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Pour une évaluation en pratique clinique des symptômes psychologiques et

comportementaux dans la maladie d’Alzheimer

Article  in  La Revue de gériatrie · January 2008

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Michel Benoit
Centre Hospitalier Universitaire de Nice
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 REVUE
Pour une évaluation en pratique clinique des symptômes
psychologiques et comportementaux dans la maladie
d’Alzheimer
Michel BENOIT
RÉSUMÉ ________________________________________
Dans ses recommandations sur la maladie d’Alzheimer
et les maladies apparentées les plus récentes (1), la
Haute Autorité de Santé a résolument positionné l’éva-
luation thymique et comportementale au même rang
que l’évaluation cognitive globale, l’évaluation fonction-
nelle, l’examen clinique et la recherche de comorbi-
dités, et ce dès les premières phases d’investigation
comme celles du suivi régulier des patients atteints de
maladie d’Alzheimer. Cette évaluation de ce que l’on
appelle désormais communément les symptômes
psychologiques et comportementaux de la démence
(SPCD), a également sa place dans les critères diag-
nostic reconnus du DSM IV-TR de l’American
Psychiatric Association (APA) et les critères des neurolo-
gues du NINCDS-ADRDA. A cet égard, l’évaluation de
l’efficacité des traitements spécifiques anti-Alzheimer la
prend également en compte mais dans les critères
essentiellement secondaires des essais, comme c’est le
cas pour l’évaluation des activités de la vie quotidienne.
Les années 90 ont été déterminantes dans la montée
en puissance de la reconnaissance de ces troubles liés
aux maladies neurodégénératives, en particulier au
travers des travaux de Jeffrey Cummings et de son
équipe de Californie, avec la mise en valeur d’un outil
La Revue de Gériatrie, Tome 33, Supplément au N°10 DÉCEMBRE 2008
très fédérateur et très pédagogique pour les aidants : le
Neuro-Psychitric Inventory (NPI) qui depuis a été
décliné sous plusieurs formats et dont la France s’est
dotée grâce à des validations en langue française. On a
ainsi pu travailler à mesurer la fréquence très impor-
tantes de ces troubles et pointer les impacts décisifs sur
la qualité de vie et la prise en soin des patients et peut-
être bien plus encore sur celles de leurs aidants fami-
liaux quand les patients sont à domicile, ou les
soignants quand les patients sont en institution. On sait
que les troubles dits d’hyperactivité, comme l’agitation,
l’agressivité, la désinhibition, l’irritabilité, les comporte-
ments moteurs aberrants, comme la déambulation, et
l’euphorie sont particulièrement impactant, ils vont
d’ailleurs faire l’objet de recommandations spécifiques
de prise en charge par la HAS en 2009. Ces SPCD font
depuis longtemps l’objet d’une particulière attention
des praticiens gériatres, et s’inscrivent aussi dans une
vision multidisciplinaire incontournable de la prise
charge de la maladie d’Alzheimer.
Mots clés : maladie d’Alzheimer - démence - psycholo-
gique - comportement - aidant - SPCD - NPI
Auteur correspondant : Docteur Michel Benoit, SMRR, CHU Nice, Hôpital
Pasteur, 30 avenue de la voie Romaine, BP 69, 06002 Nie Cedex.
E-mail : benoit.m@chu-nice.fr
1
 Pour une évaluation en pratique clinique des symptômes psychologiques et comportementaux dans la maladie
d’Alzheimer
LES TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET COMPOR-
TEMENTAUX DANS LA MALADIE D’ALZHEIMER :
UN ENJEU DE SANTÉ PUBLIQUE __________________
Dans les recommandations Professionnelles de bonnes
pratiques de la HAS de mars 2008 (1), aux chapitres et
synthèses du diagnostic, de la prise en charge par les
thérapeutiques médicamenteuses et non médicamen-
teuses, et celle du suivi standardisé, l’évaluation et la
prise en compte des SPCD figurent à la première ligne
des préoccupations cliniques dans la détermination
d’un plan de soin adapté et précis des patients atteints
de maladie d’Alzheimer. Nous savons que ces recom-
mandations seront un des supports à notre évaluation
des pratiques professionnelles (EPP), en ville, comme à
l’hôpital. Ces recommandations vont être enrichies
d’autres recommandations de la HAS toute fin 2008
(Liste des Actes & Prestations, un guide sur l’ALD 15
spécifique de la maladie d’Alzheimer, ALD dont bénéfi-
cient quelques 350 000 patients sur les 860 000
malades annoncés dans le plan Alzheimer 2008-2012)
ainsi que des recommandations de bonnes pratiques sur
la prise en charge des troubles du comportement de
type agitation, agressivité, déambulations, réactions
d’opposition ou troubles psychotiques dont la publica-
tion est annoncée pour la fin du premier trimestre 2009
dans la dernière lettre d’information de la HAS (2).
On trouve aussi à destination des soignants et méde-
cins coordonnateurs d’établissements d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) d’utiles
conseils sur des conduites à tenir avec un guide de
recommandations des bonnes pratiques de soins en
EHPAD (3), issu d’un travail coordonné par la Société
Française de gériatrie et de Gérontologie (SFGG) en
partenariat avec la Direction Générale de la Santé et la
Direction Générale de l’Action Sociale. On y trouve
des conduites à tenir simples et précises sur la
démence, les troubles du comportement, l’apathie, la
dépression, la déambulation, le sommeil, la confusion
du sujet âgé entre autres. Ce foisonnement de travaux
de synthèse de la littérature mondiales aboutissant vers
des recommandations, tous plus utiles les uns que les
autres, témoigne désormais de l’intérêt que les clini-
ciens portent à ce type de symptômes problématiques
au quotidien, lourds de poids et souvent de non sens
pour les familles et les soignants et enfin enjeu de santé
publique puisque les instances institutionnelles avec les
concours des experts et des sociétés savantes s’en
saisissent très sérieusement.
La Revue de Gériatrie, Tome 33, Supplément au N°10 DÉCEMBRE 2008
POUR UNE BRÈVE HISTOIRE DE L’ÉPIDÉMIOLOGIE
DES SPCD DANS LA MALADIE D’ALZHEIMER ______
La prévalence
Au-delà de l’importance de la dépression et des symp-
tômes dépressifs sur lesquels nous ne reviendrons pas
ici de manière plus spécifique et approfondie, la préva-
lence de ce SPCD a bien été étudié depuis les premiers
travaux du début des années 90 de l’équipe de Jeffrey
Cummings aux Etats-Unis, qui grâce à la mise au point
du (NPI) (4) , a per mis, justement, leur inventaire
exhaustif et mis l’accent sur leur fréquence importante
à tous les stades de la maladie d’Alzheimer (5). On verra
dans ce premier travail (tableau 1), que la prévalence
des symptômes (version 10 items de la NPI) varie non
seulement en fonction du type de symptôme pour un
même stade cognitif, mais aussi, que pour un même
symptôme sa fréquence varie en fonction du stade de
la maladie et du status cognitif (mini mental state
examination (MMSE)), témoignant d’une grande varia-
bilité inter-individuelle, même si, ces symptômes affec-
tent à un temps donné jusqu’à plus de 80 à 90 % des
patients. On observe que deux symptômes se distin-
guent très nettement des autres sur cette analyse, il s’agit
de l’apathie et de l’agitation qui d’emblée affectent près de
50 % des patients dès les stades cognitifs légers et ne
cessent de croître au fil de l’évolution de la sévérité de la
maladie. L’item “comportement moteur aberrant”, qu’on
pourrait résumer par la déambulation, prend son essor
marqué pour les stades plus sévères de la maladie. Ce tout
premier travail avait été réalisé sur un faible nombre d’ob-
servations, 50 malades en tout, mais il avait ouvert la voie
à de très nombreux travaux, et à partir des années 2000,
le NPI était même devenu un outil incontournable de
l’évaluation des thérapeutiques, objet premier de son déve-
loppement.
Depuis, à la faveur d’une diffusion internationale très
large, y compris en France, où la validation de l’inven-
taire a été conduite en langue française sous plusieurs
versions, d’hétéro-évaluation (6) (à 12 items, plus adaptée
à la recherche et à l’évaluation des actions thérapeuti-
ques), jusqu’à une version soignante (7) adaptée aux
EHPAD, et enfin une version réduite d’autoévaluation de
l’aidant (8) (NPI-R) adaptée à la routine clinique des
consultations, le NPI s’est inscrit au-delà de la recherche,
dans une pratique clinique de l’évaluation bien connue
de la gériatrie, et les recommandations de la HAS (1) inci-
tent à son utilisation.
En Europe, plusieurs travaux se sont attachés à une
évaluation plus large de ces symptômes, nous citerons en
détail ici les résultats (9) du Programme Hospitalier de
Recherche Clinique (PHRC) avec l’étude du REseau
2
 Pour une évaluation en pratique clinique des symptômes psychologiques et comportementaux dans la maladie
d’Alzheimer

Léger (%) Modéré (%) Sévère (%) Total (%) Les 5 symptômes les plus fréquents pour la population
Comportement (n=17) (n=20) (n=13) (n=50) des stades légers, étaient par ordre décroissant de
prévalence : l’apathie, l’anxiété, l’irritabilité, la
Idées délirantes 12 25 31 22 dysphorie et l’agitation (entre 47,1 et 32% des MMSE
Hallucibations 8 10
21-30). Concernant la population modérée, l’ordre
12 15
changeait avec d’abord, toujours l’apathie au devant
Agitation/ 85 60
Aggressivité 47 55 des symptômes, puis l’irritabilité, l’anxiété, l’agitation et
62 38 la dysphorie, avec une symptomatologie à chaque fois
Dysphorie 12 45
plus marquée (entre 61 et 40,4% des MMSE 11-20).
Anxiété 24 65 54 48 Les auteurs insistaient sur une grande hétérogénéité et
8 8 variabilité dans le temps de la symptomatologie.
Euphorie 18 0
Après 1 an de suivi, l’évolution significative et péjora-
Apathie/ 47 80 92 72 tive était retrouvée dans la population de stades légers
Indifférence pour l’apathie et la déambulation (comportement
désinhibition 35 40 31 36 moteur aberrant) et dans la population des stades
modérés pour la désinhibition, la déambulation et les
Irritabilité 35 40 54 42
troubles du sommeil, par contre on voyait statiquement
Comportement moins d’idées délirantes, et moins d’anxiété et de
12 30 84 38
moteur aberrant dysphorie au bout d’un an dans cette population.
Tableau 1 : Prévalence des SPC de la maladie d’Alzheimer, aux différents stades
de la maladie (MMSE), adapté de Mega et al. La variation du score total du NPI était statistiquement
corrélée à celle du score de l’inventaire du fardeau de
Alzheimer FRançais (REAL.FR). Cette importante cohorte ZARIT, confirmant l’impact fort de ces symptômes sur
a été suivie de manière prospective pour 482 patients à la qualité de vie des aidants familiaux, en terme de
l’inclusion, avec une première analyse à un an. Les patients bien-être émotionnel, social, physique et économique
vivaient à domicile à l’inclusion, et l’on a ainsi pu évaluer de l’aidant principal.
l’impact de ces troubles sur le recours à l’institutionnalisa-
tion en EHPAD ou en unité de soins de longue durée
(USLD). La charge de l’aidant principal était mesuré par MMS 21-30 MMSE 11-20
Comportement (n=259) % (N)
l’inventaire de fardeau de ZARIT. L’analyse a séparé deux % (N)
groupes de patients sur leur statut cognitif à l’inclusion avec
Idées délirantes 9,3 (24) 23,8 (53)
une population de patients diagnostiqués atteints d’une
maladie d’Alzheimer au stade léger (MMSE 21 – 30) et une Hallucibations 3,9 (10) 4,9 (11)
autre population de patients diagnostiqués à des stades
Agitation/Agressivité 32 (83) 41,7 (93)
modérés et modérément sévères (MMSE 11-20). Il existe
naturellement entre ces deux populations une différence dysphorie 37,5 (97) 40,4 (90)
significative des scores cognitifs (MMSE & ADAS-Cog) et
Anxiété 41,3 (107) 41,3 (92)
de la durée d’évolution de la maladie. La moyenne d’âge
était par contre voisine pour les 2 groupes, autour d’un Euphorie 4,2 (11) 9,9 (22)
peu plus de 77 ans. On notera qu’à l’inclusion 44,6% des
Apathie/Indifférence 47,1 (122) 61 (136)
patients étaient traités avec un inhibiteur de
l’Acétylcholinestérase depuis plus de 2 mois. désinhibition 8,1 (21) 12,1 (27)
Toujours pour la population à l’inclusion (tableau 2), la 32,4 (84) 42,6 (95)
Irritabilité
prévalence des symptômes était sur le score total du
NPI, significativement plus élevée pour les patients Comportement
16,2 (42) 29,1 (65)
modérés que pour les patient aux stades légers, ceci moteur aberrant
témoignant encore d’une réelle cohérence entre ces Sommeil 16,6 (43) 11,2 (25)
deux sous-populations définies a priori. On note que
85,3% des patients avaient une symptomatologie au Appétit 21,6 (56) 21,1 (47)
NPI pour les statuts cognitifs légers et 89,7% des
patients plus sévèrement atteints, attestant une
Tableau 2 : La prévalence et la fréquence x gravité des affections neurop-
nouvelle fois de l’importance de cette symptomatologie sychiatriques scores domaines à l'inventaire de base. (score sont avant
psychologique et comportementale. patients symptomatiques dans chaque domaine NPI) (*p<.005).

La Revue de Gériatrie, Tome 33, Supllément au N°10 DÉCEMBRE 2008 3

 Pour une évaluation en pratique clinique des symptômes psychologiques et comportementaux dans la maladie
d’Alzheimer
Toujours dans le suivi 65% des patients ayant un symp-
tôme à l’inclusion, en gardait au moins un à un an. Il est
clair que les symptômes des troubles de l’humeur prédomi-
nent, néanmoins on note aussi que le niveau de symp-
tômes dépressifs semble décroitre au fil du suivi et de la
dégradation cognitive a contrario de l’apathie qui elle reste
en croissance et est à bien différencier de la dépression.
Après un an de suivi longitudinal, 54 patients ont du
être institutionnalisés en EHPAD ou en USLD (soit
11,2% de la population d’inclusion), outre le fait qu’ils
étaient cognitivement plus sévèrement affectés, ainsi
que moins autonomes par rapport à la population non
institutionnalisée, on notait que le trouble du comporte-
ment statistiquement le plus rattaché à cette institution-
nalisation était en premier lieu l’agitation/agressivité,
ainsi que l’irritabilité. Le score du fardeau de l’aidant
était lui aussi significativement plus important pour les
aidants des patients institutionnalisés (figures 2 regrou-
pant les 3 graphes du papier Benoit M ).
Une nouvelle fois le lien pouvait être fait sur la corréla-
tion entre ces symptômes particulièrement mal vécus
par les familles (agitation/agressivité et déshinibition) et
leurs poids dans la décision d’une institutionnalisation
lourde de sens et de conséquences.
L’incidence :
Si la prévalence a bien été étudiée, peu de travaux arri-
vent de manière claire à catégoriser et mesurer l’inci-
dence de ces symptômes. En effet, nombre de ces
symptômes peuvent apparaître, disparaître, réappa-
raître, à court, moyen, ou long terme, ou spontané-
ment, ou bien encore à la faveur de l’influence des trai-
tements spécifiques et moins spécifiques et/ou de celle
d’une prise en charge plus globale adaptée, ou bien au
contraire inadaptée, ce qui semble être le cas le plus
fréquent.
Dans un travail néerlandais de la Maastricht Study (10),
une cohorte a été suivi sur une période de 18 mois,
l’incidence des symptômes comme les idées délirantes
et les troubles de l’appétit semble être plus élevée dans
les périodes intermédiaires de l’observation, alors que
La Revue de Gériatrie, Tome 33, Supplément au N°10 DÉCEMBRE 2008
1980-1983 : validation de l’inventaire de fardeau des aidants
(ZARIT’s caregiver Burden Invotory).
1983 : validation de la Geriatric Depression Scale (GDS).
1984 : Critères diagnostic de la Maladie d’Alzheimer par le groupe
de travail américain du NINCDS-ADRDA.
1987 : premier papier de référence (Reisberg et al. Dans le J. Clin
Psychiatry) sur la prise en compte des troubles du comportement
dans la maladie d’Alzheimer.
1989 : Validation de l’echelle d’agitation du sujet âgé de Cohen-
Mansfield.
1994 : parution des critères diagnostiques du DSM IV de
l’Association Américaine de Psychiatrie.
1994 : Validation par Jeffrey Cummings du NPI.
1996 : Premières données d’épidémiologie par Mega et al. avec le NPI.
1996 : Un consensus de l’International Psychogeriatrics (IPA)
donne le nom de SPCD pour symtômes psychologiques et compor-
tementaux de la Démence (BPSD en anglais : Behavioral and
psychological Signs and Symptoms of Dementia).
1998 : Publication de la validation en langue Française du NPI par
Robert P et col.
2000 : parution de l’édition révisée des critères diagnostiques du
DSM IV –TR.
2001 : premières publications d’efficacité des traitements anti-
Alzheimer spécifiques sur les SPCD, avec le plus souvent en critère
secondaire, l’utilisation du NPI.
2002 : publication de l’Inventaire Apathie par Robert et col.
2003 : Première publication sur les SPCD de la cohorte du PHRC
français REAL.FR.
2007 : L’European Alzheimer’s Disease Consortium propose un
regroupement syndromal sous 4 dimensions : Hyperactivité ;
Psychose ; Affectif ; Apathie.
2008 : Nouvelles recommandations de bonnes pratiques profes-
sionnelles de la HAS pour la maladie d’Alzheimer et les maladies
apparentées.
2009 : En attente des recommandations de la HAS pour la prise
en charge des troubles du comportement d’hyperactivité ou psycho-
tiques, du type agitation, agressivité, déambulations, réactions d’op-
position ou troubles psychotiques.
l’apathie, la déambulation, l’irritabilité la dépression et
l’agitation auraient une incidence plus marquée aux
stadex plus précoces de l’observation longitudinale.
Toujours dans ce travail, deux notions nouvelles font
leur apparition, celle des SPCD les plus persistants et
celles des SPCD les plus récurrents. La déambulation,
les idées délirantes, l’agitation, la dépression et l’apathie
sont les symptômes les plus persistants et durables alors
que les hallucinations et les idées délirantes sont les plus
récurrents et surtout mesuré plus tardivement en fin de
période d’observation. D’autres travaux doivent venir
conforter cette approche qui ouvre une perspective sur
l’évolution des symptômes en fonction du temps et
contribuerait à mieux en appréhender la physiopatho-
logie.
4
 Pour une évaluation en pratique clinique des symptômes psychologiques et comportementaux dans la maladie
d’Alzheimer
Score sur l’echelle du fardeau Agitation/aggressivité
de l’aidant de ZARIT
Figure 1 : Impact des troubles du comportements sur le fardeau des aidants et l’institutionlalisation des patients.
Vers une nouvelle stratitification des SPCD :
Ces toutes dernières années ont vu apparaître avec le travail
du Consortium Européen sur la Maladie d’Alzheimer (11) une
proposition plus composite de la segmentation des SPCD
que les 10 ou 12 items du NPI. En partant de ces items, la
proposition est de regrouper les symptômes par groupes de
cohérence. On isole ainsi 4 groupes subsyndromiques des
SPCD : le groupe hyperactivité (agitation/agressivité, désin-
hibition, irritabilité, comportements moteur aberrants et
euphorie), le groupe psychose (avec les items, idées déli-
rantes, hallucinations, et troubles du sommeil), le groupe
affectif (incluant dépression et anxiété) et enfin le groupe
apathie (avec l’apathie et les troubles de l’appétit). Ces
groupes isolés, d’une cohérence tant a priori physiopatholo-
giques que cliniques permettront ainsi de répondre à un
certain nombre de questions quand à l’analyses et la connais-
sance plus aboutie de leurs causes, et de leurs facteurs de
risques. Cela permettrait également de beaucoup mieux
éclaircir le champ des propositions thérapeutiques les plus
adaptées à chacun de types de groupes syndromiques.
RÉFÉRENCES __________________________________________________________________________________________
1. HAS, recommandations professionnelles, synthèses diagnostic, prise en
charge, suivi de la Maladie d’Alzheimer et des Maladies Apparentées, mars
2008, téléchargeables sur le site de la HAS : www.has-santé.fr
2. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-11/
lettre-n14.pdf
3. http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/alzheimerpresse/ehpad.pdf
4. Cummings JL, Mega MS, Gray K, et al. The neuropsychiatric inven-
tory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia.
Neurology 1994; 44 : 2308 – 2314
5. Mega MS, Cummings JL et al. The spectrum of behavioral changes in
Alzheimer’s Disease; Neurology 1996, 46 : 130-135
6. Robert Ph et col. L’inventaire Neuropsychiatrique: validation de la ver-
sion française d’un instrument destine à évaluer les troubles du comporte-
ment chez les sujets déments; L’année Gérontologique, 1998; 5:63-87
La Revue de Gériatrie, Tome 33, Supplément au N°10 DÉCEMBRE 2008
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Désinhibition
CONCLUSION __________________________________
Les SPCD de la maladie d’Alzheimer sont désormais au
moins autant au devant de la scène que les déficits
cognitifs. Les années 90 et 2000, auront été détermi-
nantes pour l’avancer des connaissances sur ces
domaines neuropsychiatriques des maladies neurodégé-
nératives, et la maladie d’Alzheimer en particulier. Il
faut poursuivre et maintenant proposer des schémas et
protocoles thérapeutiques clairs et aidants pour la
clinique quotidienne. La place doit être faite dans ces
domaines à la recherche tant sur le médicament, mais
peut-être plus encore sur les traitements non médica-
menteux et en particulier l’éducation des aidants fami-
liaux et des soignants en EHPAD. C’est un des axes
majeur de recherche du Plan Alzheimer 2008-2012.
7. Sisco S et col. Troubles du comportement chez les sujets déments en ins-
titution : évaluation à partir de l’inventaire Neuropsychiatrique pour les équi-
pes soignantes. L’année Gérontologique 2000 ; 14 : 151-171
8. Michel E et col. Validation de la version réduite de l’inventaire
Neuropsychiatrique (NPI-R) ; La Rev de Geriatrie (30) : 385-390
9. Benoit M et REAL.FR GROUP. One year longitudinal evaluation of neu-
ropsychiatric symptoms in Alzheimer Disease. Th REAL.FR study; J
Nutrition, Health & Aging, 2005, (9), 2 : 95 - 99.
10. Herley F et al. Incidence, prevalence, persistance of behavioural disorders
in dementia. Int Psychogeriatrics 2003; 15: S034-002.
11. Aalten P & EADC. Neuropsychiatre Syndromes in Dementia, Results
from the European Alzheimer Disease Consortium : Part I; Dement Geriatr
Cogn Dis, 2007 : 457-463.
5