DOSSIER CANDIDAT

ALTERNANCE
PARTIE 1 – À COMPLÉTER PAR LE CANDIDAT ET À RENVOYER AU CFA

Mon centre de formation : CFA d'Avignon Modalité de formation : Apprentissage

Formation n°1 : Formation n°2 :

INFORMATIONS SUR L’APPRENTI(E)

Nom de naissance : Prénom :

Nom de mariage ou d’usage : Nationalité : C’est

Date de naissance : Pays de naissance : mieux
avec une
Ville de naissance : Arrondissement : Département :
Photo !
Numéro de Sécurité Sociale : Code INE * :
* identifiant National Élève
Adresse :

Complément d’adresse :

Code postal : Ville :

Téléphone de l’apprenti(e): Email :

POUR LES MINEURS non émancipés

Votre REPRÉSENTANT LÉGAL est : CONTACT 2 :
Nom de naissance : Nom de naissance :

Nom de mariage ou d’usage : Nom de mariage ou d’usage :

Prénom : Prénom :

Téléphone : Téléphone :

Email : Email :

Adresse : Adresse* :
* à compléter si différente de votre représentant légal

Code postal : Ville : Code postal : Ville :

Métier : Métier :

VOTRE SANTÉ
Exposition au bruit et à la poussière, port de charges lourdes, travail en extérieur ou en hauteur…Les métiers du BTP nécessitent une
bonne condition physique. N’hésitez-pas à échanger avec nos conseillers, ils sont là pour vous accompagner au mieux !

-
Souffrez-vous de vertige ?

Souhaitez-vous
- nous apporter une information concernant votre santé ?

-
Si oui, pouvez-vous nous en dire plus ?

-
Avez-vous un dossier MDPH* ? Une reconnaissance RQTH* ?
* Maisons Départementales des Personnes Handicapées * Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé Page 1
 VOTRE SITUATION ACTUELLE
Votre situation :

Dernière classe fréquentée : Si autre, précisez :

Nom de votre dernier établissement scolaire :

Dernier diplôme préparé : Intitulé précis du diplôme :

Vos autres diplômes (français ou étrangers) :

Année Diplôme Intitulé précis Obtenu ?

Pour les diplômes non obtenus --> Bénéfices d’unités, blocs de compétences validés (notes supérieures à 10/20) :

Qualifications spécifiques éventuelles (certificats, habilitations, permis, mobilité à l’étranger, activité militaire dans la réserve
opérationnelle, service civique, volontariat militaire, engagement comme sapeur-pompier volontaire…) :

Année Intitulé précis de la qualification Obtenu ?

VOTRE PROJET DE FORMATION

Durée de formation souhaitée :

Le cas échéant, motif de la réduction ou de l’allongement de parcours :

Si autre, précisez :

Concernant votre futur métier, diriez-vous que :

Pourquoi avez-vous choisi ce métier ? :

Comment vous êtes-vous renseigné sur votre futur métier ? Cochez toutes les cases correspondantes

Un de mes J’ai fait des stages Avec un conseiller Sur internet Un proche m’en a Autre (précisez) : Je ne me suis pas
parents exerce ce pour tester ce d’orientation parlé vraiment renseigné
métier métier

Vos stages en lien avec la formation demandée :

Année Durée en Nom de l’entreprise Activités exercées
semaines

Autres expériences professionnelles en lien avec la formation demandée :

Durée totale des expériences professionnelles en semaines, mois ou années :

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 VOTRE MOBILITÉ
Avez-vous l’ASSR2 ? Avez-vous un 2 roues ?

Avez-vous le permis B ? Avez-vous un véhicule personnel ?

PARTIE 2 – À COMPLÉTER SI VOUS RECHERCHEZ UNE ENTREPRISE

Avez-vous déjà commencé votre recherche ? :

Etes-vous accompagné(e) pour votre recherche d’emploi en alternance ?

Si oui, par qui ?

Pour votre recherche avez-vous déjà :

Un CV Une lettre de motivation

Votre CFA peut vous aider pour chercher une entreprise ! Souhaitez-vous :
OUI NON
De l’aide pour votre CV et votre lettre de motivation ?

De l’aide pour savoir comment chercher une entreprise ?

Être mis en relation avec des entreprises partenaires ?

Dans quel secteur géographique recherchez-vous une entreprise ? :

J’autorise BTP CFA PACA à transmettre mes coordonnées, mon CV et ma Lettre de motivation à des entreprises partenaires

PARTIE 3 – À COMPLÉTER SI VOUS AVEZ TROUVÉ UNE ENTREPRISE

Nom de votre future entreprise : SIRET :

Nom de la personne à contacter : Prénom de la personne à contacter :

Téléphone : Mail :

Quand pensez-vous débuter votre contrat ? :

Avez-vous déjà réalisé un stage dans cette entreprise ? : Si oui, durée en nombre de semaines ? :

Comment vous rendrez-vous sur votre lieu de travail ? :

Combien de temps mettrez-vous pour vous rendre sur votre lieu de travail ? :

Si vous étiez apprenti(e) avant ce contrat, numéro d’enregistrement du contrat* :

* Ce numéro se trouve sur la confirmation de l'enregistrement de votre contrat

Régime social du candidat ou représentant légal ?

PARTIE 4 – À SIGNER AVEC OU SANS ENTREPRISE

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont nécessaires à la gestion de votre demande de formation, dans le cadre de la mission
Date, nom et signature de
d’intérêt public dont est investi le CFA. L’absence de réponse à un champ obligatoire est susceptible de compromettre la prise en compte de
votre demande. Ces informations font également l’objet d’un suivi dans le cadre des indicateurs qualité de l’organisme de formation, ce qui l’apprenti(e) ou de son
représente un intérêt légitime de l’organisme à perfectionner son système de management de la qualité. Les données personnelles recueillies représentant légal :
sont transmises au personnel du CFA pour lequel la formation est demandée, habilité à les traiter en raison de ses fonctions. Elles sont
susceptibles d’être communiquées également à des entreprises en recherche de candidat. En tous les cas, les données personnelles ne seront
pas conservées au-delà de 5 ans à compter de la date de renseignement du formulaire. Cependant, si votre inscription est validée, ce dossier
sera conservé pendant la durée de votre formation et archivé pendant 5 ans à compter de la fin de celle-ci. Conformément à la loi « informatique
et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement Européen 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à
l’égard du traitement des données à caractère personnel, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent, ainsi que d’un droit d’opposition (qui devra être justifié), du droit à la limitation du traitement et à l’effacement dans le cadre permis
par le Règlement Européen. Vous pouvez exercer ces droits auprès de BTP CFA PACA. Merci de joindre un justificatif d’identité. Si vous estimez,
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après nous avoir contactés, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.
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 DOSSIER À RENVOYER PAR EMAIL À L’ADRESSE SUIVANTE : pro.avignon@cfadubatiment.fr

DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER (COPIES)

Je n’ai pas encore d’entreprise J’ai déjà trouvé une entreprise
- Carte d’identité recto/verso OU votre titre de séjour vous autorisant à
travailler sans limite horaire
- CV à jour et lettre de motivation
- Derniers diplômes ou vos relevés de notes
- 3 derniers bulletins
- 3 derniers bulletins pédagogiques (pour les collégiens ou lycéens)
pédagogiques (pour les
- Copie de votre attestation carte vitale ou de celle de vos parents si vous y êtes
collégiens ou lycéens)
rattaché
- Copie des diplômes (CAP et plus
- Recensement ou JDC (jeunes de 16 ans ou +)
élevés uniquement)
- Certificat de fin de scolarité (candidats de moins de 16 ans)
- Dernier contrat d’apprentissage (si vous avez déjà été apprenti)
- CFA d’Avignon et d'Arles : ASSR 2 et/ou permis B

À COMPLÉTER PAR VOTRE CENTRE DE FORMATION

Positionnement effectué par : Date : Modalité :

Projet de formation validé sans réserve Projet de formation validé avec réserves Projet de formation non validé

Observations, réserves ou raison de la non-validation du projet :

Durée du contrat proposée : Nombre d’heures en centre : Date de début de formation :

Date de fin de formation : Date de session d’examen : Modalité de validation :

Tests proposés :

Résultats des tests :

Dispenses d’épreuves ou d’unités :

Motif de la ou des dispenses :

Autre aménagement de parcours :

Unités d’enseignements Durée Proposition de durée de
Réglementaire formation applicable à l’apprenti

Date et signature attestant de l’exactitude du positionnement :

À signer lorsque la partie ci-dessus est complétée
L’apprenti(e) L’entreprise Le CFA
ou son représentant légal
si mineur non émancipé

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