FICHE DE RENSEIGNEMENT

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Astuce :
Identité du salarié Les cases accompagnées
d’un (*) disposent
d’indications.
Nom de naissance : Nom marital :
Pour les faire apparaître,
laissez votre curseur sur la
Prénom(s) : case quelques secondes.

Date et lieu de naissance : / / à

Nationalité : Française Si, autre merci de préciser :

N° sécurité sociale : X-XX-XX-XX-XXX-XXX-XX

Adresse : CP/Ville :

Votre situation avant l’embauche :

Etes-vous :
Un salarié protégé ou assimilé : *

Sous surveillance médicale renforcée :

Reconnu comme travailleur handicapé : *

L’embauche
Avez-vous bénéficié d’une visite médicale d’embauche au cours des 5 dernières années? Oui * Non

Disposez-vous d’un diplôme ou d’une qualification spécifique pour ce poste ? Oui Non
Si oui, merci de préciser le type de diplôme et l’année d’obtention : *

Disposez-vous d’une expérience précédente dans le même poste ? Oui Non

Si oui, merci de préciser : *

Avez vous le permis de conduite? Oui Non

Si oui, quel type : date d’obtention :

Souhaitez-vous adhérer à la complémentaire santé de l’entreprise ? Oui * Non

/!\ Si vous avez répondu non, vous devrez fournir un justificatif de dispense de mutuelles .
Pour savoir si vous êtes concerné par l’un des cas de dispense cliquez ici

Les documents à joindre

- Carte d’identité ou Passeport - CV à jour
- Titre de séjour ou récépissé (si vous êtes travailleur étranger) - Autorisation parentale (si vous êtes mineur)
- Carte vitale ou attestation CPAM - RIB
- Courrier de dispense mutuelle (si vous refusez la prise en charge) - Justificatif de RQTH (si vous êtes travailleur handicapé)

Je certifie être libre de tout engagement et n’être lié(e) par aucune une clause de non-concurrence.
J’atteste avoir pris connaissance de la notice d’information relative à mes droits et au traitement de mes
données personnelles.

Date : Signature :