Secrétariat Post Bac

Fiche d’inscription Lycée ROOSEVELT

CPGE 1ère année 10, rue du Président F. Roosevelt
51096 REIMS Cedex
Année 2021/2022  03.26.86.70.90
à remplir en caractère d’imprimerie 03.26.86.94.88
 sup.0510034k@ac-reims.fr

NOM :      
Prénoms (dans l’ordre de l’état civil):      
Sexe : F ou M Nationalité :      
Né(e) le :       Commune de naissance :      
Dép de naissance :       Pays de naissance :      

Portable de l’étudiant :       Courriel de l’étudiant :      

Adresse de l’étudiant :      

Inscription en 2021/2022 en classe préparatoire aux grandes écoles (1)

ECT MP2I MPSI PCSI PTSI

Langue vivante 1 : anglais allemand

Langue vivante 2 : anglais allemand espagnol

La langue vivante 2 est facultative en MPSI, MP2I, PCSI, PTSI et obligatoire en ECT.

Régime : Voir document d’information « choix du régime pour les étudiants post bac »
externe demi-pensionnaire interne-externé interne (candidat admis à l’internat sur
Parcoursup uniquement et sous réserve des conditions
sanitaires permettant l’accueil au 01/09/2021)

Avez-vous fait une demande de bourse pour l’année 2021/2022 ? oui non
Si oui, merci de fournir une photocopie de votre notification d’attribution conditionnelle de bourse

NOM du responsable 1 :       Prénom :      

lien de parenté (1) : père mère tuteur
responsable financier (1) : oui non
code profession :    profession :      
Voir liste jointe
Autorisez-vous l’établissement à communiquer vos coordonnées aux fédérations de parents d’élèves ?
oui non
Adresse du responsable 1 :      

 personnel :        employeur :        portable :      

courriel :      

(1) Cocher la case correspondante

1
NOM du responsable 2 :       Prénom :      
lien de parenté (1) : père mère tuteur
responsable financier (1) : oui non
code profession :    profession :      
Voir liste jointe
Autorisez-vous l’établissement à communiquer vos coordonnées aux fédérations de parents d’élèves ? (1)
oui non
Adresse du responsable 2 (si différente du responsable 1) :      

 personnel :        employeur :        portable :      

courriel :      

Nom de l’établissement fréquenté en 2020/2021 :       (1) public privé

classe :       ville :      

Nom de l’établissement fréquenté en classe de terminale (si différent de celui de 2020/2021) :      
année scolaire :      ville :      

Avez-vous bénéficié d’un aménagement d’épreuves pour le baccalauréat ? (1)

oui non

Avez-vous participé durant votre scolarité (collège, lycée) à un dispositif particulier (cordées de la réussite,
parcours d’excellence, …) (1)
oui non

Communication avec les familles (étudiants majeurs)

J’autorise l’établissement à communiquer mes résultats scolaires à mes parents (1):
oui non

Photographies scolaires
J’autorise les photographies de groupe (vente des photos de classe) (1):
oui non

J’autorise les photographies individuelles (utilisation interne : trombinoscope, base élèves…) (1):

oui non

A       le      

Signature de l’étudiant majeur :       Signature du (des) responsable(s) de l’étudiant mineur :      

(1) Cocher la case correspondante

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