Inscriptions Périscolaires N° Foyer Agora + :.........................

Année scolaire 2023 / 2024

RESTAURATION / GARDERIE

Réceptionné et controlé par :......................................................

Dossier reçu le : ......../........ /........
Les inscriptions périscolaires de restauration et de garderie doivent être renouvelées tous les ans. Le but est de mettre à jour vos données personnelles
sur le logiciel de gestion scolaire et périscolaire de la Mairie. La précision de vos réponses déterminera notre capacité à interagir avec vous.

Adulte 1 Adulte 2
Pére Mére Tuteur (trice) Autre : Pére Mére Tuteur (trice) Autre :

Nom : Nom :

Nom de jeune Fille : Nom de jeune Fille :

Prénoms : Prénoms :

Date de naissance : Date de naissance :

E-mail : E-mail :

Tél Domicile : Tél Domicile :

GSM: GSM:

Adresse
Adresse Adulte
Adulte 11 Adresse Adulte 2

N° de voie : Batiment : Appartement : N° de voie : Batiment : Appartement :

Nom de la voie : Nom de la voie :

Code postal: Ville : Code postal: Ville :

Autorité Parentale ? : Oui Non* Autorité Parentale ? : Oui Non*

* En cas de retrait de l'autorité parentale, fournir une copie du jugement

Payeur : Oui Non Payeur : Oui Non

Contacts Supplémentaires
Les contacts supplémentaires sont les personnes susceptibles d'être prévenues en cas d'incidents en garderie ou pendant la pause méridienne
si les responsables légaux sont injoignables

Contact 1 : Tél : Contact 2 : Tél :

Nom: Nom :

Prénom : Prénom :

Lien avec l'enfant : Lien avec l'enfant :

Documents à fournir
Un justificatif d'adresse de moins de trois mois ( facture EDF, sudéau, Internet, bail, quittance de loyer)
Attestation de prise en charge ( en cas de prise en charge par un tiers ( organisme ou personne autre qu'un responsable légal))
 Inscriptions Périscolaires -Année scolaire 2023 / 2024
RESTAURATION / GARDERIE
Sous réserve de modification par le Conseil Municipal, la garderie du matin est gratuite et le tarif de la participation à la restauration scolaire est un
forfait annuel de 135 €. De ce fait, toute inscription à la restauration est due pour l'année scolaire entière. Le règlement se fait à la régie
restauration scolaire au centre ville ou à la mairie de la Plaine des Cafres par chèque, espèce ou carte bancaire. Il est possible de régler par
prélèvement automatique ou par internet sur le portail famille (https://portalssl.agoraplus.fr/tampon/portail_display.home)

Inscription N°1
Nom :

Prénoms :

Date de naissance : Sexe : M F Classe ( PS, MS, GS, CP, CE1, CE2, CM1, CM2, ULIS) :

Ecole :

Votre enfant est il porteur de handicap ? Oui Non Nécessite-t-il une prise en charge particuliére ? Oui Non
Demi pensionnaire ou Externe ( L'enfant sortira tous les midis)
Tarifs par défaut : 1*135 € Possibilités d'étalement : 3*45 € 9*15 € Tarifs Adulte : 450 € 3*150 € 9*50 €
Votre enfant est-il sujet à des allergies alimentaires ? Non Oui Lesquelles ?
Garderie du matin de 7 h 30 à 8 h 20 (!) exception: Ecoles primaires Jean Albany et ligne d'équerre de 7 h à 8 h

Inscription N°2
Nom :

Prénoms :

Date de naissance : Sexe : M F Classe ( PS, MS, GS, CP, CE1, CE2, CM1, CM2, ULIS) :

Ecole :

Votre enfant est il porteur de handicap ? Oui Non Nécessite-t-il une prise en charge particuliére ? Oui Non
Demi pensionnaire ou Externe ( L'enfant sortira tous les midis)
Tarifs par défaut : 1*135 € Possibilités d'étalement : 3*45 € 9*15 € Tarifs Adulte : 450 € 3*150 € 9*50 €

Votre enfant est-il sujet à des allergies alimentaires ? Non Oui Lesquelles ?
Garderie du matin de 7 h 30 à 8 h 20 (!) exception: Ecoles primaires Jean Albany et ligne d'équerre de 7 h à 8 h
Inscription N°3
Nom :

Prénoms :

Date de naissance : Sexe : M F Classe ( PS, MS, GS, CP, CE1, CE2, CM1, CM2, ULIS) :

Ecole :

Votre enfant est il porteur de handicap ? Oui Non Nécessite-t-il une prise en charge particuliére ? Oui Non
Demi pensionnaire ou Externe ( L'enfant sortira tous les midis)

Tarifs par défaut : 1*135 € Possibilités d'étalement : 3*45 € 9*15 € Tarifs Adulte : 450 € 3*150 € 9*50 €
Votre enfant est-il sujet à des allergies alimentaires ? Non Oui Lesquelles ?
Garderie du matin de 7 h 30 à 8 h 20 (!) exception: Ecoles primaires Jean Albany et ligne d'équerre de 7 h à 8 h

Je soussigné(e) atteste sur l'honneur :

que les informations ci-dessus sont exactes

que je m'engage à respecter le réglement intérieur de la restauration scolaire et / ou de la garderie

Date : signature: