NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : FILIÈRE :

Ce dossier est à nous renvoyer rapidement après votre conseil de classe ou de votre
concours au tarif en vigueur dans une enveloppe au format A4 avec au dos votre nom, votre
adresse et votre filière souhaitée à l’adresse postale :
LYCÉE FAIDHERBE
INSCRIPTION CPGE / BÂTIM ENT M
9 RUE ARM AND CARREL - BP 767
59034 LILLE CEDEX

DOSSIER D’INSCRIPTION
CLASSES PRÉP AR ATOIRES AUX GRANDES ÉCOLES
C.P.G.E 2ème année Carré Faidherbe Cube Faidherbe
Physique et Sciences Industrielles (PSI*) ………………………..................
Mathématiques et Sciences Physiques (MP*) ……………………………….
Mathématiques et Sciences Physiques (MP) ………………………………..
Mathématiques, Physique et Informatique (MPI) ……………………………
Physique et Chimie (PC*) ……………………………………………..……….
Physique et Chimie (PC) ……………………………………………………….
Biologie, Chimie, Physique et Sciences de la Terre (BCPST) …………….
Classe préparatoire littéraire ENS - Lyon LSH ……….……………………...
Classe préparatoire littéraire - Lettres et sciences sociales (KHBL) …..….
Classe préparatoire littéraire ENS - Paris ULM ….……..…………………...
Classe préparatoire littéraire Chartes B …………..……..…………………...
Classe Economique et Commerciale option Scientifique (ECG)…………..

Renseignements concernant l‘élève Régime : ________________________

N° NATIONAL D'IDENTIFICATION (INE)

NOM (écrire en capitales) PRÉNOMS (dans l'ordre de l'état civil, prénom usuel souligné) SEXE
Garçon
Fille
Ville (et pays pour l’étranger) Départment Nationalité
Né(e) le à

ETABLISSEMENT D'ORIGINE BOURSIER DU SUPÉRIEUR

Nom : Oui
Ville et code postal : Non

N°- rue-lieu dit...

ADRESSE CODE POSTAL COMMUNE

ADRESSE ÉLÉCTRONIQUE (e-mail) @

personnelle de l’élève

Téléphone portable de l’élève (obligatoire)

HISTORIQUE DE LA SCOLARITÉ:
BAC obtenu en 2 0 série mention

Établissement CLASSE LV1 LV2 OPTION 1 OPTION 2

2019-2020
2020-2021
2021-2022 Lycée Faidherbe de Lille

1
NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : FILIÈRE :

Renseignements concernant la famille :

Responsable Financier
Représentant légal 1: père mère tuteur autre membre de la famille autre cas
NOM du représentant légal 1: PRÉNOM
PROFESSION Code

NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR :

situation d’emploi : en activité chômage retraité autre cas

ADRESSE DU N°- rue-lieu dit...
SECOND RESPONSABLE
(si différente) CODEPOSTAL COMMUNE

ADRESSE ÉLÉCTRONIQUE (e-mail) @

domicile travail portable
TÉLÉPHONES

Je donne mon accord pour que mes coordonnées soient transmises aux fédérations de parents d’élèves : oui non
Représentant légal 2 : père mère tuteur autre membre de la famille autre cas
NOM du représentant légal 2 : PRÉNOM :
PROFESSION Code(1)

NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR :

situation d’emploi : en activité chômage retraité autre cas

ADRESSE DU N°- Rue - Lieu dit...
SECOND RESPONSABLE
(si différente) CODEPOSTAL COMMUNE

ADRESSE ÉLÉCTRONIQUE (e-mail) @

domicile travail portable
TÉLÉPHONES

Je donne mon accord pour que mes coordonnées soient transmises aux fédérations de parents d’élèves : oui non
Les parents sont-ils ? Mariés séparés divorcés père décédé mère décédée
Avec qui vit l'élève ? Parents père mère autres seul foyer

LES INTERNES MINEURS ET/OU LES INTERNES DONT LES PARENTS RÉSIDENT HORS ACADÉMIE DOIVENT COMMUNIQUER
OBLIGATOIREMENT LES COORDONNÉES D’UN CORRESPONDANT A PROXIMITÉ IMMEDIATE
Autre responsable : tuteur autre membre de la famille correspondant
NOM PRÉNOM

N°- Rue - Lieu dit...

ADRESSE
CODEPOSTAL COMMUNE

ADRESSE ÉLÉCTRONIQUE (e-mail) @

domicile travail portable
TÉLÉPHONES

Nombre d'enfant(s) à charge dans le supérieur :

nd
Nombre d'enfant(s) à charge dans le 2 degré
public : Nombre total d'enfant(s) à charge :

2
NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : FILIÈRE :

Assurance responsabilité civile

N° de contrat : ____________________
Nom et adresse de la société d’assurance : _____________________________________________________________

Je soussigné(e), certifie l'exactitude des renseignements indiqués ci-dessus. J’atteste avoir pris connaissance et accepter sans réserves
le règlement intérieur et ses annexes (consultables sur https://www.faidherbe.org/386-reglement-interieur/file). J’ai pris note qu’en
vertu de la loi du 22 juillet 2013, j’ai l’obligation de m’inscrire à une université partenaire du Lycée Faidherbe de Lille pour l’année
universitaire 2021/2022.

Fait à............................................................................................................., le ........................................... 2021.

L’étudiant, et/ou le Père la Mère
(ou responsable légal 1), (ou responsable légal 2),

Les informations que vous êtes tenus de fournir dans ce formulaire font l’objet d’un traitement automatisé d’informations nominatives.
La loi n” 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés vous reconnaît un droit d’accès et de rectification
pour les informations vous concernant que vous pouvez exercer auprès du lycée Faidherbe de Lille.

POSSIBILITÉS DE LOGEMENT

INTERNAT DU LYCÉE FAIDHERBE

La demande de chambre à l’internat au lycée Faidherbe, se fait uniquement au moment de la constitution de votre
dossier au cours de la procédure Parcoursup sur le site : www.parcoursup.fr

RÉSIDENCE UNIVERSITAIRE CROUS BAS LIÉVIN

La priorité est donnée aux élèves étrangers et/ou provenant d'une autre région que celle des Hauts de France.

Une demande d’hébergement à l’année à la résidence CROUS Bas Liévin est possible sous réserve de remplir les
conditions mentionnées dans le PDF (document téléchargeable sur le site du dossier d’inscription) et de nous adresser
ce formulaire avant le 24 août 2021, délai de rigueur.

Le secrétariat des classes préparatoires aux grandes écoles se charge des réservations, il est votre unique
correspondant. Il est inutile d’appeler le Lycée Faidherbe; si une place vous est proposée, vous serez prévenu par
téléphone ou par courriel.

Attention ! Ce document ne garantit nullement une place à la résidence universitaire

du CROUS de Lille Bas Liévin, prenez vos dispositions en trouvant un logement.

3
NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : FILIÈRE :

CONSTITUTION DU DOSSIER
MERCI DE BIEN RESPECTER LES ÉTAPES DE CONSTITUTION DE VOTRE DOSSIER

PAGE A CONSERVER PAR L’ÉLÈVE NE PAS LA JOINDRE AU DOSSIER

L’accusé de réception + enveloppe affranchi au tarif en vigueur, à remplir avec vos coordonnées postales.

Copie du certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (JDC).

Copie de la carte d’identité recto/verso (en cours de validité pour l’inscription aux concours).

Fiche médicale avec une photographie d’identité (avec votre nom et votre classe au dos).

Si l’étudiant bénéficie d’un PAP (Plan d'Accompagnement Personnalisé), PPS (Projet Personnalisé de Scolarisation),
PAI (Projet d’Accueil Individualisé), merci de joindre la dernière version.

Copie du visa et/ou de la carte de séjour pour les candidats de nationalité étrangère.

1 relevé d’identité bancaire ou postale à joindre à la fiche intendance.

1 chèque de 45 € à joindre à la fiche intendance, à l’ordre de : “ l’agent comptable du lycée Faidherbe de Lille”,
pour les élèves demi-pensionnaires uniquement : premier approvisionnement du compte de l’étudiant. Inscrire
au dos du chèque le nom, le prénom et la filière de l‘élève.

1 chèque de 28 € à joindre à la fiche intendance, à l’ordre de : “ l’agent comptable du lycée Faidherbe de Lille” pour
la participation à la reprographie pédagogique. Inscrire au dos du chèque le nom, le prénom et la filière de l‘élève.

1 chèque de 8 € à joindre au coupon réponse, à l’ordre de : “ Association STAFF Faidherbe ” (la cotisation au
STAFF est facultative mais elle permet la mise en œuvre de nombreuses activités). Inscrire au dos du chèque le nom,
le prénom et la filière de l‘élève.

Notification de bourse provisoire et/ou définitive émanant du CROUS de Lille.

Si vous étiez scolarisé dans une autre académie en 2020/2021, demandez le transfert de votre dossier social
étudiant (DSE) du CROUS de votre région au CROUS de Lille en joignant un certificat de scolarité.

Le secrétariat CPGE du lycée Faidherbe est en charge des inscriptions aux universités.
En application de la loi pour l'enseignement supérieur et la recherche du 22 juillet 2013, tous les élèves des C.P.G.E.
doivent également s'inscrire dans une université et s'acquitter des frais d'inscription (le montant de l’inscription vous
sera communiqué ultérieurement, gratuité pour les élèves boursiers du CROUS). Des réunions d'information sur les
inscriptions universitaires auront lieu au cours du premier semestre de l’année scolaire.

A la rentrée scolaire, les élèves de CPGE doivent également s’acquitter de la Contribution Vie Étudiante et de
Campus (CVEC) d'un montant annuel de 92 euros paiement en ligne sur le site internet : https://cvec.etudiant.gouv.fr.
Le CVEC est destinée à favoriser l'accueil et l'accompagnement social, sanitaire, culturel et sportif des étudiants et à
conforter les actions de prévention et d'éducation à la santé. Les étudiants boursiers ou bénéficiaires d’une allocation
annuelle accordée dans le cadre des aides spécifiques sont exonérés du paiement de cette contribution. Même s’ils
sont donc dispensés de tout paiement, ces étudiants doivent obtenir une attestation d’exonération sur le site
de paiement en ligne de la CVEC.

Les bibliographies des œuvres et programmes à travailler pendant les vacances, sont à consulter sur les
pages descriptives des formations et sont régulièrement mises à jour entre le 15 juin et le 15 juillet 2021 via le
site internet d’inscription.