THÉRAPEUTIQUE
Prescription des psychotropes en pédopsychiatrie :
limites des indications officielles et perspectives thérapeutiques
G. DUMORTIER (1), B. WELNIARZ (2), C. SAUVEBOIS (1), H. MEDJDOUB (2), H. FRICHE (1), N. SIAD (1), K. DEGRASSAT (1)
Résumé. Les psychotropes disposant d’une AMM en psy-
chiatrie infanto-juvénile restent encore très limités et corres-
pondent, à l’exception du méthylphénidate, de la sertraline
et de la rispéridone, à d’anciennes molécules (amitriptyline,
benzodiazépines et certains neuroleptiques classiques…).
La plupart des psychotropes sont déconseillés ou contre-indi-
qués avant l’âge de 15 ans ou 18 ans. En France, aucune
indication n’a été octroyée en pédopsychiatrie dans le cadre
des troubles de l’humeur. Cependant, de nombreux travaux
ont fait l’objet de publications qui nécessitent d’être interpré-
r administration does not appear possible. Up to now, no
tées selon leur niveau de preuve relatif (méta-analyse pour
le niveau le plus élevé, puis essais randomisés en double
aveugle versus placebo ou molécule de référence, essais en
ouvert puis, en dernier, cas cliniques). La prescription doit sui-
vre des principes généraux de bonnes pratiques incluant une
surveillance psychologique et somatique étroite associant le
jeune patient et son entourage. Un certain nombre d’essais
ont été cependant menés sur des classes pharmacologiques
innovantes telles que les ISRS (dépression, troubles
anxieux…) ou les antipsychotiques atypiques (autisme ou
troubles apparentés, tics, épisodes psychotiques préco-
ces…) mais ceux-ci n’ont généralement pas encore abouti à
des extensions d’AMM, malgré une prescription de plus en
plus fréquente en pratique clinique.
Mots clés : Adolescent ; Enfant ; Information ; Pharmacovigilance ;
Prescription hors AMM ; Psychotropes.
Prescription of psychotropic drugs in paediatry :
approved indications and therapeutic perspectives
Summary. In France, psychotropic drugs may be classified
in four categories according to their official data. The first cate-
gory corresponds to psychotropic drugs with an approved
indication available in paediatry. They are old agents (eg( halo-
peridol, amitriptyline, benzodiazepines…) with the exception
of methylphenidate (hyperactivity). The second one corre-
sponds to pharmacological agents approved for some indi-
(1) S
Service
i Pharmacie,
Ph i EPS de
d Vill
Ville-Evrard,
E d 202
202, avenue Jean-Jau
J J rès,
è 93332 Neuilly-sur-Marne.
(2) Secteur 93103, EPS de Ville-Evrard (à l’adresse ci-dessus).
Travail reçu le 31 juillet 2003 et accepté le 21 mai 2004.
Tirés à part : G. Dumortier (à l’adresse ci-dessus).
L’Encéphale, 2005 ; 31 : 477-89, cahier 1
cations obtained with adults but not for all ((ie restricted
indication : e.g. sertraline approved in paediatry only for OCD
but not for depression, risperidone approved only for the treat-
ment of disruptive behaviors in children with subaverage IQs).
For the third category, the psychotropic agent is either contra-
indicated or unadvised under the age of 15 or 18 years, by
lack of data ((eg most of SSRI or atypical antipsychotic drugs).
For the last category, official data available in brief summaries
i
offer no information on paediatric use and consequently their
approved use has been delivered to injection route (IM or IV)
in France, except for an IM formulation of zuclopenthixol. Pre-
scribing psychotropic drug has to respect good practices
including close psychological and somatic monitoring that
associates the young patient and his relative (psycho-edu-
cation program). Particular key-points should be taken into
consideration ((ie pharmacokinetic and physiological speci-
ficities, risk of false passage under the age of 6 years with
capsules or tablets, presence of alcohol in some oral solution
or bitter aroma…). Beside these official data, many studies
have been published but must be carefully interpreted
according to their level of pertinence. Meta-analysis gather
all randomised controlled trials published or not, analyse their i
specific pertinence and thus provide clinically relevant ele-
ments. Randomised controlled trials present clinical interest
but key-points in study design must be checked ((eg number
of patients, inclusion and exclusion criteria, length of the study
and clinical relevance of clinical scales…). Other studies like
open trials or clinical cases do not offer sufficient guarantees.
Some randomised controlled trials of clinical relevance have
been carried out in this population with new pharmacological
classes ((eg SSRI, atypical antipsychotic drugs) and may lead
to extended indications in children and adolescents. Accord-
ing to bibliographic and official data, the main criteria in the
prescribing choice may take into consideration the following
key-points : in case of infantile depression, tricyclic antide-
pressive drugs should not be used according to meta-analy-
N ill M
477
G. Dumortier et al.
sis stressing a poor benefit/risk ratio. SSRI may offer better
prospects but their use has not been approved in this indica-
tion, until now. In OCD, sertraline shows great interest to
enhance clinical response and represents the molecule of
reference. No drug has been approved for mood disorders
in children or adolescent, in France, contrary to USA where
lithium can be administered over the age of 12 years. In addi-
tion, antiepileptic drugs like carbamazepine or divalproate
have conducted to clinical improvement in some studies.
Benzodiazepines, hydroxyzine and meprobamate use
should be strictly restricted in case of anxiety symptoms but
are the only agents approved in this indication despise prom-
ising results obtained with SSRI. Transitory insomnia may
take advantage of alimemazine prescription (approved use
over the age of 36 months). Some typical neuroleptics are
indicated in tics or in behaviour disorders associated to autism
or related syndromes but present clinical limitations and poor
tolerability. Promising clinical trials (randomised or not) have
v
been conducted with new atypical antipsychotic drugs like ris-
peridone. In conclusion, present data available for paediatric
use of psychotropic agents emphasizes that safety and effec-
tiveness are not always well established in particular for the
treatment of chronic disorders (long term tolerability assess-
ment). Moreover, studies should be carried out to specify fac-
tors promoting adherence and quality of life for this young
population in order to optimise clinical benefit of drug pre-
scription.
Key words : Adolescent ; Child ; Information ; Pharmacovigilence ;
Psychotropic drug ; Unlabelled uses.
INTRODUCTION
La place de la prescription des médicaments psycho-
tropes en psychiatrie infanto-juvénile a profondément évo-
lué au cours de la dernière décennie. Exceptionnelle il y
a 15 ans, la prescription ne choque plus la majorité des
pédopsychiatres et elle trouve sa place au sein de l’appro-
che thérapeutique pluridisciplinaire (55, 80). Une analyse
des prescriptions publiée en 2002 souligne une augmen-
tation significative du nombre des psychotropes délivrés
en psychiatrie infanto-juvénile dans les pays anglo-
saxons. Le pourcentage d’enfants ou d’adolescents trai-
tés est passé de 1,4 % en 1987 à 3,9 % en 1996 (61). Les
psychotropes restent beaucoup plus prescrits par les
médecins non-psychiatres que par les pédopsychiatres,
même si une évolution des pratiques est constatée.
Mais si le regard sur la prescription a changé, les habitu-
des de prescription ont quant à elles peu évolué, surtout
chez l’enfant où les neuroleptiques classiques et les antidé-
presseurs tricycliques restent les produits les plus prescrits.
Un certain nombre de produits largement utilisés dans
les pays anglo-saxons, tels les psychostimulants, sont
rarement prescrits, et de nombreux médicaments ne
bénéficient pas d’Autorisation de mise sur le marché
(AMM) en pédiatrie. Une littérature internationale abon-
dante sur diverses utilisations, hors AMM, des psycho-
tropes en pédopsychiatrie est actuellement facilement dis-
478
L’Encéphale, 2005 ; 31 : 477-89, cahier 1
ponible sur les banques de données sur réseau Internet,
mais celle-ci nécessite d’être attentivement « décryptée »
sur un plan méthodologique pour définir leur pertinence
sur un plan clinique. Cet article se propose de définir la
démarche et les concepts généraux associés à la pres-
cription des psychotropes en pédopsychiatrie. Les princi-
pales classes des psychotropes sont passées en revue
afin de dégager les indications officielles des différentes
molécules en France ou sur un plan plus international, et
les principaux axes de recherches thérapeutiques en par-
ticulier avec les nouvelles classes telles que les inhibiteurs
sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou les
antipsychotiques atypiques. Les principales pathologies
rencontrées en psychiatrie infanto-juvénile seront étu-
diées, à l’exception de l’hyperactivité du fait de sa spéci-
ficité.
PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA PRESCRIPTION
DES PSYCHOTROPES EN PÉDOPSYCHIATRIE
Un des principes fondamentaux est de limiter la pres-
cription des psychotropes aux seuls patients ne répondant
pas (ou très partiellement) à la prise en charge non médi-
camenteuse, et toujours en complément de celle-ci. La
prescription de psychotropes intéresse diverses situations
où il existe une menace sur la vie sociale de l’enfant, un
symptôme très handicapant ou une pathologie majeure
invalidante. La monothérapie est la règle à privilégier. La
posologie doit toujours être progressive et la durée doit
être la p
plus limitée p
possible, sous une surveillance clinique
q
étroite. À côté de l’efficacité clinique, la problématique de
la tolérance en pédiatrie doit être soigneusement posée.
La plupart des effets indésirables observés chez l’adulte
peuvent être retrouvés avec une fréquence parfois plus
élevée. En pédiatrie, le prescripteur est confronté à une
population à risque et il a été démontré que les effets par-
fois graves (cardiovasculaires ou neurologiques) sont plus
fréquents. Le potentiel sédatif est à redouter afin de ne
pas induire des incidents secondaires à une diminution de
la vigilance.
D’autres aspects de la prescription ont trait aux spéci-
ficités pharmacocinétiques et galéniques, aux données de
l’AMM et à l’analyse critique de la littérature internationale.
Précautions liées à une pharmacocinétique
particulière
Le métabolisme nécessite d’être étudié chez l’enfant en
particulier lorsque les métabolites sont actifs. Les para-
mètres pharmacocinétiques résultent de la clairance
hépatique et rénale de la molécule (et de ses métabolites)
mais également du volume de distribution. La demi-vie est
fréquemment plus courte que chez l’adulte du fait d’une
plus grande activité du catabolisme hépatique et d’une fil-
tration glomérulaire plus importante, mais ce phénomène
n’est pas généralisable. Ainsi, la demi-vie d’élimination de
la paroxétine est beaucoup moins grande chez les enfants
L’Encéphale, 2005 ; 31 : 477-89, cahier 1
que chez l’adulte (11,1 h versuss 21,1 h) alors que les para-
mètres pharmacocinétiques ajustés au poids sont similai-
res avec la sertraline (59). La principale voie du métabo-
lisme des psychotropes passe par les cytochromes p450
qui sont des protéines à hème. Quatre isoenzymes jouent
un rôle prépondérant dans le métabolisme des neurolep-
tiques et des antidépresseurs (27) :
1) L’isoenzyme CYP2C comprenant le système poly-
morphique CYP2C19 (chromosome 10) responsable de
l’oxydation de la S-méphénytoïne ; 3 à 5 % de la popula-
tion caucasienne ont un défaut à caractère autosomal
récessif dans l’hydroxylation de la S-méphénytoïne en
dérivé 4 hydroxylé. Ce polymorphisme génétique a de
nombreuses conséquences dans la N-desméthylation du
citalopram et du diazépam. De nombreux inhibiteurs (eg
fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, topiramate) et induc-
teurs (eg
g carbamazépine) pourraient modifier la pharma-
cocinétique des substrats de cet isoenzyme.
2) L’isoenzyme CYP3A (chromosome 7) intervient
dans le métabolisme de certaines benzodiazépines.
3) L’isoenzyme CYP2D6 (chromosome 22) est à l’ori-
gine du polymorphisme génétique de la voie oxydative du
système spartéïne/débrisoquine. Il est déficient chez 7 %
de la population blanche. Par PCR (Polymerase Chain
Reaction), il est possible de prédire le phénotype du
patient afin de le classer parmi les « extensivee » ou les
« poor metabolizers s ». Les neuroleptiques tels que la ris-
péridone, la thioridazine ou l’halopéridol sont principale-
ment métabolisés par cette voie. Certains antidépres-
seurs sérotoninergiques tels que la fluoxétine sont des
inhibiteurs de cet isoenzyme. La rifampicine est un puis-
sant inducteur cet isoenzyme.
4) Le cytochrome CYP1A2 (chromosome 15) est la
voie métabolique principale de certains imipraminiques
ou de la clozapine. La fluvoxamine inhibe de manière
significative l’activité de cet isoenzyme pouvant aboutir
à l’obtention de concentration plasmatique toxique
(27).
Les données bibliographiques nombreuses chez les
adultes ne sont pas toujours extrapolables en pédiatrie et
doivent prendre en compte l’activité pharmacologique des
métabolites et les différentes voies du catabolisme, une
même molécule pouvant être le substrat de plusieurs
familles de cytochromes (eg g benzodiazépines). Toutefois
en raison du principe de précaution, ces données mettent
en avant les possibles mécanismes compétitifs lors des
thérapeutiques polymédicamenteuses, et la monothéra-
pie est à privilégier afin de minimiser le risque d’interaction.
Des dosages plasmatiques peuvent être parfois utiles afin
de détecter des déficits enzymatiques, d’effectuer des
adaptations posologiques ou de vérifier la compliance (26,
65). La détermination génotypique des isoenzymes
pourra ouvrir également des perspectives thérapeutiques
intéressantes. Il est vivement conseillé de consulter des
sites spécialisés d’accès libre (www.ncbi.nlm.nih.gov/
LocusLink)) pour d’obtenir des informations réactualisées
sur les cytochromes P450, en particulier sur la localisation
des gènes.
Prescription des psychotropes en pédopsychiatrie
Spécificités liées aux présentations galéniques
Aucun psychotrope injectable n’est autorisé en pédia-
trie, ce qui soulève le problème des épisodes aigus d’agi-
tation ou d’agressivité. Seule la forme action prolongée du
zuclopenthixol (Clopixol AP®) a une indication pour
« psychose infantile ». Toutefois, la fiche RCP ne précise
pas les modalités spécifiques de l’emploi de cette spécia-
lité chez l’enfant et la bibliographie semble très limitée. Les
formes sèches solides (comprimés, gélules, capsules…)
ne doivent pas être employées avant 6 ans, du fait du ris-
que de fausse route. L’ouverture des gélules ou l’écrase-
ment des comprimés peut également modifier les proprié-
tés physico-chimiques du principe actif, en particulier pour
les formes pelliculées ou à libération prolongée.
Les formes les plus adaptées sont le soluté buvable et
le sirop. La présence éventuelle de faible quantité d’alcool
éthylique dans certains solutés doit être prise en compte.
L’alcool éthylique est employé avec les spécialités les plus
anciennes en raison de ses propriétés solubilisantes et
antibactériennes. Il convient de vérifier son éventuelle pré-
sence du fait de la possible toxicité à moyen terme chez
les sujets les plus jeunes. La délivrance à partir de pipette
doseuse en milligrammes a l’avantage de simplifier l’admi-
nistration par rapport au flacon compte-gouttes et réduit
le risque d’erreurs.
L’aromatisation est un élément à ne pas négliger car il
conditionne en partie l’observance. Les arômes employés
sont parfois adaptés à une population plus âgée et peu-
vent apparaître parfois amers chez les enfants. Le
mélange à un liquide (sirop, soda) ou à de la nourriture
(yaourt…) peut modifier les propriétés physico-chimiques
des principes actifs (possible dégradation par la lumière
ou la chaleur, précipitation par modification du pH). Ainsi,
pour une formulation d’un générique
p g q de la fluphénazine
p
développée aux États-Unis, il est déconseillé de mélanger
la solution médicamenteuse avec des composés pectini-
ques (66). Au contraire, ce laboratoire pharmaceutique
précise qu’un mélange à des sodas décaféinés est pos-
sible.
Données de l’AMM
D’une façon générale en pédopsychiatrie, l’arsenal thé-
rapeutique est très limité et les indications spécifiques des
psychotropes sont rares en France. Néanmoins, beau-
coup de psychotropes sont utilisables chez l’adolescent
à partir de 15 ans, mais pas tous (utilisation parfois auto-
risée à partir de 16 ou 18 ans). Le problème se pose donc
essentiellement chez l’enfant et le jjeune adolescent. Aux
États-Unis, il est prévu de proposer aux laboratoires phar-
maceutiques une prolongation du brevet en échange
d’études cliniques chez l’enfant en vue d’étendre l’indica-
tion en pédiatrie.
Les indications du principe actif en pédopsychiatrie figu-
rent au niveau des « résumés des caractéristiques du
produit » (RCP) validés lors de la demande d’autorisation
de mise sur le marché. Toute utilisation hors AMM engage
l’entière responsabilité du prescripteur et dans une cer-
479
G. Dumortier et al.
taine mesure celle du pharmacien qui doit exiger l’âge du
patient sur toutes prescriptions des stupéfiants ou des
substances inscrites à la liste I ou II des substances véné-
neuses. Les tableaux I, II, IIII et IV
V citent les principaux psy-
chotropes (ou correcteurs) à l’exclusion de ceux prescrits
pour l’hyperactivité. Un « décodage » des RCP permet de
classer 4 cas de figures différents :
1) Les médicaments autorisés en pédopsychiatrie : sur
les molécules citées dans les tableaux I, II, IIII et IV,
V seules
24 font l’objet d’une autorisation précisant les modalités
d’administration et de posologie.
2) Certaines de ces spécialités (rispéridone, sertraline)
ont obtenu des indications pédiatriques mais pas pour tou-
tes celles mentionnées chez l’adulte (indications
« restrictives » par exemple : sertraline indiquée en pédia-
trie dans les troubles obsessionnels compulsifs mais pas
dans le cadre des dépressions infantiles). La tolérance
pédiatrique de la molécule est théoriquement connue mais
le bénéfice efficacité/risque n’est pas évalué pour toutes
les indications psychiatriques adultes.
3) Les psychotropes contre-indiqués ou déconseillés
en psychiatrie infanto-juvénile : cette limitation résulte
généralement d’une absence de données suffisantes.
4) Les fiches RCP occultant la problématique de l’uti-
lisation chez l’enfant et/ou l’adolescent : pour certains
principes actifs, la prescription en pédiatrie n’est rensei-
gnée ni au niveau des indications, ni sous la rubrique con-
tre-indication ou mise en garde/précautions d’emploi, ou
posologie/mode d’administration. Pour ces médicaments,
une confusion s’installe et on peut raisonnablement pen-
ser qu’ils n’ont pas été étudiés dans cette population (eg
la clozapine).
Sur un pplan international, la situation est similaire. Aux
États-Unis, où le document regroupant les caractéristi-
ques des médicaments est le Physicians’ Desk Reference
(document correspondant soit aux spécialités soit aux
génériques), chaque produit comporte une rubrique sur
les populations à risque (gériatrie, pédiatrie…) (66). Cela
a le très net avantage d’éviter le flou existant encore vis-
à-vis des RCP du Vidal (81), même si en pratique les don-
nées restent comparables.
p Certains p psychotropes
y ont des
indications différentes aux États-Unis (eg g fluvoxamine
dans les TOC en pédiatrie) et la consultation du PDR est
vivement conseillée afin de comparer les molécules et
leurs indications respectives.
Analyse critique de la littérature
Le pédopsychiatre ne peut se limiter aux seules don-
nées officielles. Il doit se tenir informé des conférences
de consensus, des bonnes pratiques professionnelles
ainsi que de la littérature internationale. La littérature offre
une bibliographie abondante et nécessite une sélection en
fonction de leur niveau de preuve relatif. Par ordre d’impor-
tance, on peut citer :
1) Les méta-analyses (niveau de preuve le plus élevé).
Leur principe et la méthodologie sont très codifiés et ceux-
480
L’Encéphale, 2005 ; 31 : 477-89, cahier 1
ci sont décrits par le groupe de collaboration Cochrane
(22). La sélection des essais est une étape clé. Celle-ci
est obtenue par la lecture et la notation de la qualité de
l’essai, par 2 spécialistes différents. La bibliographie doit
être la plus exhaustive possible et doit regrouper tous les
essais publiés (revues internationales et nationales quelle
que soit la langue des auteurs) et communiqués (congrès
nationaux ou internationaux). Les essais non publiés sont
recueillis auprès soit de sociétés « savantes », soit auprès
de registres d’essais cliniques, soit auprès des laboratoi-
res pharmaceutiques. Du fait d’une législation protégeant
les brevets et la propriété industrielle, il est regrettable que
les essais menés par l’industrie pharmaceutique ne soient
pas directement consultables comme cela est le cas en
Espagne (site spécifique du ministère de la Santé espa-
gnol sur Internet). Une méta-analyse bien menée apporte
des réponses claires en fonction des données de la litté-
rature.
2) Les essais cliniques randomisés en double aveugle
versuss placebo ou molécule de référence. Ces essais res-
tent rares et comparent généralement le psychotrope au
placebo. Le nombre des essais « comparatifs » est encore
moins nombreux (comparaison versus s molécule de réfé-
rence ou autres). Les résultats significatifs ou non doivent
être interprétés après analyse de la méthodologie (nom-
bre de patients, recrutement…). L’essai doit être replacé
dans le contexte général après une bibliographie la plus
complète possible, sinon la conclusion du lecteur est sou-
mise au biais de publication (ie e les résultats positifs étant
plus facilement acceptés par les comités de rédaction des
revues, le prescripteur a plus aisément accès aux essais
favorables).
3) Les essais en ouvert dont les résultats favorables
(comparaison entre le début et la fin de l’essai) peuvent
être très largement influencés par l’effet placebo. Ils ne
constituent en aucune façon une preuve mais présentent
l’avantage d’évaluer la tolérance et d’ouvrir la voie à la
mise en place d’essais plus rigoureux.
4) Les cas cliniques isolés (niveau de preuve le plus
faible).
Information des familles
Dans tous les cas, la famille et si possible le patient lui-
même doivent être informés des traitements (9). En effet,
en psychiatrie de l’enfant il n’est pas imaginable de pres-
crire un médicament psychotrope sans avoir reçu le con-
sentement éclairé de ses parents ou responsables légaux.
L’établissement de l’alliance thérapeutique doit prendre en
compte les obligations légales du prescripteur. L’informa-
tion sur le médicament doit être complète et notamment
porter, comme le stipule la loi du 4 mars 2002, « sur les
traitements ou actions de prévention qui sont proposés,
leur utilité, leur urgence éventuelle, leur conséquence, les
risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils
comportent, ainsi que les autres solutions possibles, et sur
les conséquences prévisibles en cas de refus ». Les
enfants et adolescents concernés doivent également rece-
L’Encéphale, 2005 ; 31 : 477-89, cahier 1
voir une information et dans la mesure du possible adhérer
au traitement. Notre expérience clinique nous confirme que
l’espace de dialogue autour du médicament peut être un
médiateur permettant parfois d’entrer en contact avec cer-
tains adolescents très réticents à une approche psycho-
thérapique. Lorsque le traitement fait preuve d’efficacité,
les enfants investissent la prise de médicament et souvent
rappellent la prise à leurs parents (3, 31, 32).
DONNÉES ACTUELLES SUR LES PRODUITS
UTILISABLES EN PSYCHIATRIE INFANTO-JUVÉNILE
Antidépresseurs
Dépression
La dépression toucherait environ 2 % des enfants et 4
à 8 % des adolescents. Un risque suicidaire parfois impor-
tant et un taux de rechute estimé à 44 % dans les 2 ans
rendent la prise en charge thérapeutique particulièrement
délicate (49). La dépression est une pathologie qui est plus
fréquemment diagnostiquée chez l’adolescent que chez
l’enfant. L’approche thérapeutique est assez différente
dans ces deux populations. La conférence de consensus
« Les troubles dépressifs chez l’enfant : reconnaître, soi-
gner, prévenir, devenir » a abordé en 1995 les différents
aspects de ce problème de santé publique (Agence natio-
nale d’accréditation et d’évaluation en santé, 1995). La
prise en charge des dépressions de l’enfant fait appel en
premier lieu à des thérapies non médicamenteuses.
L’usage des antidépresseurs est très limité chez l’enfant
et leur prescription doit suivre des règles précises.
Les essais contrôlés versus s placebo (ou molécule de
référence, en général un tricyclique) évaluent l’évolution
de l’Hamilton Depression Rating Scale, de la Childrens’
Depression Rating Scale, de la Montgomery-Asberg
Depression Rating Scale e ou de la Beck Depression Inven-
tory Score.
En France, seule l’amitriptyline possède une AMM dans
l’indication dépression infantile (posologie inférieure ou
égale à 1 mg/kg/j). Les autres antidépresseurs tricycli-
ques sont indiqués dans l’énurésie nocturne et aucune
information spécifique
p q à la pédopédiatrie
p p ne figure
g claire-
ment sur leur RCP. Aux États-Unis, l’amitriptyline n’est pas
recommandée avant 12 ans. Aucun ISRS n’est officielle-
ment indiqué
q dans la dépression
p en p
pédiatrie, ni en France
ni aux États-Unis. Néanmoins, les ISRS disponibles en
France ne sont plus contre-indiqués (et/ou non
« recommandés ») à partir 15 ans ainsi que d’autres anti-
dépresseurs (miansérine, tianeptine, milnacipram, viloxa-
zine) (tableau I). Une méta-analyse portant sur les anti-
dépresseurs tricycliques a été menée par le groupe
Cochrane en 2002 (41) ; 13 études ont été sélectionnées
sur des critères précis regroupant 506 patients. De
manière globale, les antidépresseurs tricycliques pris
dans leur ensemble ne sont pas apparus plus efficaces
que le placebo (odd ratioo 0,84). Toutefois, les adolescents
répondent plus que les enfants. Les auteurs concluent à
l’absence d’utilité des antidépresseurs tricycliques chez
Prescription des psychotropes en pédopsychiatrie
les enfants prépubères. Comparativement au placebo, il
a été observé une plus grande fréquence sur le plan sta-
tistique des effets indésirables (vertiges, hypotension
orthostatique, tremblements, bouche sèche…). D’autres
méta-analyses aboutissent à des conclusions similaires
(53, 58). Ce dernier point soulève le problème de la tolé-
rance des tricycliques, en particulier au niveau cardiovas-
culaire. La clomipramine et la désipramine augmentent
significativement la fréquence cardiaque et le QRS (50).
En outre, la désipramine a été impliquée dans des morts
subites (10, 11, 84). Il est regrettable que les essais con-
trôlés menés avec les ISRS dans le cadre de la dépression
infantile restent rares (20, 59). Au vu de certains essais
cliniques, les ISRS apparaîtraient plus prometteurs dans
le traitement des dépressions infantiles ou chez l’adoles-
cent (29, 43). Quoique la sertraline ait fait preuve d’un rap-
port bénéfice/risque favorable dans le cadre des troubles
obsessionnels compulsifs dès l’âge de 6 ans, ce principe
actif n’est pas officiellement indiqué dans la dépression
infantile. La pharmacocinétique de la sertraline a été étu-
diée chez l’enfant et l’adolescent (1). Les principaux para-
mètres pharmacocinétiques rapportés au poids corporel
sont similaires à ceux de l’adulte.
Les essais publiés avec les ISRS semblent indiquer des
effets indésirables inférieurs à ceux décrits avec les com-
posés tricycliques [fluoxétine (29, 45), paroxétine (43,
83)]. Ils pourraient devenir la classe de choix dans les
dépressions infantiles (17).
Troubles obsessionnels compulsifs
Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) repré-
sentent une pathologie chronique à l’origine d’une
détresse sociale, scolaire et familiale (76). Sa fréquence
est similaire à celle des adultes et sa prévalence dans
cette population atteint 1 à 2 %. Certains enfants ou ado-
lescents peuvent tirer bénéfice d’un traitement médica-
menteux en complément d’une prise en charge thérapeu-
tique. La principale échelle utilisée lors des essais
cliniques est la Children’s Yale Brown Obsessive Com-
pulsive Scale. De nombreux antidépresseurs sont déjà uti-
lisés avec succès chez l’adulte et certains ISRS peuvent
être employés chez l’adolescent à partir de 15 ans. En
pédiatrie, la molécule de référence est la sertraline, pour
laquelle il existe un dosage adapté et une indication offi-
cielle à partir de 6 ans (tableau I)) (54, 85). La posologie
de ce principe actif dépend du poids corporel. En dessous
de 40 kg, le traitement est commencé à raison de 25 mg
par jour pendant une semaine puis progressivement aug-
menté sur plusieurs semaines jusqu’à un maximum de
200 mg par jour. Au-dessus de 40 kg, la posologie de
départ est de 50 mg par jour, avec augmentation en fonc-
tion de la réponse clinique jusqu’à un maximum de 200 mg
par jour. D’autres principes actifs (tricycliques ou ISRS)
pourraient s’avérer actifs, comme chez l’adulte, mais ne
peuvent être préconisés au vu des données actuelles (rap-
port bénéfice/risque non encore déterminé). La clomipra-
mine a été la p première molécule fréquemment
q employée
p y
aux États-Unis mais il n’existe pas de comparaison directe
481
G. Dumortier et al. L’Encéphale, 2005 ; 31 : 477-89, cahier 1

TABLEAU I. — Antidépresseurs (ATD) (voie orale).

Antidépresseurs tricycliques

Amitriptyline Laroxyl® AMM : dépression infantile

AMM en pédiatrie (> 6 ans) : certaines énurésies
Clomipramine Anafranil® AMM en pédiatrie (> 6 ans) : certaines énurésies
Psychiatrie : dépourvu d’information spécifique sur le Vidal
Désipramine Pertofan® Dépourvu d’information spécifique sur le Vidal
Imipramine Tofranil® AMM en pédiatrie (> 6 ans) : certaines énurésies
Psychiatrie : dépourvu d’information spécifique sur le Vidal
Maprotiline Ludiomil® Dépourvu d’information spécifique sur le Vidal
Trimipramine Surmontil® Dépourvu d’information spécifique sur le Vidal

Antidépresseurs sérotoninergiques (ISRS)

Sertraline Zoloft® AMM (> 6 ans) : TOC

Dépression : dépourvu d’information sur le Vidal
®
Citalopram Séropram CI absolue (< 15 ans) en absence d’études
®
Fluvoxamine Floxyfral CI (< 15 ans) en absence d’études
®
Fluoxétine Prozac CI absolue (< 15 ans) en absence d’études
Paroxétine Déroxat® CI absolue (< 15 ans) en absence d’études

Antidépresseurs divers

Miansérine Athymil® CI relative (< 15 ans)

Milnacipram Ixel® CI (< 15 ans) en absence de données cliniques
®
Mirtazapine Norset Pas recommandé chez l’enfant (tolérance et efficacité non établies)
Tianeptine Stablon® CI (< 15 ans)
®
Venlafaxine Effexor CI absolue (< 18 ans)
Viloxazine Vivalan® Déconseillée (< 15 ans) en absence d’études

AMM : autorisation de mise sur le marché ; CI : contre-indication.

Les gélules et les comprimés sont, en principe, contre-indiqués avant l’âge de 6 ans (risque de fausse route).

entre la sertraline et la clomipramine (5). Aux États-Unis,
la fluvoxamine a obtenu l’indication pour le traitement des
TOC en pédiatrie (66, 71). La prescription en pédiatrie de
ce principe actif doit prendre en compte le fort pouvoir inhi-
biteur sur le cytochrome p450 (isoforme 1A2) (27) ainsi
que des taux plasmatiques plus élevés chez l’enfant par
rapport à l’adolescent ou l’adulte (18).
Dans le cadre de ces utilisations hors AMM, il faut rap-
peler que le ratio bénéfice/risque n’est pas établi. Enfin, il
existe une littérature nombreuse sur des essais en ouvert
ou de cas cliniques qui doivent être analysés avec la plus
grande vigilance (prise en compte de l’effet placebo, biais
de publication, nombre de patients, recrutement…).

Thymorégulateurs
Autres utilisations des antidépresseurs
en pédopsychiatrie Le diagnostic de trouble bipolaire est le plus souvent
porté entre 18 et 24 ans et il s’agit d’un diagnostic rare chez
À côté de la dépression et des TOC, certains antidépres- l’enfant bien que certains auteurs avancent que ce trouble
seurs ont fait l’objet d’essais randomisés regroupant le plus toucherait une proportion non négligeable d’enfants et
souvent un nombre limité de patients. Certains ont abouti, d’adolescents (74). Chez l’enfant, ces troubles ont une cli-
parfois, à une supériorité par rapport au placebo dans le nique particulière qui peut parfois être confondue avec
cadre de diverses pathologies retrouvées en pédiatrie : d’autres troubles tels que l’hyperactivité par exemple.
– hyperactivité [eg g désipramine (10)] ; Aucun normothymique utilisé chez l’adulte ne possède
– troubles anxieux [eg g sertraline dans l’anxiété géné- une indication claire dans le cadre de l’AMM en pédiatrie
ralisée (73), fluvoxamine (70)] ; en France (tableau II). Il n’existe pas, à notre connais-
– mutisme [eg g fluoxétine (13)]. sance, de méta-analyse. Les essais regroupent le plus

482
L’Encéphale, 2005 ; 31 : 477-89, cahier 1
TABLEAU II. — Normothymiques (voie orale).
Acide valproïque Dépakine®
Carbamazépine Tégrétol®
®
Divalproate Dépakote
Lithium Téralithe®
Neurolithium®
AMM : autorisation de mise sur le marché ; CI : contre-indication.
Les gélules et les comprimés sont, en principe, contre-indiqués avant l’âge de 6 ans (risque de fausse route).
souvent un nombre limité de patients et évaluent l’évolu-
tion de la Y-MRS (Young Mania Rating Scale). Une dimi-
nution de 50 % à l’Y-MRS est généralement retenue pour
définir les patients répondeurs.
Aux États-Unis, le lithium est autorisé à partir de 12 ans
(PDR 2002). Il est recommandé d’utiliser les formes à libé-
ration prolongée pour éviter des pics plasmatiques trop
élevés. Il correspond comme pour l’adulte au traitement
de référence. D’après une étude randomisée menée par
Kowatch et al., le taux de répondeurs ne serait que de
38 % pour le lithium et la carbamazépine versuss 53 % pour
le valproate (46). La surveillance clinique et pharmacoci-
nétique du lithium est similaire à celle de l’adulte. Il s’avé-
rerait actif vis-à-vis de l’agressivité (15, 16) et a été pro-
posé vis-à-vis des addictions (36) et dans le syndrome de
Kleine-Levin (67). Il n’existe pas d’essai comparatif vis-à-
vis d’autres molécules comme la clonidine ou les antipsy-
chotiques parfois employés dans l’agressivité (15, 16, 30).
Les antiépileptiques tels la carbamazépine ou le val-
proate possèdent un large recul concernant la surveillance
thérapeutique en neurologie chez l’enfant. En particulier,
leur particularité pharmacocinétique dans cette population
à risque est bien connue. Ils correspondent, selon certains
auteurs, à une alternative au lithium. La carbamazépine
semble peu ou pas efficace vis-à-vis de l’agressivité (23).
Le valproate et le divalproate auraient une meilleure tolé-
rance que le lithium (19). Les autres antiépileptiques
comme la lamotrigine, le topiramate ou la tiagabine n’ont
pas encore fait l’objet d’essai en pédopsychiatrie. Enfin,
l’olanzapine, antipsychotique qui possède une indication
dans certains troubles bipolaires chez l’adulte, n’est pas
utilisable en pédiatrie par manque de données.
Anxiolytiques et hypnotiques
Les troubles anxieux sont fréquents chez l’enfant. On
estime à 4,6 % le nombre d’enfants de 7 à 11 ans souffrant
de troubles anxieux importants et à 3,3-7,3 % pour les
adolescents (83). Le traitement de l’anxiété de l’enfant fait
principalement appel aux techniques psychothérapiques.
Néanmoins, certaines pathologies telles que la phobie
sociale, les refus scolaires anxieux, les troubles de l’évi-
tement ou panique, l’angoisse de séparation ou les états
de stress post-traumatique peuvent faire l’objet d’une
approche médicamenteuse en appoint du projet thérapeu-
tique. La prescription de benzodiazépines chez l’enfant
Prescription des psychotropes en pédopsychiatrie
AMM en pédiatrie neurologique
AMM en pédiatrie neurologique
Tolérance et efficacité non évaluées (< 18 ans)
Dépourvu d’information sur le Vidal
doit s’effectuer avec prudence en raison du risque
d’accoutumance, de l’effet désinhibiteur possible chez
l’enfant, ainsi que des troubles mnésiques qui peuvent
être induits par une prise régulière de ces produits (42).
En revanche, des études cliniques ont montré l’intérêt des
antidépresseurs dans cette indication. Malheureusement,
aucun antidépresseur
p ne p possède, en France ou aux
États-Unis, d’indication claire en pédiatrie, avant l’âge de
15 ans pour cette indication, malgré la place que pour-
raient tenir certains ISRS (18, 60, 70). Il est conseillé de
consulter la littérature internationale car des essais sont
en cours afin de préciser l’intérêt de ces médicaments
dans ces situations cliniques difficiles. La revue bibliogra-
phique effectuée par Beidel et al. illustre la difficulté d’ana-
lyser les résultats de la littérature internationale (8). Ces
auteurs ont retrouvé 11 essais menés sur les désordres
anxieux sociaux chez l’enfant. Les essais en ouvert (n = 8)
ont montré l’intérêt des ISRS et des benzodiazépines,
alors que 2 études randomisées versuss placebo sur 3
n’ont pas observé d’amélioration.
En France et aux États-Unis, de nombreuses benzo-
diazépines ont une indication pour traiter l’anxiété en
pédiatrie (tableau III). En outre, l’hydroxyzine par ses pro-
priétés antihistaminiques anti-H1 sédatives et le mépro-
bamate possèdent également une autorisation. Néan-
moins, les travaux ayant abouti à ces autorisations sont
assez anciens et ne portaient que sur un nombre limité
de patients (24, 64). Du fait de la spécificité de chacune
des catégories de troubles anxieux, il convient de s’assu-
rer des travaux antérieurs menés sur la molécule pres-
crite. Ainsi, l’alprazolam semblerait intéressant dans le
cadre des troubles d’évitement. La prescription des ben-
zodiazépines chez l’enfant reste encore un sujet contro-
versé. Les critères de choix demeurent délicats et doivent
prendre en compte la demi-vie d’élimination, le métabo-
lisme hépatique et le recul de la molécule. Une benzodia-
zépine à demi-vie moyenne peut s’avérer utile pour traiter
une exacerbation des troubles anxieux. Du fait d’une
métabolisation complexe de la plupart des benzodiazépi-
nes, il faut également prendre en compte la demi-vie des
métabolites. Les benzodiazépines utilisées dans le cadre
de troubles épileptiques bénéficient d’un plus large recul
que les autres molécules. Le diazépam est la benzodia-
zépine la mieux étudiée sur le plan de la pharmacociné-
tique en pédiatrie. Sa demi-vie est de 18 heures chez
l’enfant, alors qu’elle est de 30 à 40 heures chez l’adulte
(72).
483
G. Dumortier et al. L’Encéphale, 2005 ; 31 : 477-89, cahier 1

TABLEAU III. — Anxiolytiques et hypnotiques (voie orale).

Benzodiazépines

Alprazolam Xanax® AMM en pédiatrie (> 6 ans) : anxiété

Bromazépam Lexomil® AMM en pédiatrie (> 6 ans) : anxiété
®
Clobazépam Urbanyl AMM en pédiatrie (> 6 ans) : anxiété
®
Clorazépate Tranxène AMM en pédiatrie (> 6 ans) : anxiété
Utilisation exceptionnelle
Prazépam Lysanxia® AMM en pédiatrie : anxiété
Lorazépam Témesta® AMM en pédiatrie (> 6 ans) : anxiété
®
Diazépam Valium AMM pédiatrique en neurologie
®
Oxazépam Séresta Dépourvu d’information sur le Vidal
®
Clozépam Rivotril AMM pédiatrie en neurologique

Autres anxiolytiques

Hydroxyzine Atarax® AMM en pédiatrie : manifestation mineure de l’anxiété

®
Mépronizine Equanil AMM en pédiatrie : anxiété
Buspirone Buspar® Non recommandé (< 18 ans) en absence d’études

Hypnotiques

Alimémazine Théralène® AMM (> 3 ans) : insomnie transitoire occasionnelle

Zolpidem Stilnox® CI relative (< 15 ans)
®
Zopiclone Imovane CI relative (< 15 ans)

AMM : autorisation de mise sur le marché ; CI : contre-indication.

Les gélules et les comprimés sont, en principe, contre-indiqués avant l’âge de 6 ans (risque de fausse route).

En ce qui concerne les troubles du sommeil, aucune
benzodiazépine n’a d’indication officielle et leur utilisation
est à déconseiller. Depuis 2001, l’utilisation du sirop de
chloral est strictement limitée par l’AFSSAPS dans la pré-
médication des explorations fonctionnelles respiratoires
(EFR) et des examens d’imagerie médicale (IRM) chez
l’enfant âgé de 10 mois à 5 ans (nouvelles données sur
l’effet mutagène et cancérigène chez l’animal).
L’alimémazine est parfois utilisée à partir de 3 ans du
fait de propriétés sédatives (propriétés antihistaminiques
anti-H1). L’absence d’études récentes et son utilisation
limitée sur un pplan international ((non commercialisée aux
États-Unis) limitent l’intérêt de ce principe actif. Ce com-
posé est apparenté aux neuroleptiques phénothiazini-
ques, d’où la possible survenue d’effets indésirables com-
muns à cette famille thérapeutique. Son emploi a été
suspecté, ainsi que les benzodiazépines, de favoriser des
morts subites en particulier chez les plus jeunes enfants
(risque d’apnée chez le nourrisson). Malgré ces inconvé-
nients, l’alimémazine reste le produit de choix dans le
cadre de troubles du sommeil transitoires dont la durée
de prescription doit être limitée au maximum. Un autre
dérivé p phénothiazine existe sur le marché français, le
Nopron®, mais ce dernier est rarement utilisé en milieu
hospitalier.
Antipsychotiques (neuroleptiques atypiques ou non)
Les données officielles et scientifiques, sur lesquelles
repose la prescription, diffèrent selon la nature de l’anti-
psychotique.
Données générales concernant les neuroleptiques
classiques
En France, de nombreux neuroleptiques typiques sont
commercialisés avec des indications en psychiatrie infan-
tile (tableau IV). Certains principes actifs sont indiqués
pour les troubles du comportement malgré le peu d’études
à moyen et long termes sur le rapport bénéfice/risque lié
à l’emploi de ces neuroleptiques (tableau IV).
On retrouve les principales phénothiazines, certains
dérivés benzamides et les butyrophénones. En outre, cer-
tains neuroleptiques, dont l’halopéridol et certaines phé-
nothiazines, sont également employés dans des protoco-
les de sédation ou comme agent potentialisant les
antiémétiques.
Les monographies précisent le mode d’administration
et le protocole d’instauration du principe actif. La loxapine,
neuroleptique sédatif fréquemment employé chez l’adulte,
reste contre-indiquée avant 16 ans. Ce dernier est cepen-

484
L’Encéphale, 2005 ; 31 : 477-89, cahier 1 Prescription des psychotropes en pédopsychiatrie

TABLEAU IV. — Neuroleptiques (voie orale).

Benzamides

Amisulpride Solian® CI absolue en absence de données (< 15 ans)

Sulpiride Dogmatil® AMM (> 6 ans pour les gélules) : troubles graves du comportement
(agitation, automutilation, stéréotypie), notamment les syndromes
autistiques
Tiapride Tiapridal® AMM (> 3 ans) : troubles graves du comportement avec agitation et
agressivité
AMM (> 3 ans) : chorée, tics (Gilles de la Tourette)

Phénothiazines

Chlorpromazine Largactil® AMM (> 3 ans) : troubles graves du comportement avec agitation et
agressivité
Cyamémazine Tercian® AMM (> 3 ans) : troubles graves du comportement avec agitation et
agressivité
Lévomépromazine Nozinan® AMM (> 3 ans) : troubles graves du comportement avec agitation et
agressivité
Pipotiazine Piportil® Réservé à l’adulte
Propériciazine Neuleptil® AMM (> 3 ans) : troubles graves du comportement avec agitation et
agressivité
Thioridazine Melleril® AMM (> 6 ans pour les comprimés) : troubles graves du comportement
(agitation, automutilation, stéréotypie), notamment les syndromes
autistiques

Butyrophénones

Flupentixol Fluanxol® AMM (> 5 ans) : états psychotiques aigus ou chroniques

États d’excitation et d’agitation psychomotrices
Halopéridol Haldol® AMM : troubles graves du comportement (agitation,
automutilation, stéréotypie), notamment les syndromes autistiques
AMM (> 3 ans) : chorée, tics (Gilles de la Tourette)
Pipampérone Dipipéron® AMM (> 5 ans soluté buvable) : état d’agressivité
Agitation au cours des états psychotiques aigus ou chroniques
Pimozide (neuroleptique considéré Orap® AMM (> 6 ans) : état d’agressivité et comportement automutilateur
comme proche des butyrophénones)
Autres antipsychotiques

Loxapine Loxapac® CI absolue (< 16 ans) en absence d’études

Zuclopenthixol Clopixol® Dépourvu d’information sur le Vidal
®
Clozapine Léponex Dépourvu d’information sur le Vidal
®
Olanzapine Zyprexa Non étudiée (< 18 ans)
®
Risperidone Risperdal Enfants de 5 à 11 ans présentant un retard mental accompagné de troubles
du comportement (tels qu’agressivité, impulsivité, automutilations) en
monothérapie

AMM : autorisation de mise sur le marché ; CI : contre-indication.

Les gélules et les comprimés sont, en principe, contre-indiqués avant l’âge de 6 ans (risque de fausse route).

dant recommandé dans certains ouvrages g anglo-saxons

g ponibles à partir de banque de données sur Internet (eg
(48). Aux États-Unis, on retrouve les principales classes Publimed…). Ces molécules ont une tolérance neurologi-
à l’exception des benzamides. que médiocre, ce qui est à l’origine d’une possible inob-
Les études ayant abouti aux indications pédopsychia- servance vis-à-vis du traitement. La prescription de certai-
triques des neuroleptiques typiques à l’exception de nes classes comme les phénothiazines apparaît
l’halopéridol sont anciennes et très peu sont facilement dis- potentiellement risquée en pédiatrie (troubles du rythme

485
G. Dumortier et al.
cardiaque, mort subite…) (28, 37, 39). Il faut, cependant,
préciser que ceux-ci restent encore très prescrits en raison
du recul dont on dispose concernant leur utilisation et leurs
propriétés sédatives (eg g phénothiazines aliphatiques). La
thioridazine fut encore récemment fréquemment utilisée
avant la prise de conscience des risques cardiovasculaires
qui lui sont associés (2). Il ne faut pas négliger les proprié-
tés anticholinergiques des composés phénothiaziniques
(risque de fausse route ou d’occlusion intestinale). Ces der-
niers points nécessitent un suivi particulier ainsi qu’une
information aux familles dans le cadre de la prévention du
risque. Un dosage plasmatique peut être préconisé, en
particulier avec l’halopéridol. Dugas et al. ont retrouvé une
plus grande fréquence d’effets indésirables chez l’enfant
lorsque l’halopéridolémie dépassait 6 ng/ml (26).
Données générales concernant les neuroleptiques
atypiques
Sur un plan pharmacologique, l’avantage des antipsy-
chotiques atypiques résulte du blocage simultané des
récepteurs dopaminergiques de type D2 et des récepteurs
sérotoninergiques 5HT2. Sur un plan clinique, la tolérance
neurologique semble meilleure et les symptômes négatifs
sont pris en compte (7, 40). Néanmoins, il faut tenir compte
du taux relatif de récepteurs D2 et 5HT2 occupés et de la
localisation de la fixation de l’antipsychotique. Afin d’obte-
nir une action antipsychotique, une occupation d’au moins
60 % des récepteurs de type D2 semble nécessaire, alors
qu’à partir de 70 % ou 80 % certains effets indésirables
apparaissent (augmentation de la prolactinémie et effets
extrapyramidaux). Ces concepts sont issus de l’imagerie
en PET (Positron Emission Tomography)) et SPET (Single
Photon Emission Tomography)
g p y)) chez des p patients adultes
(12). À ce jour, aucune étude spécifique n’a précisé ces
éléments pharmacologiques chez l’enfant et l’adolescent.
Néanmoins, la pertinence de leur prescription en première
intention est abordée par de nombreux auteurs (34, 68).
La rispéridone est l’antipsychotique atypique le plus
étudié chez le sujet jeune. Pour les enfants de 5 à 11 ans
présentant un retard mental accompagné de troubles du
comportement (tels qu’agressivité, impulsivité, automuti-
lations), la rispéridone a récemment obtenu une extension
d’AMM pour les formes soluté buvable et comprimé 1 mg.
L’instauration du traitement dépend du poids corporel et
se réalise par paliers très progressifs jusqu’à obtention de
la posologie minimale efficace (posologie maximale :
0,75 mg/j si poids < 50 kg et 1,5 mg/j si poids > 50 kg).
Une surveillance somatique, en particulier au niveau
endocrinien, et une réévaluation de l’indication du traite-
ment par le spécialiste (psychiatre, pédopsychiatre) doi-
vent être faites à chaque consultation. L’olanzapine et la
clozapine pourraient dans l’avenir être plutôt réservées
aux schizophrénies résistantes de début précoce obser-
vées chez l’adolescent. Toutefois, ces laboratoires n’ont
pas opté pour ce type d’extension d’indication.
Comme avec l’halopéridol, la clozapine peut être dosée
afin d’effectuer des adaptations posologiques ou de véri-
fier la compliance (65). Les taux de desméthylclozapine
486
L’Encéphale, 2005 ; 31 : 477-89, cahier 1
sont apparus plus importants chez les adolescents par
rapport aux adultes (65). Les effets cardiovasculaires des
antipsychotiques atypiques de type hypotension orthos-
tatique sont à prendre en compte avec la rispéridone et
la clozapine du fait de l’interaction avec les récepteurs
alpha. L’allongement de l’intervalle QT semble moins fré-
quent qu’avec certains neuroleptiques typiques, sauf dans
le cas de la quiétapine. Une prise de poids, retrouvée en
particulier avec l’olanzapine, nécessite un suivi attentif du
fait des risques associés (troubles hépatiques, risque
d’inobservance, troubles cardiovasculaires). La problé-
matique de la survenue ultérieure de dyskinésie tardive
doit être posée. L’augmentation de la prolactinémie, une
diminution de la tolérance au glucose, la survenue d’un
syndrome malin ou d’un épisode convulsif ou maniaque
sont d’autres types d’effets indésirables pouvant être éga-
lement observés (79).
Indications des antipsychotiques
La prescription d’antipsychotiques classiques ou non
en psychiatrie infanto-juvénile concerne principalement
les pathologies psychotiques, les troubles envahissants
du développement, la schizophrénie et le syndrome de
Gilles de la Tourette. Les neuroleptiques peuvent égale-
ment être utilisés durant de courtes périodes pour les
enfants présentant des conduites agressives en phase
aiguë. Les échelles d’évaluation sont nombreuses pre-
nant en compte une symptomatologie psychiatrique, soit
générales (Brief Psychiatric Rating Scale-Children, Chil-
drens’ Global Assessment Scale, Clinical Global Impres-
sion, Child Behavior Checklist), soit plus spécifiques en
fonction du trouble (Personal Assessment for Social Rela-
tionship and Occupational Attitudes, Aberrant Behavior
Checklist, Tourette’s Disorder Scale Clinician Rated, Yale
Global Tic Severity Scale, PDD Behavior Inventory, Child-
hood Autism Rating Scale, Nisonger Child Behavior
Rating Subscale, Overt Aggression Scale, Positive and
Negative Syndrome Scale for Schizophrenia…). Certai-
nes études emploient des échelles analogiques visuelles
qui possèdent l’avantage de prendre en compte la qualité
de vie du patient.
• Troubles envahissants du développement
L’autisme et les syndromes associés (pervasive deve-
lopment disorder)) sont retrouvés chez un enfant sur 500
(33, 82). Le traitement vise à améliorer la symptomatolo-
gie négative et le comportement parfois agressif. Actuel-
lement, seuls certains neuroleptiques typiques sont indi-
qués dans la prise en charge de l’autisme. L’halopéridol
est parmi les neuroleptiques typiques une des molécules
qui a été le plus utilisée en pédopédiatrie (4, 62). Parmi
les neuroleptiques atypiques, l’olanzapine et surtout la ris-
péridone ont été à l’origine d’essais cliniques randomisés
en double aveugle [olanzapine (52), rispéridone (6, 56, 57,
75)]. La rispéridone compte une bibliographie importante
à l’origine de l’extension de son utilisation en pédopsy-
chiatrie (35, 56, 57, 58, 63). Toutefois, ces orientations thé-
rapeutiques ne prennent pas en compte l’altération
L’Encéphale, 2005 ; 31 : 477-89, cahier 1
d’autres neuromédiateurs dont la sérotonine et la nora-
drénaline ou encore les opioïdes endogènes. Par ailleurs,
des essais qui n’ont pas abouti à une extension d’AMM
ont été menés avec d’autres molécules [clomipramine
(38), sertraline (77)].
• Tics et maladie de Gilles de la Tourette
Les tics retrouvés dans la maladie de Gilles de la Tou-
rette sont fréquemment associés à une comorbidité
diverse (hyperactivité, TOC…). En France, le tiapride et
l’halopéridol possèdent cette indication. Différents neuro-
transmetteurs sont impliqués dont la dopamine, la séro-
tonine, la noradrénaline, l’acétylcholine, le glutamate et les
opioïdes endogènes. Ces données neuropharmacologi-
ques ouvrent de nombreuses voies, comme l’utilisation
des benzodiazépines (clonazépam) ou de la clonidine
pour lesquelles quelques essais préliminaires ont été
publiés (44, 78). Ces molécules posséderaient un meilleur
rapport bénéfice/risque et sont conseillées en première
intention par certains auteurs (44). La rispéridone, comme
précédemment indiquée, pourrait constituer une alterna-
tive intéressante (14, 51).
• Schizophrénie
Quoique très peu fréquent (prévalence : un enfant sur
10 000), le concept de schizophrénie précoce (ou early
onset schizophrenia) toucherait 3 % de la population
pédiatrique déficiente intellectuellement (3, 69). Différents
neuroleptiques peuvent être employés suivant la néces-
sité d’un profil antiproductif ou sédatif mais, du fait de la
rareté de la pathologie, aucune molécule ne possède une
AMM. La prise en charge des symptômes précoces reste
encore mal codifiée, en particulier du fait qu’un premier
épisode psychotique n’évolue pas systématiquement vers
une schizophrénie (21). Certains auteurs ont mis en avant
l’intérêt potentiel des antipsychotiques atypiques (3).
Néanmoins, aucun essai randomisé ne permet de préciser
le rapport bénéfice/risque à moyen et long termes dans
cette indication. Lors des crises d’agitation, il faut rappeler
qu’aucun psychotrope du type neuroleptique (sauf Clo-
pixol AP®, avec les réserves décrites dans les généralités)
ou benzodiazépinep ne fait l’objet
j d’une indication sous une
forme injectable en pédopédiatrie. Aux États-Unis, cer-
tains neuroleptiques injectables à action immédiate ou
prolongée sont autorisés à partir de 12 ans.
Comme pour l’adulte, l’épisode de schizophrénie pré-
coce peut s’avérer d’emblée résistant aux neuroleptiques
classiques. Une première étude menée avec la clozapine
sur 21 enfants schizophrènes « résistants » suggère des
effets significatifs sur les symptômes positifs et négatifs
et mérite d’être confirmée par des essais d’une plus
grande ampleur. Un tiers des patients, cependant, ont dû
arrêter la clozapine, ce qui soulève la question de la tolé-
rance (47).
CONCLUSION
L’approche thérapeutique psychodynamique est la
référence en psychiatrie infanto-juvénile en France.
Prescription des psychotropes en pédopsychiatrie
Toutefois, la prescription des psychotropes représente
une indication à part entière qui peut promouvoir une
action synergique plus globale incluant d’autres appro-
ches comme la psychothérapie. La place de la prescription
de psychotropes reste modeste mais nécessaire dans un
certain nombre de cas. La prescription doit s’intégrer dans
un projet thérapeutique global associant la famille de
l’enfant, et, même si la prescription cible un symptôme ou
une série de symptômes, elle doit avant tout tenir compte
du diagnostic de la pathologie principale dont souffre
l’enfant.
Comme pour l’ensemble des spécialités médicales en
pédiatrie, la prescription de psychotropes chez l’enfant ou
l’adolescent demeure très délicate. Une surveillance
somatique rigoureuse est indispensable afin de réduire les
risques liés à la prescription des psychotropes. Le nombre
de spécialités possédant une AMM chez l’enfant ou l’ado-
lescent reste très limité.
Les prescriptions hors AMM doivent alors être discu-
tées après avoir obtenu l’accord de la famille et en
s’appuyant sur une étude de la bibliographie. La conduite
d’études cliniques chez l’enfant et le pré-adolescent per-
mettrait d’élargir à la psychiatrie infanto-juvénile la pres-
cription de nouvelles molécules ayant montré leur effica-
cité chez l’adulte et qui, présentant moins d’effets latéraux,
seraient mieux tolérées et acceptées par les jeunes
patients et leur famille.
Références
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