations de toxiques, et des traitements ;
——une évaluation du développement : social, cognitif,
psychomoteur ;
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——une évaluation somatique à la recherche de pathologies
pourvoyeuses de tableaux d’allure psychotique à compléter
par un bilan biologique et en imagerie cérébrale, à étendre en
fonction du tableau (génétique, inflammatoire, métabolique) ;
——une évaluation neuropsychologique, psychosociale et de la
trajectoire académique et professionnelle.
À ceci s’ajoute le bilan avant traitement antipsychotique
tel que recommandé par la Haute Autorité de Santé (HAS) [12].
4. Introduction d’un traitement
antipsychotique
La pierre angulaire du programme de soins chez un PEP est
l’introduction d’un antipsychotique, sachant que la réponse est
meilleure à ce stade mais qu’il y a plus fréquemment des effets
secondaires. Les recommandations internationales les plus
récentes s’accordent sur certains principes généraux [5,11] :
——le traitement antipsychotique doit être instauré rapidement ;
——les posologies doivent tendre vers la dose minimale efficace
en débutant à dose faible et augmenter doucement si insuffisant ;
——l’objectif visé est d’atteindre une dose environ moitié moindre
par rapport à un trouble chronique. Les « doses de charges »
sont absolument à proscrire ;
——la « monothérapie antipsychotique » doit être privilégiée en
première intention ;
——le choix de la molécule et de sa galénique doit tenir compte
du bilan clinique et biologique initial, du profil de tolérance
des molécules. Les préférences du patient doivent être prises
en compte ;
——les effets indésirables du traitement doivent être prévenus et
recherchés (syndrome métabolique, effets neurologiques, etc.)
et le traitement adapté (monitoring) ;
——le patient doit recevoir une information sur son traitement.
Les antipsychotiques atypiques (APA) sont préférentiellement
choisis du fait de leur efficacité et leur moindre risque d’induire des
effets secondaires neurologiques. Leur efficacité sur les symptômes
négatifs et cognitifs est meilleure, mais certains ont un moins bon
profil de tolérance métabolique [13]. Les neuroleptiques classiques
ou la clozapine ne sont pas recommandés en première intention
(du fait du risque hématologique pour cette dernière).
Dans le contexte de minimiser le risque de rechutes, qui
impactent le pronostic, la prescription d’APA sous forme retard
(antipsychotique atypique d’action prolongée [APAP]) peut s’envi-
sager quand le traitement est stabilisé à une dose efficace et bien
tolérée. Les premiers résultats dans les PEP sont positifs, mais les
essais contrôlés randomisés manquent pour intégrer les APAP
aux recommandations dans l’indication spécifique du PEP [14].
La plupart des recommandations internationales s’accordent
sur une durée de traitement minimale de 1 à 2 ans après le
premier épisode, d’autres suggèrent de poursuivre durant 5 ans
au moins le monitoring, mais il n’existe pas d’argument formel
pour conclure sur la durée du traitement. Certaines études ont
suggéré que l’interruption du traitement pourrait s’accompagner
d’une meilleure rémission fonctionnelle, mais les études de suivi
sur plusieurs années sont rares et la dernière méta-analyse ne
permet pas d’identifier les prédicteurs d’une rechute en cas
d’interruption [15].
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5. Prise en charge globale : de la remédiation
à l’accompagnement psychosocial
Les programmes internationaux recommandent une prise
en charge globale [5,11] :
——La psychoéducation ou l’éducation thérapeutique pour le
patient (ETP), définie comme l’aide apportée au patient pour
comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins
et prendre en charge son état de santé. La psychoéducation
doit être adaptée au stade clinique et à la personne. Outre
les informations sur la maladie et les médicaments, elle doit
aussi introduire des règles hygiéno-diététiques concernant
les toxiques, le sommeil, l’alimentation, l’activité physique.
L’ETP pour les premiers épisodes commence à se développer en
France, par les équipes de Caen ou du C’JAAD à Paris adaptant
des programmes francophones comme le programme traite-
ment et intervention précoce dans les troubles psychotiques
(TIPP) de P. Conus [16].
——Les techniques de thérapies cognitives et comportemen-
tales : elles ont montré leur intérêt dans la prise en charge
des phases précoces de la psychose [17]. Elles peuvent viser
la gestion du stress, un des facteurs de rechute ; ou plus
largement les modes d’ajustement (coping style), les habilités
sociales, les symptômes thymiques mais aussi les symptômes
psychotiques eux-mêmes. Encore peu développées en France,
les techniques de thérapie cognitive et comportementale (TCC)
sont intégrées dans certains programmes de psychoéducation :
il ne s’agit pas seulement d’informer le patient mais de lui
proposer des stratégies alternatives en cas d’idées délirantes,
pour gérer le stress, les consommations de substances, les
relations sociales, etc.
——Le case management ou gestionnaire de cas a pour mission
de faciliter le retour du jeune dans son parcours d’étude ou
de formation, dans son milieu amical et familial, tout en
optimisant son maintien dans les soins et entre les différents
intervenants [16]. Peu développé en France encore, certaines
équipes mobiles proposent un accompagnement jouant en
partie ce rôle, pour maintenir la personne dans les soins et
pour éviter les réhospitalisations.
——La remédiation cognitive : les troubles cognitifs sont présents
dès le PEP et impactent le fonctionnement. La remédiation
cognitive propose des activités, en groupe ou en individuel, pour
améliorer les performances cognitives telles que l’attention, la
mémoire de travail, la planification, les fonctions exécutives ou
encore les habiletés sociales. Une évaluation cognitive, après
rémission symptomatique, est utile pour estimer les capacités
et déterminer des leviers pour faciliter le projet éducatif ou
d’insertion professionnelle [17].
——Les interventions familiales : des groupes de psychoédu-
cation pour les familles permettent de diffuser une informa-
tion sur la maladie et sa prise en charge, et proposent des
techniques de gestion du stress, de communication et un
entraînement à la résolution de problèmes pour les parents. Il
est toutefois important d’adapter ces programmes au stade de
la maladie (par exemple le programme AVEC de T. Lecomte),
en se rappelant que le premier épisode n’est pas synonyme
de schizophrénie. La thérapie familiale s’inspirant du modèle
systémique est utile dans certains cas.
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6. Organisation des soins : des dispositifs
spécifiques
Les soins doivent être principalement ambulatoires et
l’indication d’une hospitalisation doit être bien pesée, car elle
peut être effrayante et stigmatisante [5]. Les hospitalisations
devraient avoir lieu dans des unités spécialisées pour cette phase
des troubles et cette tranche d’âge, et les séjours être de courte
durée, en lien avec l’équipe ambulatoire. Les équipes mobiles,
« de résolution de crise et de soins à domicile », apparaissent
comme une solution intermédiaire.
Mais améliorer les soins des premiers épisodes passe en
premier lieu par la réduction de la durée de psychose non
traitée (DPNT), ou duration of untreated psychosis (DUP), qui est
corrélée à un pronostic défavorable sur le plan symptomatique
et fonctionnel [3,4]. Pour pouvoir diminuer la DPNT, il faut
pouvoir engager la personne dans un suivi dès les premières
difficultés, avant le PEP, soulevant la question de l’accès aux
soins, du repérage des sujets à ultra haut risque et des soins qui
leur sont proposés.
Les programmes dévolus à l’intervention précoce pro-
posent des équipes spécialisées pluridisciplinaires regroupant
psychiatres, infirmiers spécialisés, psychologues, travailleurs
sociaux et ergothérapeutes [5,10]. Un référent « gestionnaire
de cas » coordonne la prise en charge d’une dizaine de jeunes
patients [16]. La durée de suivi dans ces dispositifs préconisés est
de 2 à 3 ans, parfois 5 ans. Les équipes doivent pouvoir à la fois
gérer les situations de crise, mais aussi faciliter le rétablissement
et la détection précoce par des actions de formation et sensibili-
sation [5]. Ces équipes doivent être indépendantes, spécialisées,
sans mélange entre psychose débutante et pathologie chronique,
sans étiquette catégorielle puisque le devenir est incertain,
facilement accessible et développant des programmes de soins
spécifiques, tels que décrits ci-dessus [5,10].
7. Conclusion
La prise en charge du PEP constitue un enjeu majeur, tant
à un niveau individuel qu’en termes de santé publique, car elle
conditionne l’évolution ultérieure du trouble. L’instauration d’un
traitement par APA, constitue la pierre angulaire des soins. Un
bilan pluridisciplinaire à visée étiologique et préthérapeutique
est la base de l’établissement d’un programme de soins person-
nalisés. En parallèle, les soins intégrés vont viser à maintenir
ou rétablir la personne dans sa trajectoire de vie, dans son milieu.
Ceci passe à la fois par un suivi ambulatoire renforcé d’un
accompagnement dans le milieu et d’action visant à favoriser
son rétablissement fonctionnel (case management, remédiation)
et par la minimisation du risque de rechute et le maintien d’une
observance (traitement adapté, psychoéducation, monitoring, et
selon les cas APAP).
Le déploiement de programmes d’intervention précoce tels
que proposés par les recommandations internationales repré-
sente un changement de paradigme : il interroge les pratiques
et l’organisation du système de soins mais aussi le regard porté
par les acteurs de soins et par le grand public sur ces maladies.
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Il est nécessaire de faciliter l’accès à des structures spécialisées
non stigmatisantes formées au repérage précoce des symptômes
psychotiques émergents chez les adolescents et jeunes adultes
et capables de proposer des ressources thérapeutiques adaptées
aux phases précoces, lorsque le diagnostic n’est pas établi et
l’évolution incertaine [10,19,20].
En conclusion, la spécificité de la prise en charge d’un premier
épisode psychotique est de tout mettre en œuvre pour assurer
un traitement personnalisé et adapter à la phase précoce de la
maladie pour éviter que l’évolution ne se fasse vers la chronicité.
En France, le réseau Transition, membre fondateur de la branche
francophone de la Early Intervention in Mental Health (IEPA),
vise à faciliter la diffusion de ces pratiques à l’échelle nationale.
Déclaration des liens d’intérêts
M. O. K. : Participation à un congrès : invitation de Otsuka-
Lundbeck ; participation à des communications et groupes
d’experts : Janssen ; rédaction d’articles ou documents : Eisai.
F. L. déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
G. M. déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Ce supplément a été réalisé avec le soutien institutionnel
des laboratoires Otsuka/Lundbeck.
Références
[1] Millan MJ, Andrieux A, Bartzokis G, et al. Altering the course of schizo­
phrenia: progress and perspectives. Nat Rev Drug Discov 2016 Mar
4;15(7):485‑515.
[2] Stafford MR, Jackson H, Mayo-Wilson E, et al. Early interventions
to prevent psychosis: systematic review and meta-analysis. BMJ
2013;346:f185.
[3] Penttilä M, Jääskeläinen E, Hirvonen N, et al. Duration of untreated psy-
chosis as predictor of long-term outcome in schizophrenia: systematic
review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2014 Aug;205(2):88‑94.
305410NSS_ENCEPHALE_S1.indb 20
[4] Souaiby L, Gaillard R, Krebs MO. Durée de psychose non traitée : état des
lieux et analyse critique. Encéphale 2016 Aug;42(4):361‑6.
[5] Early Psychosis Guidelines Writing Group, EPPIC National Support
Program. Australian Clinical Guidelines for Early Psychosis, 2nd ed.,
Melbourne : Orygen, The National Centre of Excellence in Youth Mental
Health; 2016.
[6] Fusar-Poli P, Borgwardt S, Bechdolf A, et al. The psychosis high-risk
state: a comprehensive state-of-the-art review. JAMA Psychiatry 2013
Janv;70(1):107‑20.
[7] Krebs MO, Magaud E, Willard D, et al. Évaluation des états mentaux à
risque de transition psychotique : validation de la version française de la
CAARMS. Encephale. 2014 Déc;40(6):447‑56.
[8] Clausen L, Hjorthøj CR, Thorup A, et al. Change in cannabis use, clinical
symptoms and social functioning among patients with first-episode psy-
chosis: a 5-year follow-up study of patients in the OPUS trial. Psychol Med
2014 Jan;44(1):117‑26.
[9] Morgan C, Lappin J, Heslin M, et al. Reappraising the long-term course
and outcome of psychotic disorders: the AESOP-10 study. Psychol Med
2014 Oct;44(13):2713‑26.
[10] Krebs MO. Détection et intervention précoce : un nouveau paradigme.
Ann Med Psychol. 2018;176:65‑9.
[11] National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and schizo­
phrenia in adults: prevention and management. London: NICE; 2014.
[12] Haute Autorité de Santé (HAS). Schizophrénies. 2007.
[13] Zhang JP, Gallego JA, Robinson DG, et al. Efficacy and safety of indivi-
dual second-generation vs. first-generation antipsychotics in first-
episode psychosis: a systematic review and meta-analysis. Int J
Neuropsychopharmacol 2013 Jul;16(6):1205‑18.
[14] Emsley R, Chiliza B, Asmal L, et al. Long-acting injectable antipsycho-
tics in early psychosis: a literature review. Early Interv Psychiatry 2013
Aug;7(3):247‑54.
[15] Bowtell M, Ratheesh A, McGorry P, et al. Clinical and demographic pre-
dictors of continuing remission or relapse following discontinuation of
antipsychotic medication after a first episode of psychosis. A systematic
review. Schizophr Res 2017 Nov 13. pii: S0920‑9964(17)30687‑4.
[16] Conus P, Polari A, Bonsack C. Intervention dans la phase précoce des
troubles psychotiques: objectifs et organisation du programme TIPP
(Traitement et intervention dans la phase précoce des troubles psycho-
tiques) à Lausanne. Inf Psychiatr 2010;86(2):145‑51.
[17] Lecomte T, Leclerc C, Wykes T. Group CBT for psychosis. A guidebook for
clinicians. Oxford: Oxford University Press; 2016.
[18] Amado I. Détection précoce et réhabilitation. La place d’un dispositif spé-
cifique. Ann Med Psychol 2018;176:80‑3.
[19] Nordentoft M, Melau M, Iversen T, et al. From research to practice: how
OPUS treatment was accepted and implemented throughout Denmark.
Early Interv Psychiatry 2015 Apr;9(2):156‑62.
[20] McGorry PD. Early intervention in psychosis: obvious, effective, overdue.
J Nerv Ment Dis 2015 May;203(5):310‑8.
13/11/2018 14:28