2020 (version française) K‐SADS‐PL ENTRETIEN GÉNÉRAL

Version française de la section « Introductory Unstructured Interview » de K‐SADS‐PL DSM‐5 (Joan Kaufman et al., Center
for Child and Family Traumatic Stress, Kennedy Krieger Institute, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, USA).

Traduction française par Valérie Beaupré MONFETTE 1, B. Trav. soc.

Révision par :

ROY Martin 1‐2, PhD

THÜMMLER Susanne 3‐4, MD/PhD

1Chaire d’excellence en recherche du Canada sur la neurophotonique du Dr Pierre Marquet, Centre de recherche CERVO
du CIUSSS de la Capitale‐Nationale, Québec, Canada.
2
Unité mixte internationale en neuro‐développement et psychiatrie de l'enfant (Québec‐Lausanne)
3
Service Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, Hôpitaux Pédiatriques de Nice CHU‐Lenval, 57
Avenue de la Californie, 06200 Nice, France
4 Université Côte d’Azur, CoBTek, France
Contact : thummler.s@pediatrie‐chulenval‐nice.fr
2013 K‐SADS‐PL ENTRETIEN GÉNÉRAL :
Information du sujet / Personnes responsables
page I de X

INFORMATION DU SUJET
Prénom : Nom :

Date de naissance :
Genre : Masculin Féminin
Origines :

Avec qui le sujet vit‐il actuellement (choisir une option) ?

Avec le père biologique Foyer de l’enfance/
Deux parents biologiques
seulement Foyer de vie
Deux parents biologiques, mais Avec la belle‐mère
Internat
en garde partagée seulement
Avec la mère biologique et le
Avec le beau‐père seulement Colocation
beau‐père
Avec le père biologique et la
Grands‐parents En fugue
belle‐mère
Avec la mère biologique et le
Parent adoptif Résidence universitaire
petit ami/la petite amie
Avec le père biologique et le Autre membre de la Vie de manière
petit ami/la petite amie famille/ami indépendante
Avec la mère biologique Autre
Famille d’accueil
seulement

PARTICIPATION PARENTALE
Qui est questionné pour cette entrevue ?
Les deux parents biologiques Mère adoptive Grand‐parent
Autre membre de la
Mère biologique Père adoptif
famille
Père biologique Belle‐mère Autre
Les deux parents adoptifs Beau‐père
Si autre, spécifiez :

Sujet
Date
Intervieweur
 K‐SADS‐PL ENTRETIEN GÉNÉRAL :
2013 Information sur la fratrie / Personnes responsables
page II de X

PERSONNE PRINCIPALE PRENANT EN CHARGE LE SUJET

Prénom : (vit avec le sujet, si applicable) Nom :

Relativement au sujet, il est la/le :

Mère Père Mère d’accueil Père d’accueil Aucun
biologique biologique
Belle‐mère Beau‐père Tante Oncle Autre, spécifier :

Mère adoptive Père adoptif Grand‐mère Grand‐père

AUTRE PERSONNE PRENANT EN CHARGE LE SUJET

Prénom : (vit avec le sujet, si applicable) Nom :

Relativement au sujet, il est la/le :

Mère Père Mère d’accueil Père d’accueil Aucun
biologique biologique
Belle‐mère Beau‐père Tante Oncle Autre, spécifier :

Mère adoptive Père adoptif Grand‐mère Grand‐père

MÈRE BIOLOGIQUE
Prénom : Nom :

Est‐ce que l’enfant vit avec sa mère biologique ? Oui Non

Sinon, décrire la nature du contact ou de la relation :
Mère décédée Qualité de la relation :
Mère vivante, visites régulières Excellente Bonne Passable Mauvaise
Mère vivante, visites sporadiques
Mère vivante, mais aucun contact

Sujet
 K‐SADS‐PL ENTRETIEN GÉNÉRAL :
2013 Information sur la fratrie / Personnes responsables
page III de X

PÈRE BIOLOGIQUE
Prénom : Nom :

Est‐ce que l’enfant vit avec son père biologique ? Oui Non
Sinon, décrire la nature du contact ou de la relation :
Père décédé Qualité de la relation :
Père vivant, visites régulières Excellente Bonne Passable Mauvaise
Père vivant, visites sporadiques
Père vivant, mais aucun contact

FRATRIE DU SUJET
Prénom : Nom :

Âge : Qualité de la relation avec le sujet :

Frère/sœur Demi‐frère/demi‐sœur Excellente Bonne Passable Mauvaise

Prénom : Nom :

Âge : Qualité de la relation avec le sujet :

Frère/sœur Demi‐frère/demi‐sœur Excellente Bonne Passable Mauvaise

Prénom : Nom :

Âge : Qualité de la relation avec le sujet :

Frère/sœur Demi‐frère/demi‐sœur Excellente Bonne Passable Mauvaise

Parmi les membres de ta famille ou parmi les personnes avec qui tu vis, avec qui dirais‐tu que tu es le plus proche ?

Sujet
 K‐SADS‐PL ENTRETIEN GÉNÉRAL :
2013 Dépistage de santé
page IV de X

DÉPISTAGE DE SANTÉ DE L’ENFANT OU DE L’ADOLESCENT

GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT :
1. Âge de la mère à la naissance de l’enfant
2. Est‐ce que la mère a souffert d’une maladie Oui Non
ou d’une blessure pendant la grossesse ?
3. A‐t‐elle pris des médicaments mis à part des Oui Non
vitamines et des suppléments de fer?
4. Est‐ce que la mère buvait de l’alcool ou a Oui Non
pris des substances illicites/drogues pendant
la grossesse ?
5. Est‐ce que la mère a fumé pendant la Oui Non
grossesse ?
6. Est‐ce que le bébé est né prématurément ? Oui Non
(Nombre de semaines : _________)
7. Quel était le poids à la naissance ? g

8. Le bébé a‐t‐il eu des problèmes lors de la Oui Non

naissance ?
9. Le bébé a‐t‐il eu d’autres problèmes ? Oui Non
(Jaunisse, infection ou autre)
10. Combien de jours le bébé est‐il resté à jours
l’hôpital après la naissance ?

HISTOIRE MÉDICALE ET CHIRURGICALE

11. Taille actuelle : cm Poids : kg
12. Où votre enfant reçoit‐il ses soins médicaux ?

13. Date du dernier examen médical :

14. Est‐ce que votre enfant a déjà eu une réaction Oui Non
allergique à un médicament ? Si OUI,
spécifiez :
Une réaction allergique à la nourriture ? Oui Non

Une réaction allergique aux piqures d’insectes ? Oui Non

15. Est‐ce que votre enfant a reçu tous les vaccins Oui Non
recommandés ?
16. Est‐ce qu’il y a déjà eu des complications à la Oui Non
suite des vaccins ?

Sujet
 K‐SADS‐PL ENTRETIEN GÉNÉRAL :
2013 Histoire médicale/Développementale
page V de X

HISTOIRE MÉDICALE ET CHIRURGICALE (suite)

17. Est‐ce que votre enfant a déjà été hospitalisé ? Oui Non

Si OUI, pourquoi ? 0

18. Est‐ce que votre enfant a déjà subi des Oui Non
blessures sérieuses ?
Si OUI, de quelle nature ?

19. Est‐ce que votre enfant a déjà subi des

blessures à la tête ? (Indiquez toute celles Oui Non
avec perte de conscience)

20 Y a‐t‐il d’autres problèmes médicaux Oui Non

significatifs actuels ou passés?
Si OUI, précisez :

HISTOIRE DU DÉVELOPPEMENT
1. Votre enfant a‐t‐il présenté des problèmes dans ses relations sociales Oui Non
pendant l’enfance ou la petite enfance ?
Si oui, expliquez :

2. Est‐ce que son développement s’est fait dans les limites normales ? Oui Non
Si non, expliquez :

Sujet
 K‐SADS‐PL ENTRETIEN GÉNÉRAL :
2013 Raison de consultation
page VI de X

Clinicien

Médecin superviseur/Chercheur superviseur

Date

Raison de la consultation :

Sujet
2013 KSADS‐PL ENTRETIEN GÉNÉRAL
Antécédents familiaux des proches biologiques page VII de X

Explorer : Est‐ce que vous ou un autre membre de votre famille avez déjà reçu un traitement psychiatrique auparavant ?
Pour quel type de problème ?
Critère : 0 = Pas d’information
1 = Absent
2 = Probable
3 = Définitif

Mère Père Fratrie Demi‐ Grands‐ Oncle/tante Autre

frère/demi‐sœur parents
Traitement psychiatrique 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Dépression 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Manie 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
TDAH 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Conduite antisociale 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Schizophrénie 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Autre psychose 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Trouble lié à la consommation d’alcool 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Trouble lié à la consommation de 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
substances
Trouble du spectre de l’autisme 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Tentative de suicide 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Décès par suicide 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Autre 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
 K‐SADS‐PL ENTRETIEN GÉNÉRAL :
2013 Information sur le traitement / Médication
page VIII de X

HISTORIQUE DES TRAITEMENTS REÇUS (VIE ENTIERE)

Âge lors du premier
traitement
(En (En
ANNÉES) MOIS)
Traitement ambulatoire Pas d’info Non Oui

Hospitalisation psychiatrique Pas d’info Non Oui

Hospitalisation séquentielle / de jour Pas d’info Non Oui

Établissement résidentiel de traitement, centre de
Pas d’info Non Oui
soins (hors hôpital)
Services de soins à domicile (p. ex. équipe
pluridisciplinaire, hospitalisation à domicile/ Pas d’info Non Oui
soins dispensés par la famille)

Nombre d’hospitalisations psychiatriques

FIABILITÉ GLOBALE DES INFORMATIONS
OBTENUES:

Bonne Passable Mauvaise

Liste des traitements pharmacologiques

Passé/Actuel Passé/Actuel
1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12

Sujet
Date
Intervieweur
 K‐SADS‐PL ENTRETIEN GÉNÉRAL :
2013 Information scolaire
page IX de X

Information scolaire

Niveau scolaire actuel (ou plus haut niveau atteint) : Redoublement ? Listez :

École spécialisée pour les jeunes ayant des

Cadre scolaire actuel : École publique régulière
problèmes affectifs/ comportementaux
École privée régulière Scolarisation à distance
École professionnelle ou technique Scolarisation à domicile
Absence de scolarisation Autre, spécifiez :

Classe spécialisée avec soutien affectif Éducation spécialisée pour des matières
Services spécialisés :
à temps plein spécifiques
Classe spécialisée avec soutien à
l’apprentissage à temps plein Aide à temps partiel
Aide à temps plein Salle de ressources, dispositif SESSAD ou RASED
Tutorat Programme pour élèves à haut potentiel
Autres, spécifiez :

Notes récentes – Enseignement scolaire : Meilleure : A B C D F

ou _____/20 ou _____/100
Moyenne : A B C D F
ou _____/20 ou _____/100
Pire : A B C D F
ou _____/20 ou _____/100

Forces du
sujet :

Faiblesses du
sujet :

Motifs des mesures disciplinaires (cocher toutes

Préoccupations des enseignants au sujet du comportement :
les cases qui s’appliquent) :
Retenues (dans la dernière année) : ____ Violence/bagarres à l’école
____ Insolence à l'égard des enseignants
Suspensions (dans la dernière année) : ____ Déclencher l’alarme de feu
____ Menaces de violence
____ Autre (spécifiez)

Sujet
Date
Intervieweur
 K‐SADS‐PL ENTRETIEN GÉNÉRAL :
2013 Relation avec les pairs/Information sur les activités
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Exclusions (sur toute la durée de la scolarité) : Oui Non Si oui, combien ?

Relations avec les pairs

A de meilleur(e)s ami(e)s ? Oui Non

Relations avec les pairs à l’école : Excellente Bonne Passable Mauvaise

Relations avec les pairs dans le voisinage : Excellente Bonne Passable Mauvaise

Harcèlement ou intimidation Jamais/rarement ‐ n’est pas un problème Parfois – peut être un problème
par les pairs ?
Souvent – définitivement un problème Très souvent – problème majeur

Autres activités/Intérêts
(Cochez ceux qui s’appliquent et spécifier)

Loisirs : 1 2

Activités préférées 1 2
pendant le temps libre :
3 4

Sports : 1 2

3 4

Associations : 1 2

Sujet
Date
Intervieweur