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Demande d'ouverture des droits

l'assurance maladie
(Articles L. 160-1, L. 160-2 , L. 160-5 et D. 160-2 du Code de la scurit sociale)

Pour bnficier de la prise en charge des frais de sant en cas de maladie ou de maternit, vous devez travailler en
France (*) ou, si vous tes sans activit, rsider en France de manire stable et rgulire.
Afin de permettre d'ouvrir vos droits l'assurance maladie lors de votre arrive en France, si vous n'tes pas dj rat tach
un rgime de scurit sociale franais, il convient de complter ce formulaire et de le retourner l'organisme d'assurance
maladie de votre lieu de rsidence accompagn des justificatifs demands au verso.
Si vous relevez du rgime de scurit sociale d'un autre pays, par exemple en tant que travailleur dtach depuis l'tranger
ou retrait, vous ne devez pas remplir ce formulaire. Pour exercer vos droits et ceux des membres de votre famille, vous
devez fournir votre caisse d'assurance maladie un formulaire S1 "Inscription dans l'Etat de rsidence" ou un document
quivalent pour les pays hors espace europen.
(*) Territoire mtropolitain, Guyane, Guadeloupe, Martinique, Runion, Saint-Barthlemy et Saint-Martin.

A Identification du demandeur
Vos nom et prnoms
(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prnoms dans l'ordre de l'tat civil)
(Si vous tes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme, prcisez-le aprs votre nom de famille)

Votre n de scurit sociale (si vous en avez un)

Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un) CAF de

Votre date de naissance Votre lieu de naissance

Votre nationalit franaise UE/EEE/Suisse ((1) - cf. liste au verso) au tre

Votre adresse

Code Postal Commune

Votre n de tlphone Votre FRXUULHO

Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile
(Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre)

Code Postal Commune

B Situation du demandeur au regard de l'emploi

Activit professionnelle si oui, prcisez laquelle :

Sans activit Autre prcisez :

C Attestation sur l'honneur complter par le demandeur


Je m'engage porter immdiatement la connaissance de l'organisme d'assurance maladie destinaire de la prsente demande toute
modification des informations du cadre A et lui signaler tout transfert de ma rsidence principale l'tranger.
J'atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier.
Fait
signature
Le du demandeur

IMPORTANT : si vous avez des enfants mineurs votre charge, veuillez vous reporter la notice

La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages
indus (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pnal).
En outre, l'inexatitude, le caractre incomplet des dclarations ou l'absence de dclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations
indues, peuvent faire l'objet d'une pnalit financire en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la scurit sociale.
L'organisme d'assurance maladie peut, tout moment, procder des oprations de contrle en vous demandant les pices justificatives de votre siuation (articles L. 114-10-3 et
L. 161-1-4 du Code de la scurit sociale).
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de votre organisme d'assurance maladie .
Rf. 736 CNAMTS - V,,-2016
Pices justificatives
Vous devez fournir :
Pour justifier de votre identit si vous tes de nationalit
franaise ou ressortissant d'un Etat de l'UE/EEE (1) ou de Une photocopie de votre carte d'identit ou de votre passeport.


la Suisse

Une photocopie du titre de sjour en cours de validit, incluant,


Pour justifier de votre identit et de la rgularit de votre notamment, la carte de sjour pluriannuelle ou temporaire, la carte
sjour si vous tes ressortissant d'un Etat hors UE/EEE (1) de rsident ou le certificat de rsidence, le visa de long sjour avec


et Suisse les pages du passeport comportant l'identit, l'attestation de
demande d'asile...

Pour l'obtention de votre numro de scurit sociale si vous Une copie intgrale de votre acte de naissance ou un extrait de votre acte
ne le connaissez pas et si vous tes n l'tranger ou en de naissance avec filiation ou une pice quivalente tablie par un consulat.


Nouvelle-Caldonie, Polynsie franaise, Wallis et Futuna (Ce document doit tre authentifi, notamment par un cachet lisible.)
Votre caisse primaire d'assurance maladie vous indiquera s'il faut la
faire traduire.

Une photocopie de toute pice justifiant de cette situation, par exemple


Si vous tes en activit professionnelle
votre contrat de travail ou un bulletin de paie.

Pour justifier de la stabilit de votre rsidence en France


si vous tes sans activit professionnelle :
si vous tes dans l'une des situations suivantes : Toute pice justificative de votre situation.

- bnficiaire de l'une des prestations familiales ou sociales


(allocations familiales, aides au logement, AAH, RSA,
minimum vieillesse ASPA, ASI,...),
- inscrit dans un tablissement d'enseignement ou stagiaire
de coopration,
- de retour en France aprs un volontariat international
l'tranger,
- rsident au titre du regroupement familial ou reconnu
rfugi ou bnficiaire de la protection subsidiaire ou
demandeur d'asile
si vous n'tes pas dans l'une des situations ci-dessus : Toute pice justifiant que vous rsidez en France depuis plus de trois

mois.
Par exemple : bail ou contrat de location, quittances de loyer
successives, factures d'nergie, d'eau ou de tlphone successives,
factures d'htellerie des trois derniers mois,...

Si vous tes hberg par un particulier : une attestation sur l'honneu r,
rdige par cette personne, prcisant la date depuis laquelle vous tes
hberg, accompagne de quittances de loyer ou de factures d'nergie
successives tablies son nom pour les trois derniers mois.
Si vous tes hberg dans un centre d'hbergement et de rinsertion
sociale, un certificat d'hbergement pour les trois derniers mois
tabli par ce centre.
Si vous n'avez pas d'adresse personnelle et avez lu domicile auprs
d'un organisme agr, une attestation de domiciliation tablie par
cet organisme de plus de trois mois.

Le formulaire S3705 "Demande de rattachement des enfants mineurs


Si vous avez des enfants mineurs votre charge

l'un ou aux deux parents assurs". (2)

Pour le versement de vos prestations Votre relev d'identit bancaire (n IBAN).


(1)
Liste des pays de l'UE/EEE :
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,
Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie,
Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude.
(2)
Le formulaire de demande de rattachement est tlchargeable sur www.ameli.fr ou bien est demander auprs de votre organisme d'assurance maladie.

Pour en savoir plus :






a  (service 0,06


+ euro/min+ prix appel)

 
 

Rf. 736 CNAMTS - V,,-2016