(A remplir par la préfecture – A se completa de către prefectură)

PRÉFECTURE DE …….
N° ETRANGER : N° DOSSIER : Date du dépôt de la demande :
NR. STRĂIN: NR. DOSAR: Data depunerii cererii:

❑1ère demande ❑Réexamen

Prima cerere Reexaminare

DEMANDE D’ADMISSION AU SÉJOUR AU TITRE D’ASILE

CERERE PENTRU AUTORIZAŢIE DE ŞEDERE CU TITLU DE AZIL

 Indications relatives à l’état-civil du demandeur

Informaţii privind starea civilă a solicitantului

1.1. Nom : 1.2. Prénom(s) : 1.3. ❑F

Numele de familie: Prenumele: ❑M
1.3. Nom de jeune fille pour les femmes mariées :
Numele patronimic (în cazul femeilor căsătorite):
1.4. Date de naissance : 1.5. Lieu de naissance (pays et ville ) :
Data naşterii: Locul naşterii (ţara şi oraşul):
1.6. Nationalité :
Naţionalitate:
1.7. Nom et prénom du père :
Numele şi prenumele tatălui:
1.8. Nom et prénom de la mère :
Numele şi prenumele mamei:

 Indications relatives à la famille du demandeur

Informaţii privind familia solicitantului

2.1. ❑ Marié(e) 2.2. ❑Célibataire 2.3. ❑ Veuf(ve) 2.4. ❑ Divorcé(e) 2.5. ❑ Concubin
Căsătorit(ă) Necăsătorit(ă) Văduv(ă) Divorţat(ă) În concubinaj
2.6. Nom du conjoint le cas échéant :
2.7. Prénom duconjoint :
Numele soţului/soţiei, dacă este cazul:
Prenumele soţului/soţiei:
2.8. N° ETRANGER du conjoint le cas échéant : 2.9. Nationalité
du conjoint :
Nr. STRĂIN al soţului/soţiei, dacă este cazul: Naţionalitatea soţului/soţiei:

Situation au regard du séjour :

Situaţia privind şederea:

2.10. Date et lieu de naissance du conjoint : 2.11. Lieu

de résidence actuelle du conjoint :
Data şi locul naşterii soţului/soţiei: Locul de reşedinţă actuală al soţului/soţiei:

1/10
2.12. Nombre d’enfants : 2.13. dont entrésen France :
Numărul de copii: din care în Franţa:

Indiquer tous les enfants

Indicaţi fiecare copil
2.17. Lieu
de résidence
2.14. Nom 2.15. Prénom 2.16. Nationalité,date et lieu de naissance
actuelle
Numele de familie Prenumele Naţionalitatea, data şi locul naşterii
Locul de reşedinţă actuală

 Adresse où il est possible de vous adresser du courrier

Adresa unde vă putem trimite corespondenţa

3.1. Chez :
La (destinatar intermediar):
3.2. N° _ _ _ _ _ 3.3. Rue :
Nr. _ _ _ _ _ Strada:
3.4. Code postal : _ _ _ _ _ 3.5. Ville :
Cod poştal: _ _ _ _ _ Oraş:

Attention : si vous choisissez l’adresse d’une association, elle doit être agréée par la préfecture et vous devez lui
demander de vous donner une attestation de domiciliation pour la préfecture.
Atenţie: dacă alegeţi adresa unei asociaţii, aceasta trebuie să fie agreată de către prefectură şi trebuie să-i cereţi
să vă elibereze o adeverinţă de domiciliu pentru prefectură.

Condition de votre entrée en France :

Cum aţi intrat în Franţa?
4. ❑ Régulière : (passer à la rubrique ) 5❑ Irrégulière: (passer directement à la rubrique )
În mod legal : (treceţi la rubrica ) În mod ilegal: (treceţi direct la rubrica  )

2/10
  Documents justifiant de l’entrée régulière sur le territoire français
Documente care dovedesc că aţi intrat în mod legal pe teritoriul francez

4.5. ❑ Entrée avec visa

4.2. Nr.: Intrare cu viză

4.3. Date etlieu de délivrance : 4.6. N°, date et lieu de délivrance

4.1. ❑ Passeport Data şi locul eliberării:
Paşaport Nr., data şi locul eliberării

4.4. Date defin de validité : 4.7. ❑ Entrée sans visa

Data expirării: Intrare fără viză

4.12. ❑Autretitre de voyage : préciser lequel

4.9. Nr.: Alt titlu de călătorie: specificaţi
4.8. ………………………………………………………………..
4.10. Date et lieu de délivrance :
❑Carte d’identité 4.13. N°,date et lieu de délivrance
Carte de Data şi locul eliberării:
Nr., data şi locul eliberării
identitate
4.11. Date de fin de validité :
4.14. Date de fin de validité
Data expirării:
Data expirării:
Etes- vous ou avez vous été en possession d’un permis de séjour ou d’un visa d’entrée délivré par la France
4.15. ou par un autre Etat membre de l’Union européenne*, ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au
Liechtenstein ?
❑Document de Si oui, veuillez préciser la date et le lieu de délivrance, et la date de fin de validité :
séjour / visa d’entrée
Document de Sunteţi sau aţi fost în posesia unui permis de şedere sau a unei vize de intrare eliberată de către Franţa sau
şedere / viză de un alt stat membru al Uniunii Europene*, Islanda Liechtenstein, Norvegia sau Elveţia?
intrare Dacă da, vă rugăm să precizaţi data şi locul eliberării şi data la care expiră:

* Les Etats membres de l’Union Européenne au 01.07.2013 sont : l’Allemagne,l’ Autriche ,la Belgique, la Bulgarie, Chypre, la
Croatie, le Danemark, l’Espagne, l’Estonie, la Finlande, la France, la Grèce, la Hongrie, l’Irlande, l’Italie, la Lettonie, la Lituanie,
le Luxembourg, Malte, les Pays-Bas, la Pologne, le Portugal, la Republique Tchèque, la Roumanie, le Royaume-Uni, la
Slovaquie, la Slovénie et la Suède.

* Statele membre ale Uniunii Europene pe 01.07.2013 sunt: Austria, Belgia, Bulgaria, Croaţia, Cipru, Republica Cehă,
Danemarca, Estonia, Finlanda, Germania, Grecia, Ungaria, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania, Luxemburg, Malta, Ţările de Jos,
Polonia, Portugalia, România, Slovacia, Slovenia, Spania, Suedia şi Regatul Unit.

3/10
  Indications sur les conditions de l’entrée en France
et les itinéraires de voyage à partir du pays d’origine
Informaţii despre condiţiile în care aţi intrat în Franţa şi traseul parcurs
de la plecarea din ţara de origine

5.1. Date de départ du pays d’origine et/ou de provenance :

Data plecării din ţara de origine şi/sau din ţara de unde veniţi în Franţa:
5.6.
Conditions de franchissement des frontières
5.4.
5.3. 5.5. (point de passage autorisé
5.2. Pays traversé Date
Date d’entrée Moyens de transports ou en évitant les contrôles)
Ţări tranzitate de sortie
Data intrării Mijloace de transport Condiţii de trecere a frontierelor (punct de
Data ieşirii
trecere autorizat sau evitând punctele de
control)

5.7. France
Franţa

 Autres informations
Alte informaţii

6.1. Demandes d’asile antérieures :

Cereri de azil anterioare:

6.2. Avez-vous déjà sollicité l’asile en France ? 6.3. ❑OUI 6.4 ❑NON
Aţi mai solicitat azil în Franţa? DA NU

6.3. Préciser où et quand :

Precizaţi unde şi când:

6.4. Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)?

Pe acelaşi nume sau pe un alt nume? (precizaţi numele folosit).

Une décision a-t-elle été prise sur cette demande ?

S-a luat vreo decizie în legătură cu această cerere?
6.5. ❑OUI 6.6. ❑ Rejet ❑Octroi de protection 6.7. Date de cette décision :
DA Respins Protecţie acordată Data acestei decizii:
6.8. ❑NON
NU
6.9. ❑Je ne sais pas
Nu ştiu

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6.10.Avez-vous déjà sollicité l’asile dans un autre Etat membre de l’Union Européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au
Liechtenstein ?
❑OUI ❑NON
Aţi mai cerut azil într-un alt Stat membru al Uniunii Europene sau în Islanda, în Norvegia, în Elveţia sau în Liechtenstein?
❑DA ❑NU

Préciser où et quand :
Precizaţi unde şi când:

Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)?

Pe acelaşi nume sau pe un alt nume? (precizaţi numele folosit).

Une décision a-t-elle été prise sur cette demande ?

❑OUI ❑Rejet ❑Octroi de protection Date de cette décision :
❑NON
❑Je ne sais pas
S-a luat vreo decizie în legătură cu această cerere?
❑DA ❑Respins ❑Protecţie acordată Data acestei decizii:
❑NU
❑Nu ştiu

Membres de famille résidant en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse
ou au Liechtenstein
Membrii de familie care rezidă în Franţa sau într-un alt Stat membru al Uniunii Europene sau în Islanda, în Norvegia, în Elveţia sau în
Liechtenstein
Nom : Prénom : Date et lieu de naissance :
Numele de familie: Prenumele: Data şi locul naşterii:
Lien de parenté avec vous : Nationalité : Statut de résidence :
Gradul de rudenie cu dvs.: Naţionalitate: Statutul de reşedinţă:
Lieu de résidence (pays, ville) :
Locul de reşedinţă (ţară, oraş):
Nom : Prénom : Date et lieu de naissance :
Numele de familie: Prenumele: Data şi locul naşterii:
Lien de parenté avec vous : Nationalité : Statut de résidence :
Gradul de rudenie cu dvs.: Naţionalitate: Statutul de reşedinţă:
Lieu de résidence (pays, ville) :
Locul de reşedinţă (ţara, oraşul):

Langue(s) comprise(s) :
Limbile pe care le înţelegeţi:

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que :

❑Les renseignements me concernant dans le présent questionnaire sont exacts.
❑Le guide du demandeur d'asile et l'information sur les règlements communautaires m'ont été remis.
❑La copie de l'entretien individuel permettant de déterminer l'Etat membre responsable m'a été remise.

Subsemnatul /Subsemnata declar pe onoare că:

5/10
 ❑Informaţiile ce mă privesc şi sunt cuprinse în acest chestionar sunt exacte.
❑ Am primit ghidul solicitantului de azil şi informaţii despre reglementările Uniunii Europene.
❑ Am primit o copie a raportului de interviu individual care permite stabilirea Statului membru
responsabil.

Fait le : A la préfecture de :
Făcut pe: La prefectura din:

SIGNATURE :
SEMNĂTURA:

ENTRETIEN INDIVIDUEL à remplir par la préfecture

INTERVIU INDIVIDUAL a se completa de către prefectură

PROCESSUS DE DÉTERMINATION DE L’ÉTAT MEMBRE RESPONSABLE

PROCEDURĂ PENTRU STABILIREA STATULUI MEMBRU RESPONSABIL

Date d’entrée en France :

Data intrării în Franţa:

Pays traversés déclarés :

Ţări tranzitate declarate:

Identification EURODAC :
Identificare EURODAC:

Le relevé de vos empreintes digitales fait état d’un ou plusieurs pays européens traversés. Pouvez-vous préciser
les dates d’entrée et la durée du séjour dans chaque Etat membre :
Raportul de amprente digitale arată că aţi traversat una sau mai multe ţări europene. Puteţi să precizaţi data
intrării şi durata şederii în fiecare Stat membru?

PAYS/ŢARĂ DATES/DATE DURÉE DU SEJOUR/DURATA ŞEDERII

1. Etes-vous entré(e) sur le territoire de l’Union européenne, de l’Islande, du

Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avec votre famille ? OUI NON
1. Aţi intrat pe teritoriul Uniunii Europene sau pe teritoriul Statelor Islanda, DA NU
Liechtenstein, Norvegia sau Elveţia cu familia dvs.?
2. Êtes-vous entré(e) sur le territoire de l'Union européenne, de l’ Islande, du
Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avant votre famille? OUI NON
2.Aţi intrat pe teritoriul Uniunii Europene sau pe teritoriul Statelor Islanda, DA NU
Liechtenstein, Norvegia sau Elveţia înainte ca familia dvs. să intre în aceste state?

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3. Avez-vous déjà sollicité l'asile dans un de ces pays ? OUI NON
3. Aţi cerut azil într-una dintre aceste ţări? DA NU
4. Votre demande est-elle en cours d’examen ? OUI NON
4. Cererea dvs. este în curs de examinare? DA NU
5. Votre demande est-elle rejetée ? OUI NON
5. Cererea dvs. de azil a fost respinsă? DA NU
6. Avez-vous été reconduit dans votre pays d’origine ? OUI NON
6. Aţi fost condus cu escortă în ţara dvs. de origine? DA NU
7. Si vous avez répondu oui à la question 6, à quelle date ?
7. Dacă aţi răspuns DA la întrebarea 6, indicaţi data.
8. Avez-vous rejoint volontairement votre pays d’origine ? OUI NON
8. V-aţi întors de bună voie în ţara dvs. de origine ? DA NU
9. Si vous avez répondu oui à la question 8, à quelle date ?
9. Dacă aţi răspuns DA la întrebarea 8, precizaţi data.
10. Etes-vous titulaire d’un visa délivré par un autre Etat membre ? OUI NON
10. Sunteţi titularul unei vize eliberate de către un alt Stat membru? DA NU
11. Etes-vous titulaire d’un titre de séjour délivré par un autre Etat membre ? OUI NON
11. Sunteţi titularul unui titlu de şedere eliberat de către un alt Stat membru? DA NU
12. Avez-vous des documents probants à fournir (originaux) ?
OUI NON
12. Puteţi să ne prezentaţi documente care dovedesc acest fapt (documente
DA NU
originale)?

Le demandeur d’asile peut donner toutes informations complémentaires :

1 – sur sa présence sur le territoire des Etats membres depuis son départ de son pays d’origine,
2 – sur la présence éventuelle de membres de sa famille, de proches ou autres parents, dans les Etats membres.

Solicitantul de azil poate da informaţii complementare:

1 – despre prezenţa sa pe teritoriul Statelor membe după plecarea din ţara de origine,
2 – despre prezenţa eventuală a membrilor de familie, rude apropiate sau alte rude, pe teritoriul Statelor membre.

7/10
RÉSUMÉ DE L'ENTRETIEN INDIVIDUEL
REZUMATUL INTERVIULUI INDIVIDUAL

8/10
 Liste des pièces à présenter à l’appui de votre demande
(article R. 741-2 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit
d’asile)

Vous devez présenter à l’appui de votre demande d’admission au séjour :

1) le formulaire ci-joint, lisiblement rempli en français, daté et signé. Les champs  à  sont obligatoires ;

2) quatre (4) photographies d’identité de face, tête nue, de format 3,5 cm x 4,5 cm, récentes et parfaitement
ressemblantes ;

3) l’indication d’une adresse où il est possible de vous faire parvenir toute correspondance :
 si vous disposez d’un logement à votre nom : original et copie d’une quittance ou d’une facture d’électricité
ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ;
 si vous choisissez l’adresse d’un tiers : une attestation sur l’honneur signée par le tiers selon laquelle il
accepte de recevoir votre courrier, copie de sa pièce d’identité, original et copie d’une quittance ou d’une
facture d’électricité ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ;
 si votre choix se porte sur une association : celle-ci doit avoir été agréée par arrêté préfectoral; vous devez
présenter une attestation de domiciliation postale établie par l’association moins de quinze jours avant le
dépôt de votre demande en préfecture.

4) si vous les possédez : actes de naissance (le vôtre et celui des membres de votre famille qui vous
accompagnent), document d’identité et/ou de voyage avec lesquels vous êtes entré en France.

Lista documentelor justificative ce trebuie prezentate cu cererea de azil

(articolul R. 741-2 din codul privind intrarea şi şederea străinilor şi dreptul
de azil)

Odată cu cererea de autorizaţie de şedere va trebui să prezentaţi următoarele documente justificative:

1) formularul alăturat, completat în mod lizibil în limba franceză, datat şi semnat. Rubricile de la  la sunt
obligatorii;

2) patru (4) fotografii de identitate luate din faţă, cu capul descoperit, în format 3,5 cm x 4,5 cm , recente şi
perfect asemănătoare;

3) indicarea unei adrese unde este posibil să vi se trimită toată corespondenţa:

 Dacă aveţi o locuinţă care figurează pe numele dvs: originalul şi copia unei chitanţe sau a unei facturi de
electricitate sau de telefon fix, datată de mai puţin de trei luni;
 Dacă alegeţi să daţi adresa unei terţe persoane: o declaraţie pe onoare semnată de acea persoană, prin
care este de acord să primească curierul dvs., o copie de pe cartea sa de identitate, originalul şi copia unei
facturi de electricitate sau de telefon fix, datată de mai puţin de trei luni;
 Dacă alegeţi adresa unei asociaţii: aceasta trebuie să fie agreată prin decizie prefectorală. Trebuie să
prezentaţi o atestaţie de domiciliu poştal eliberată de către asociaţie, datată de mai puţin de cincisprezece
zile dinaintea depunerii cererii dvs. la prefectură.

4) Dacă le aveţi: certificate de naştere (al dvs. şi al membrilor de familie care sunt cu dvs.), documente de
identitate şi/sau de călătorie cu care aţi intrat în Franţa.

9/10
 Dépôt de la demande
Depunerea cererii

Vous devez vous présenter le plus rapidement possible

à la préfecture de (adresse)
Trebuie să vă prezentaţi cât mai curând posibil la prefectura din (adresa)

Aux jours et horaires suivants (à préciser par la préfecture)

(à adapter si réception sur rendez vous)
În zilele şi între orele următoare (a se specifica de către prefectură)
(a adapta, în cazul unei programări fixate dinainte)

CE DOCUMENT :
1 - NE GARANTIT PAS L'AUTHENTICITÉ DE L'IDENTITÉ DU DEMANDEUR
D'ASILE
2 - NE VAUT PAS AUTORISATION DE SÉJOUR

ACEST DOCUMENT:
1 – NU GARANTEAZĂ AUTENTICITATEA IDENTITĂŢII SOLICITANTULUI
DE AZIL
2 – NU ARE VALOARE DE AUTORIZAŢIE DE ŞEDERE

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