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Pharmacologie LE SUIVIE THERAPEUTIQUE

I- Introduction :
Pour réduire les risques de la thérapeutique afin de mieux en apprécier les bénéfices, il
convient d’abandonner pour certains médicaments la notion de dose conventionnelle en
profit d’une posologie rationnelle établie.
En effet, cette notion de dose conventionnelle ne permet pas de prendre en considération
des variations inter sujets et des insuffisances fonctionnelles rénales, rénales, cardiaques qui
sont pour autant des facteurs de risques, ces derniers peuvent se répercuter sur la
pharmacocinétique d’un médicament et entraîner donc une inefficacité thérapeutique et le
plus souvent engendrer des effets indésirables.

II- Définition du suivie thérapeutique :


C’est la mesure de la concentration plasmatique d’un médicament pour adapter
individuellement la posologie.

1- Pourquoi pratiquer ces dosages plasmatiques ?


Le diagnostique établie, le choix du médicament ayant été fait, l’acte thérapeutique
se résume au choix de la posologie la plus adéquate aboutissant a une efficacité
thérapeutique maximale et à un effet indésirable ou toxique nul.

a- Il existe une grandeur physiologique, biochimique ou un moyen d’appréciation


clinique suffisamment précis et non équivoque en relation étroite avec le
mécanisme d’action du médicament utilisé pour que la mesure de cette
grandeur témoigne de l’efficacité thérapeutique (TA, exploration fonctionnelle
pulmonaire, ECG, dosage de l’acide urique …).
Il n’est pas nécessaire de mesurer la concentration plasmatique du médicament,
mais cette mesure peut être utile dans d’autres cas.

b- Il existe une grandeur physiologique ou biochimique permettant de mesurer


l’effet du médicament mais la relation entre cette grandeur et l’effet est
complexe sans lieu directe avec le mécanisme d’action du médicament.
Exp : Le taux de prothrombine et anticoagulants oraux, dans ce cas la mesure de
la concentration plasmatique du médicament peut être utile mais n’est pas
indispensable.

c- La relation entre les grandeurs physiologiques ou biochimiques et l’effet du


médicament sont d’une complexité telle que cette relation devient équivoque ou
difficile à quantifier. De plus, les signes de toxicité et ou les effets indésirables du
médicament peuvent modifier les grandeurs physiologiques ou biochimiques
mesurées. Il devient difficile sinon dangereux d’utiliser ces grandeurs comme
témoin de l’effet du médicament. Ainsi l’accélération du rythme ventriculaire
chez un malade traité par la digoxine peut traduire l’insuffisance ou l’excès de ce
digitalique. Seul la mesure de la concentration du produit permettra la
diagnostique et la bonne décision posologique.

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2- Quand et comment l’utiliser ?


Les critères proposés pour l’utilisation de la mesure des concentrations plasmatiques
des médicaments ne sont en aucun cas limités, d’autres critères résultant de
l’observation et des recherches pouvant être proposés permettant de mieux orienter
encore ces décisions d’utilisation.

a- Index thérapeutique étroit :


La différence entre la dose toxique et dose thérapeutique est petite, cette
situation est relativement rare mais quand on la rencontre, l’utilisation du
médicament peut être difficile (exp : digitaline).

b- Variation inter individuelle ou intra individuelle :


Ces variations sont importantes vis-à-vis des caractères pharmacocinétique du
médicament, elles sont liées d’abord à :
 L’absorption :
Pour une même forme galénique, les conditions de dissolution et
d’absorption dans le système digestif sont variables d’un individu à l’autre, et
chez un sujet donné, peuvent souvent être modifié par la pathologie.
 La biotransformation :
Elle représente probablement la cause la plus fréquente des variations, cette
variation peut être prévisible car d’origine génétique, c’est le cas des sujets
présentant un phénotype d’acétyleur ou d’hydroxyleur rapide ou lent du
médicament (Isoniazide, Phénytoïne).
Et est le plus souvent imprévisible, liée à l’action de :
- Facteur d’environnement (nutrition, polluant, tabac, toxine, alcool …) ;
- Facteur pathologique (insuffisance hépatique ou rénale) ;
- Des médicaments eux même (auto-induction enzymatique, interaction
au niveau des enzymes de biotransformation de deux ou plusieurs
médicaments) qui augmente ou diminue la capacité de
biotransformation du médicament du sujet.
 L’élimination :
Notamment par la voie rénale, chaque fois qu’il existe une IR.

c- Dosage plasmatique en rapport direct avec l’effet mesurable du


médicament :
Ce critère est essentiel, le médicament doit agir par lui-même, ses métabolites
étant inactifs. Quand le métabolite est actif, il faut pouvoir le doser également.

d- Technique de mesure spécifique sensible reproductive :


Le résultat de dosage doit pouvoir être donné dans un délai compatible avec le
temps nécessaire à la décision du changement de posologie.

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e- Priorité aux médicaments administrés au long court :


Comme le diabète, IC, affections psychiatriques surtout les épilepsies. Une
exception d’importance reste les médicaments à Index Thérapeutique étroit qui
même lors d’une seul administration est susceptible de provoquer l’apparition
de phénomène toxique.

f- Connaissance des caractéristiques pharmacologiques des produits


dosés :
On doit aussi connaître les variations génétiques, physiologiques, pathologiques
de ses caractéristiques pharmacocinétiques à fin de pouvoir utiliser de façon
rationnelle les résultats de concentrations plasmatiques.

3- A quoi servent les dosages plasmatiques :


Le dosage de concentrations plasmatiques doit permettre un acte thérapeutique
plus rationnel, plus efficace et moins dangereux.

a- Le contrôle de la prise du médicament :


La mesure de la concentration plasmatique (CP) permet de contrôler à tout
moment la prise du médicament par le malade, dans toute thérapeutique au
long terme pour l’amélioration de l’état clinique ou la simple exigence du malade
peut l’amener à ne pas suivre la prescription médicale.
En cas de rechute, il est difficile de faire avouer la non prise du médicament.
La constatation d’une concentration plasmatique quasi nulle devienne une
preuve très formelle.

b- Contrôle de la biodisponibilité du médicament :


La constatation d’une concentration plasmatique faible malgré une posologie
correcte et correctement respectée fera rechercher une mauvaise absorption
(pathologique ou galénique) et permettra en tout état de cause de modifier les
doses pour aboutir à une concentration plasmatique compatible avec l’efficacité
du médicament.

c- Prévention des effets indésirables du médicament :


La mesure des concentrations plasmatiques permet de prévenir l’accident
thérapeutique par surdosage.
Les digitaliques sont à ce point de vue exemplaire, quand les signes cliniques
d’une intoxication digitalique apparaissent, les caractéristiques
pharmacocinétiques du médicament sont telles :
- Notamment la demi-vie très longue que les signes d’une intoxication
peuvent durer jusqu’à 3 semaine près l’arrêt du traitement.
- On connait les valeurs des CP compatibles avec une efficacité
thérapeutique et celle à partir desquelles les risques toxiques
augmentent considérablement.
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Pour une posologie adéquate, toute valeur de CP se rapprochant de la zone où


le risque toxique est augmenté fera intensifier la surveillance de malade et si
nécessaire baisser la dose.

La valeur de la CP est un indicateur permettant de prévenir l’intoxication.


Les variations des CP des médicaments notamment de la forme libre permettent
d’intensifier les incidents et les accidents thérapeutiques liés à des interactions
médicamenteuses, ainsi l’administration conjointe de Quinidine et Digoxine peut
entraîner une augmentation des manifestations toxiques de la digoxine, la
mesure de la CP a permis de montrer que sans modification de posologie de la
digoxine, la simple administration conjointe de Quinidine entraîne une
augmentation de la CP de digoxine d’où la nécessité de modifier les doses quand
les 2 médicaments doivent être utilisés simultanément.
Donc, ce contrôle thérapeutique représente un moyen qui permet de mieux
comprendre et prévenir les effets indésirables du médicament.

Classe D.C.I CP
thérapeutique
Antiépileptique - Carbanazépine - 2-8 µg/ml
- Phénytoïne - 8-15 µg/ml
- Phénobarbital - 15-30 µg/ml
- Ethosuxinide - 40-60 µg/ml
- Valproate de Na - 50-100 µg/ml
Anti arythmique - Lidocaïne - 2-4 µg/ml
- Quinidine - 2-5 µg/ml
- Procaïnamide - 4-8 µg/ml
Cardiotonique - Digitaline - 20-40 ng/ml
- Digoxine - 0,5-2 µg/ml
Autres Médicaments - Lithium - 0,5-0,8 meq/ml
- Isoniazide - 1-3 µg/ml
- Gentamycine et Tobramycine - 2-7 µg/ml
- Théophylline - 10-20 µg/ml
- Anikacine - 15-25 µg/ml