86e congrès annuel de la Société canadienne de pédiatrie • Canadian Paediatric Society 86th Annual Conference
Le TDAH : Mesurer les résultats
au-delà de la salle de classe
Docteur Martin Gignac FRCPC
Psychiatre, unité des adolescents
Institut Philippe-Pinel de Montréal
Professeur adjoint de clinique
Département de psychiatrie
Université de Montréal
Montréal (Québec)
Docteure Diane Sacks FRCPC
Professeure adjointe de pédiatrie
Pédiatre générale
Université de Toronto
Toronto (Ontario)
L es pédiatres et les médecins de famille
sont de plus en plus appelés à évaluer des
enfants présentant des caractéristiques de
trouble de déficit de l’attention avec hyperac-
tivité (TDAH), à prescrire un traitement et à
assurer le suivi. Une connaissance approfon-
die de la neurobiologie, de l’évolution et des
répercussions de ce trouble et de la gamme
d’options thérapeutiques favorise une prise
en charge pertinente et aide les cliniciens à
orienter les parents vers des stratégies d’enca-
drement efficaces à long terme.
Viser le bien-être
Le syndrome maintenant connu sous le nom de
TDAH est documenté depuis plus d’un siècle
dans les publications médicales. Ce n’est que
depuis trente ans qu’on a commencé à en
explorer et à en clarifier les racines neuro-
biologiques. Les symptômes de ce trouble hau-
tement héréditaire proviennent d’un retard du
développement cérébral et d’un taux anormal
de neurotransmetteurs (dopamine, noradré-
naline et sérotonine) dans plusieurs régions
cérébrales clés, notamment celles liées aux
fonctions exécutives. Les fonctions exécutives
pertinentes sont représentées par la capacité de
l’individu, par exemple, à contrôler et à régir
ses habiletés et ses comportements, à prévoir
les conséquences d’une action, à travailler
vers un objectif défini et à entreprendre ou à
interrompre des actions.
Une étude faisant autorité menée par
Castellanos et coll. (1) a démontré que le volume
des diverses structures cérébrales et de la subs-
tance blanche était plus bas chez les enfants et les
adolescents ayant un TDAH que chez les sujets
témoins. Ces anomalies cérébrales s’associaient
également à la gravité du TDAH. L’imagerie par
résonance magnétique fonctionnelle a permis de
formuler une constatation importante : les voies
de résolution de problèmes diffèrent entre les
personnes ayant un TDAH et les sujets témoins.
Le diagnostic initial. Le trouble de déficit de
l’attention avec hyperactivité est diagnostiqué
selon les critères exposés au tableau 1 (6). Ces
critères seront probablement mis à jour dans la
prochaine version du Manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux pour refléter
Chez les personnes touchées, le cortex cingu- les nouvelles découvertes, y compris celles liées
laire antérieur ne réagissait pas convenablement aux dysfonctions exécutives et aux manifesta-
pendant une tâche mentale, probablement à tions du trouble à l’âge adulte. Le diagnostic
cause d’une transmission catécholaminergique est posé en clinique, d’après les antécédents
anormale (2). « Nous pensons vraiment que les familiaux et de développement (y compris les
principaux problèmes qui font leur apparition symptômes de TDAH chez les parents), l’éva-
dans le cerveau de ces enfants ne proviennent luation de l’environnement et les questions au
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pas de l’environnement, mais découlent du sujet du fonctionnement du patient à l’école et
développement même de leur cerveau. Ça fait à la maison et de ses relations avec ses cama-
partie de leurs gènes », souligne le docteur Martin rades. Des comorbidités, comme le trouble op-
Gignac, psychiatre, unité des adolescents, Institut positionnel avec provocation et l’anxiété, sont
Philippe-Pinel, et professeur adjoint de clinique courantes. Le pédiatre devrait poser des ques-
au département de psychiatrie, de l’Université tions précises pour s’assurer d’en tenir compte
de Montréal. « Nous pensons que le cerveau des dans le traitement du TDAH. Il faut obtenir
personnes ayant un TDAH est hypofonctionnel. le rapport des psychologues, des enseignants et
C’est pourquoi nous voulons les stimuler, non pas
pour les rendre hyperfonctionnelles, mais pour
leur assurer un fonctionnement optimal. »
d’autres observateurs professionnels, s’ils sont
disponibles. Les patients et les enseignants
peuvent également remplir des échelles comme
Certaines des régions du cerveau qui partici- l’échelle de Conners ou de Swanson, de Nolan
pent aux fonctions exécutives se développent et de Pelham (SNAP-IV) afin de contribuer à
relativement tard pendant l’enfance, même déterminer la gravité des symptômes. Un exa-
chez les sujets en santé, ce qui explique l’évolu- men physique contribuera à écarter les autres
tion des symptômes au fil du temps. « Les symp- causes potentielles des symptômes attribuées
tômes d’activité motrice sont plus présents chez au TDAH.
les enfants plus jeunes. Lorsqu’ils grandissent, L’optimisation du traitement. Une fois le
l’hyperactivité a tendance à diminuer, tandis diagnostic confirmé, l’objectif vaste et à long
que l’impulsivité devient un problème majeur terme du traitement consiste à assurer le
pendant l’adolescence. C’est l’inattention qui « bien-être », c’est-à-dire un fonctionnement
détermine le trouble au fil des ans », explique optimal et une qualité de vie, explique le doc-
le docteur Gignac. teur Gignac (figure 1). Il est important que le
On estime que de 5 % à 10 % des enfants ont patient (ou ses parents) comprenne le trouble
un TDAH (3). De ce nombre, quelque 70 % et participe à la détermination des attentes
continueront de présenter des symptômes à et des issues souhaitées du traitement. « Le
l’adolescence et de 50 % à 60 % conserveront véritable objectif du traitement ne devrait
des caractéristiques de TDAH à l’âge adulte pas se limiter à l’atténuation des symptômes.
(4). La prévalence globale chez les adultes est [Il] devrait viser à rendre [le patient] mieux,
de 4,4 % (5). à avoir une meilleure estime de soi... et à
Tableau 1. Sommaire des critères diagnostiques du DSM-IV TR
1. ≥ 6 symptômes d’inattention ou d’hyperactivité-impulsivité qui persistent depuis ≥ 6 mois, à un degré
inadapté et qui ne correspond pas au développement de l’enfant;
Inattention : fautes d’étourderie, manque de mémoire, perte d’objets, tâches non terminées, incapacité de
suivre des directives ou d’organiser des tâches ou des activités, attention peu soutenue ou distractibilité,
n’écoute pas quand on lui parle, évite les tâches qui exigent un effort mental soutenu;
Hyperactivité-impulsivité : agitation, mouvement constant, ne peut rester assis, course et escalade
inappropriés, difficultés lorsque des activités calmes sont prévues, parle trop, parle de manière étourdie, a
de la difficulté à attendre son tour, interrompt.
2. Certains symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention provoquant une gêne fonctionnelle
présents avant l’âge de sept ans.
3. Certaine gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans au moins deux milieux (p. ex., à l’école [ou au travail]
et à la maison).
4. Preuve probante d’atteinte cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
5. Les symptômes ne se manifestent pas seulement dans le cadre d’un trouble envahissant du
développement ou d’un trouble psychotique et ne s’expliquent pas mieux par un autre trouble mental.
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Figure 1. Viser le bien-être
Définir les objectifs Maximiser les
et les critères fonctions dans
de bien-être tous les domaines
Tableau 2. La pharmacothérapie
Première ligne
Formulations d’amphétamines, de méthylphénidate, d’atomoxétine à action prolongée
Deuxième ligne ou d’appoint
Formulations d’amphétamines ou de méthylphénidate à action brève ou immédiate
Troisième ligne
Imipramine
Bupropione
Émergents
Dimésylate de lisdexamfétamine (promédicament)
Formulations transdermiques d’amphétamines ou de méthylphénidate
Analogues nicotiniques
Agonistes alpha-2 à action prolongée
être plus fonctionnel. Vous avez besoin de
résultats dans divers domaines, y compris le
fonctionnement comportemental, social et
exécutif... [Nous voulons] éviter quelques-
uns des problèmes qui se produisent souvent
au sein de cette population, tels que l’échec
scolaire, les mauvaises relations, les accidents
et les blessures, la consommation de drogue
et d’alcool et les problèmes avec la justice.
Si nous pouvions prévenir ces problèmes, je
pense que nous aurions réalisé un objectif très
important », ajoute-t-il.
Il faut adopter une démarche thérapeutique
multimodale pour le TDAH. Les interventions
psychopédagogiques et non pharmacologi-
ques (thérapie cognitivocomportementale,
encadrement des aptitudes sociales, soutien
pédagogique et mentorat, etc.) constituent des
accompagnements essentiels à tout schéma
posologique. Les psychostimulants et les
autres médicaments indiqués pour le TDAH
(tableau 2) influent tous sur les voies dopa-
minergiques et noradrénergiques, à des degrés
quelque peu différents. Les agents à action pro-
longée sont des recommandations de choix.
De nouveaux médicaments contre le TDAH
émergent, ajoute le docteur Gignac. Le di-
mésylate de lisdexamfétamine sera bientôt
mis en marché au Canada. C’est le premier
promédicament (converti métaboliquement
en amphétamine après son ingestion orale et
son premier passage dans l’intestin) qui existe
dans ce domaine thérapeutique. Son efficacité
substantielle pour améliorer la biodisponibilité
est démontrée ainsi que sa bonne tolérabilité,
son innocuité et son faible potentiel de recours
Modifier l’orientation
Surveiller les
du traitement si l’état
symptômes et les
du patient s’est amélioré
fonctions au fil
mais qu’il pourrait
du temps
faire mieux
abusif. Il existe maintenant des formulations
transdermiques de méthylphénidate et d’am-
phétamine aux États-Unis, mais pas encore au
Canada. La guanfacine, qui agit par les voies
noradrénergiques, est efficace contre le déficit
de l’attention et de la cognition, ainsi que
contre l’agressivité et l’irritabilité. Les analo-
gues nicotiniques, qui peuvent avoir des effets
directs sur les dysfonctions exécutives, en sont
toujours aux premières phases de recherche
clinique.
Améliorer la fonction au-delà de la
salle de classe
Même lorsque l’intervention pharmacologique
est efficace en milieu scolaire, certains enfants
ayant un TDAH continuent d’éprouver des
difficultés dans d’autres secteurs. Bon nombre
sont liées au développement relativement
médiocre et retardé des fonctions exécutives,
observe la docteure Diane Sacks, professeure
adjointe de pédiatrie à l’université de Toronto.
Parmi les exemples, soulignons les défaillances
du langage expressif et de la mémoire, la diffi-
culté à suivre des directives et à résoudre des
problèmes, la mauvaise régulation affective et
les aptitudes sociales insuffisantes. « Lorsque
[la pharmacothérapie] est implantée depuis six
mois à un an, les enfants et leurs parents re-
viennent avec de nouvelles préoccupations. Et
lorsque vous parlez aux parents et aux enfants,
la vie ne se déroule toujours pas comme elle
le devrait... En ignorant ces [aspects du trou-
ble] parce que les choses se calment grâce aux
médicaments, nous avons échoué à compren-
dre qu’ils auraient d’énormes répercussions sur
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le fonctionnement des enfants et qu’ils vien-
draient les hanter », déclare-t-elle.
Cette question fait ressortir la nécessité
de démarches non pharmacologiques pour le
TDAH, en plus des médicaments. Les inter-
ventions spécialisées peuvent être utiles, mais
les parents peuvent et doivent assurer l’enca-
drement nécessaire de leur enfant sur une base
quotidienne, précise la docteure Sacks. Les
pédiatres peuvent proposer des moyens d’ensei-
gner des aptitudes, recommander des ressources
d’information et d’aide et offrir un soutien
et un suivi. Selon elle, ils doivent également
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conseiller aux parents d’implanter l’encadre-
ment avant que l’enfant commence à éprouver
des problèmes. « Nous pouvons commencer tôt
avec de jeunes enfants et, prétentieusement,
leur enseigner des aptitudes pour leur donner
un bon départ dans leurs fonctions exécutives
et leurs aptitudes sociales… J’informe les pa-
rents qu’ils doivent encadrer leur enfant à la
maison et leur donner une longueur d’avance,
parce qu’ils n’acquerront pas ces [aptitudes]
seuls », souligne-t-elle.
D’après la docteure Sacks, le premier point
pratique, c’est la nécessité d’une organisation
stricte dans un foyer ou un enfant a un TDAH.
Des outils comme les listes, les babillards de
planification et les contenants étiquetés pour
y mettre les possessions devraient constituer
des éléments stables de la vie quotidienne.
Les traits de personnalité
Les enfants ayant un TDAH ont tendance à
avoir des convictions rigides. Leur tendance
à réfléchir selon des extrêmes ou en noir et
blanc les incite à « catastrophiser » (par exem-
ple, ils peuvent penser qu’un voisin qui ne
veut pas jouer avec eux n’est plus leur ami).
Ils ont tendance à avoir des réactions exagé-
rées dans ces situations. Ils ne comprennent
pas naturellement qu’il est possible d’avoir
plus d’un sentiment, d’une opinion ou d’une
possibilité dans une situation donnée et que
leurs sentiments diffèrent peut-être de ceux de
quelqu’un d’autre. Cette incapacité à percevoir
le point de vue des autres entraîne souvent des
problèmes dans leurs interactions sociales. De
même, leur intolérance au changement peut
également donner lieu à des problèmes sociaux
et à des crises de colère. Comme un enfant an-
xieux, l’enfant qui a un TDAH a des pensées
non objectives et un raisonnement émotif :
« S’ils craignent que quelque chose soit vrai,
ils en font un fait avéré et le personnalisent.
Ils pensent qu’ils sont eux-mêmes responsables
de tout ce qui se produit de négatif. On peut
apprendre aux parents à reconnaître cette pen-
sée et ce comportement chez leur enfant ayant
un TDAH… Ils peuvent apprendre à les aider
à éviter les comportements perturbateurs qui
découlent de ce mode de pensée », explique la
docteure Sacks.
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d’interrompre impulsivement une conversation

Tableau 4. Ouvrages recommandés en cours par un sujet entièrement hors de pro-
Fonctions exécutives pos », explique la docteure Sacks. Les jeux de
Late, Lost and Unprepared: A Parent’s Guide to Helping Children with Executive Functioning. rôle, au cours desquels le parent, un frère ou
Judy Cooper-Kahn, Laurie Dietzel; Woodbine House, 2008. une sœur joue une nouvelle connaissance puis
Aptitudes sociales donne des commentaires, peuvent être utiles.
Let’s Be Friends: A workbook to help kids learn social skills and make great friends. Lawrence E. Shapiro, PhD., « La première chose à enseigner, c’est le lan-
Julia Holmes; New Harbinger Publications, 2008. gage corporel : il leur faut regarder la personne
Social Skills Picture Book : Teaching Communication, Play and Emotion (2008). à qui ils parlent, ne pas laisser errer leur regard,
Social Skills Picture Book: for High School and Beyond (2006) J. Baker, Ph. D., Future Horizons Inc. ils doivent avoir l’air intéressés et avoir une
The Social Success Workbook for Teens: Skill-Building Activities for Teens with Nonverbal Learning Disorder,
expression faciale qui n’est pas sévère. On peut
Aspergers Disorder, and Other Social Skills Problems. Barbara Cooper, MPS, Nancy Widdows, MS; New
Harbinger Publications, 2008
devoir apprendre à ces enfants à sourire, sur-
tout lorsqu’ils sont plus âgés, parce qu’ils sont

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Régulation affective
The Explosive Child
Ross Greene, Ph. D., 3rd ed.; HarperCollins, 2005 (nouvelle édition prévue en novembre 2009).
Don’t Pop Your Cork on Mondays! The children’s anti-stress book Adolph Moser, Ed.D,
Landmark Editions, 2008.
The Emotional Problems of Normal Children: How Parents Can Understand and Help Stanley Turecki, M.D.,
Sarah Wernick, Ph. D., Bantam Books, 1994.
Les parents doivent enseigner aux enfants
qu’il existe d’autres points de vue et d’autres
activités et que chacun a des conséquences,
remarque la docteure Sacks. L’enfant doit
également être préparé activement aux tran-
sitions et aux changements de projets. Une
mesure pratique consiste à dresser des listes
et à discuter de toutes les solutions possibles
à un problème pour que l’enfant puisse les
comprendre et choisir une solution de re-
change (en cas de pluie, un jeu à la maison
peut remplacer une excursion au parc). Une
fois la solution choisie et l’activité terminée,
ils peuvent apprendre à en évaluer les consé-
quences (le choix de ne faire que l’un des deux
devoirs imposés a indisposé l’enseignant), ce
qui peut les inciter à choisir une autre solu-
tion la fois suivante. C’est également un bon
moment de rappeler aux enfants qu’il n’y a
rien de mal à faire des erreurs, si on en tire des
leçons. « Ils doivent [apprendre à] choisir une
solution, [à] l’essayer, puis [à] l’évaluer. C’est
un élément fondamental et important qu’il
faut enseigner à ces jeunes. Et nous devons
le leur enseigner avant qu’ils se mettent dans
le pétrin parce qu’ils prennent des mauvaises
décisions à l’adolescence », commente la doc-
teure Sacks.
La mauvaise régulation affective chez un
enfant ayant un TDAH peut être très pénible
pour la famille. « Ces enfants sont souvent
très frustrés parce qu’ils sont incapables de se
concentrer et de finir ce qu’ils veulent faire ou,
quand les choses se brisent parce qu’ils sont
brusques, ils explosent », observe la doc-
teure Sacks. Leur anxiété et leurs pics émotifs
constants sont épuisants à la fois pour eux et
pour leurs parents. Les adultes peuvent ap-
prendre à l’enfant à reconnaître les sensations
physiques qui surgissent avant une explosion
affective et à faire appel à des techniques de
relaxation comme la respiration profonde, la
visualisation positive ou compter jusqu’à dix.
Ces techniques peuvent également améliorer
la capacité de sommeil de l’enfant.
Les enfants ayant un TDAH peuvent éga-
lement apprendre à surveiller leurs propres
humeurs pour se préparer à des situations au
potentiel difficile. « Il est très important que
les parents leur apprennent qu’il existe des
niveaux d’intensité dans leurs sentiments...
L’enfant doit apprendre que ses humeurs
peuvent changer, que s’il est triste et se
concentre sur une pensée ou une visualisa-
tion heureuse, il peut modifier son humeur »,
explique-t-elle.
Le langage et les aptitudes sociales
Même si le langage se développe normalement
chez les enfants ayant un TDAH, ceux-ci ont
tendance à éprouver de la difficulté à utiliser
le langage pour s’exprimer. Leur enseigner à
utiliser des « mots de sentiment » les aide à
exprimer par le langage ce qu’ils exprimeraient
naturellement par l’action. Il peut leur falloir
plus de temps que la normale pour répondre à
une question. On peut leur enseigner à donner
une réponse provisoire comme « Laisse-moi
y penser » afin d’éviter qu’on interprète mal
leur lenteur. « C’est pour le monde extérieur
tout autant que pour faciliter la vie à la mai-
son », constate la docteure Sacks.
Le problème des défaillances d’aptitudes
sociales est l’un des plus graves pour les enfants
ayant un TDAH. « Le problème, c’est qu’ils ne
perçoivent ou ne reconnaissent pas les indices
verbaux… Ils ne possèdent pas les aptitudes né-
cessaires pour lancer une conversation ou éviter
tellement nerveux et anxieux qu’ils font fuir
les gens. » Une autre étape consiste à enseigner
les aptitudes d’amitié, comme se montrer utile,
lancer des invitations ou y répondre ou faire
des compliments.
Les parents peuvent penser que ce type
d’encadrement sera fastidieux et pénible. La
docteure Sacks propose aux pédiatres d’en
souligner la nécessité et de recommander des
ouvrages (tableau 4) ou des sites Web utiles.
« Nous avons appris que ce syndrome a des
conséquences sur pratiquement tous les volets
importants de la vie du jeune. S’attarder seu-
lement à l’hyperactivité ou à l’impulsivité et à
l’incapacité de se concentrer et d’effectuer le
travail scolaire n’aidera pas nécessairement ces
enfants à vivre une enfance heureuse et réus-
sie. Le rôle du parent consiste à s’attarder aux
volets extérieurs à la classe... Les parents en re-
tirent un sentiment de contrôle et les enfants,
une grande aide. Si vous désirez prévenir les
séquelles du TDAH à l’extérieur de la classe, ce
sont des enjeux sur lesquels il faut se pencher »,
conclut-elle.
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