Direction des Migrations et de l’Intégration

Bureau de l’accueil et de l’admission au séjour

DEMANDE DE TITRE DE SÉJOUR - FICHE DE RENSEIGNEMENTS

A REMETTRE EN PRÉFECTURE LE JOUR DU RENDEZ-VOUS

DEJA COMPLETÉE, DATÉE ET SIGNÉE

Première demande Renouvellement Changement de statut Modification Changement de département

Motif du titre de séjour demandé :

Informations importantes

Attention le jour du rendez-vous :

- Seuls les dossiers complets sont acceptés (original des justificatifs + photocopies classées en format A4 et non agrafées + 3
photographies d’identités récentes). Les actes d'état civil doivent être impérativement traduits par un traducteur-interprète agréé
en France ou validés par une ambassade ou un consulat.

- En cas de demande d’une première carte de séjour « vie privée et familiale » ou d’un renouvellement suite à un mariage ou un
PACS avec un Français ou dans le cadre d’un dossier de regroupement familial : la présence de votre conjoint est obligatoire.

Etat civil :
NOM (de naissance) : Prénom(s) :
Sexe : M F
Date de naissance : Lieu de naissance (ville et pays)

Nationalité : N° téléphone :

Adresse e-mail :

Adresse en France :

Date d’entrée en France : Conditions d’entrée : Régulière Irrégulière

Passeport N° Valable du au
Visa ou Titre de séjour N° Valable du au

Votre situation familiale :

Situation : Marié(e) Concubin(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Célibataire Pacsé(e) Séparé(e)

Date du mariage / Pacs Lieu du mariage :

Date divorce / séparation / décès En cas de divorce ou décès, veuillez joindre un justificatif

Identité de votre époux(se), concubin(e) ou partenaire (y compris en cas de séparation, divorce ou veuvage)

NOM (de naissance) : Prénom(s) : Sexe : M F

Date de naissance : Lieu de naissance (ville et pays)

Nationalité : N° étranger (le cas échéant) :

Adresse :

*Vos parents (indiquez les informations de vos deux parents tel qu’indiqué sur votre acte de naissance ; en cas d’adoption ou de
kafala, joignez un justificatif)
Date de Lieu de domicile (ville ou N° étranger (le cas
Nom Prénom Nationalité
naissance pays) échéant)
Père
Mère
 Vos enfants (y compris s’ils sont majeurs : indiquez la date d’entrée en France uniquement si l’enfant réside en France)
Date de Lieu de domicile (ville et/ou Entrée en
Nom + Prénom Nationalité Lieu de naissance
naissance pays) France

Enfant à naître : indiquer la date de naissance prévue :

Autres membres de votre famille (indiquez toutes vos autres attaches familiales en France ou à l’étranger : frères, sœurs, grands-
parents, etc)
Date de Lieu de domicile (ville et N° étranger (le cas
Nom + Prénom Lien de parenté Nationalité
naissance pays) échéant)

Votre situation professionnelle

Formation (diplômes obtenus en France ou à l’étranger) :

Salarié CDI Depuis le : Précisez (emploi, employeur, activité, etc) :

CDD Du : au .

Indépendant Entrepreneur, artisan ou commerçant Profession libérale

Sans emploi Étudiant Stagiaire Retraité Autre (préciser)

Votre intégration républicaine

Avez-vous signé un contrat d’intégration républicaine (ou contrat d’accueil et d’intégration) avec l’OFII Non Oui ( joindre
les justificatifs de validation des formations )

Avez-vous déjà effectué une année d’enseignement supérieur en France ? Oui Non

Avez-vous déjà effectué une demande de naturalisation (nationalité française) Oui (en cours) Oui (refusée) Non

Langues maîtrisées : Français Lu Ecrit Niveau A2 obtenu (joindre le justificatif)

Autres langues :

J’atteste sur l’honneur l’exactitude et la complétude des informations ci-dessus. J’ai conscience que je dois être en mesure de justifier, à tout
moment, que je continue à remplir les conditions de délivrance du titre de séjour, que l’administration peut procéder à des vérifications
auprès des services et organismes habilités et que je peux être convoqué par l’administration à des fins de contrôle. J’ai conscience que mon
titre de séjour peut être retiré notamment en cas de fraude, si je cesse de remplir les conditions de délivrance du titre de séjour ou si je fais
obstacle aux contrôles ou ne défère pas aux convocations, conformément à la réglementation en vigueur. Par la signature de ce document,
j’atteste sur l’honneur ne pas vivre en situation de polygamie sur le territoire français.

Je m’engage à respecter les principes et valeurs régissant la République française, ses lois, ses règles, ainsi que les autorités et institutions
qui la représentent. J’ai conscience que mon titre de séjour peut être retiré par les autorités françaises dans les cas prévus par la loi,
notamment si ma présence en France constitue un risque pour l’ordre public.

J’ai conscience qu’en cas de refus de séjour, je serai tenu de quitter le territoire français, conformément à l’article R. 311-13 du code de
l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile.

A Lyon le Signature