Formulaire d’enregistrement

Date d’enregistrement : : ‫تاريخ التسجيل‬

Code de référence : ‫ الرقم المرجعي‬:

Renseignements personnels

Nom complet :
‫السم الكامل‬: Âge :
‫سن‬:

Date de naissance :

‫تاريخ االزدياد‬:
Sexe : ‫ الجنس‬: Lieu de naissance :

‫مكان االزدياد‬:

Adresse : ‫ العنوان‬: Adresse précèdent, si déplacée :

‫العنوان السابق آدا تم نقله‬

Coordonnées du tuteur/ice (préciser le nom)

Coordonnés de l’enfant (les cas échéant)
 ‫)معلومات الخاصة بالطفلة إن و خد‬ ‫))معلومات الخاصة ولي أمر أ إن وخد‬

Famille / tuteur/ice
‫األسرة \الوصي‬

Vit en famille Vit avec des proches ‫ يعيش مع أقارب‬:

‫يعيش مع العائلة‬: Nom du chef de la ménage‫اسم رب االسرة‬
Type de relation‫نوع العالقة‬
Deux parents : L’enfant les connaissaient-ils précédemment ?
‫أبوين‬: ‫عل عرفهم من اطفل؟‬

Oui : ‫نعم‬

Non : ‫ال‬

Nom et prénom du père/beau père ‫اسم‬

‫ األب \ الزوجة األب‬:
Nom et prénom de mère/belle mère
‫اسم االم\ الزوج ألم‬
Entourer si beau père ou belle mère

Vit avec un/des tuteur‫يعيش مع وصي‬ Vit avec d’autres enfants (de moins de 18 ans)
Nom : ‫ االسم‬: )‫ عاما‬18 ‫يعيش مع أطال أخرين (أقل من‬
Comment l’enfant connait-il le(s) tuteur /ice
)‫ كيف يعرف الطفل ولي االمر (االوصياء‬Nom et prénom (s) : ‫االسم‬

Problèmes de protection identifies au moment de l’enregistrement / de l’orientation (si oriente

préciser la source du signalement)
‫ حدد مصدر اإلحالة‬،‫قضايا الحماية التي تم تحديدها في وقت التسجيل \اإلحالة إذا تمت اإلشارة إاليعا‬
Niveau de risque : Commentaires :
‫مستوى الخطر‬: ‫التعليقات‬

Élevé ‫عالي‬

Moyenne‫متوسط‬

Faible‫ضعيف‬

Signature : Date :