Nom : La résidence :

Prénom : Numéro :

Quel âge avez-vous :

Le sexe :

Statut marital :

Marié Divorcé

Célibataire veuf

Quelle est votre taille :

Quelle est votre poids :

Quelle est la couleur de votre peau ?

Quelle est votre tour de taille à la hauteur du nombril ?

Pratiquez-vous une activité physique ?

A quelle fréquence mangez-vous des légumes et des fruits ?

Avez-vous déjà pris des médicaments contre l’hypertension artérielle ou bien votre hypertension
est- elle perturbée ?

Avez-vous déjà eu un résultat de glycémie élevé lors d’une analyse sanguine, d’une maladie ou
d’une grossesse ?

Consommez-vous du tabac ?

Tabagisme actif :

Oui NO

Tabagisme passif :

Oui NO

Est- ce qu’un nombre de votre famille a déjà eu un diagnostic de diabète ?

Paternel : maternel :

Mère Grand-père Grand-père

Père Grand-mère Grand-mère

Sœur tante tante

Frère Oncle Oncle

Cousin Cousin

Cousine √ Cousine

Quel est le plus haut niveau de scolarité que vous ayez atteint ?