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Nous sommes l pour vous aider

Votre accs une complmentaire sant :


la Couverture Maladie Universelle
Complmentaire
/
l'Aide pour une Complmentaire Sant

Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir :
la CMU Complmentaire (CMUC) ou lAide pour la Complmentaire Sant (ACS).

Une prsentation de la CMUC et de lACS

Les informations pratiques pour remplir le dossier

La liste des pices justificatives produire

Le formulaire complter
Vous dsirez des informations complmentaires,
Vous souhaitez nous rencontrer,
Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'Assurance Maladie,
appelez le 3646 (numro valable pour la Mtropole, prix d'un appel local depuis un poste fixe)
connectez-vous sur www.ameli.fr
connectez-vous sur www.msa.fr

connectez-vous sur www.le-rsi.fr

Vous pouvez galement vous adresser la mairie, au service social


une association et consulter le site www.cmu.fr

cerfa
n 12504*03

S 3711e

cerfa
n 12504*03

Demande de couverture maladie universelle complmentaire


et
Demande dAide pour une complmentaire sant
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Une complmentaire sant sert rembourser tout ou partie des dpenses de sant qui ne sont pas
rembourses par lAssurance Maladie Obligatoire.
Si vos ressources sont modestes et si vous rsidez en France de manire stable et rgulire (Mtropole,
Dpartements d'outre-mer, Saint Barthlemy, ou Saint Martin), vous pouvez bnficier soit de la Couverture
Maladie Universelle Complmentaire soit de lAide pour une complmentaire sant.
Qui y a droit ? : Vous-mme, votre conjoint(e), votre concubin(e), votre partenaire dans le cadre dun PACS et
les personnes votre charge relle et continue de moins de 25 ans, rsidant en France.

La CMU C : un accs gratuit une


complmentaire sant
Vos ressources

pouvez bnficier de la CMUC si les


Vous pouvez bnficier de lACS si les
Vous
ressources de votre foyer ne dpassent ressources de votre foyer ne vous permettent
pas un montant maximum. Par exemple
7771euros* par an pour un foyer dune
personne ou 11657euros* par an pour un
foyer de deux personnes

Vos droits

Vous ne payez pas les prothses, les


couronnes, les appareils dentaires, les
lunettes sauf supplments rsultant
d'exigences particulires de votre part ou
de votre prescription.
ne payez pas la participation forfaitaire
Vous
ni la franchise mdicale.

complmentaire sant. Cette aide concerne


chaque personne de votre foyer et varie de
100 500euros** selon lge. Le niveau de
prise en charge des dpenses de soins va
dpendre entirement des garanties prvues
dans le contrat souscrit.

navez plus faire lavance des frais


Vous
(le tiers payant) sur la part rembourse par

lAssurance Maladie obligatoire, pour les


actes des mdecins raliss dans le cadre
du parcours de soins coordonns pendant
18 mois.

membre du foyer doit choisir


Si votre demande est accepte, vous recevez
Chaque
lorganisme qui va grer sa complmentaire une attestation-chque de votre caisse
laide du formulaire de choix (S3712 ou
S3713) disponible auprs de votre caisse
dAssurance Maladie.

trouverez la liste des organismes


Vous
complmentaires gestionnaires de la CMUC

sur le site internet www.cmu.fr ou auprs de


votre caisse dAssurance Maladie ou sur
www.ameli.fr.

Validit

pas dobtenir la CMUC et ne dpassent


pas un montant maximum. Par exemple
9792euros* pour un foyer dune personne
ou 14688euros* par an pour un foyer de
deux personnes

Vous bnficiez dune rduction, sur le


Vous ne payez plus vos dpenses de sant
chez
le mdecin, dans un laboratoire ou montant annuel de votre cotisation une
lhpital. En acceptant les mdicaments
gnriques, dans les cas prvus par la loi,
vous ne payez plus vos mdicaments. Pour
viter toute difficult, respectez le parcours
de soins coordonns.

Comment choisir votre


complmentaire

LACS : un accs aid une


complmentaire sant

dassurance maladie. Vous la prsentez


l'organisme de protection complmentaire
de votre choix dans les 6 mois pour obtenir
une rduction sur le montant annuel de votre
cotisation. Cette rduction ne sapplique pas
aux contrats collectifs. Si vous vous posez des
questions sur lutilisation de lattestation-chque,
renseignez-vous auprs de votre organisme
complmentaire.

LACS est valable pour un an.


La CMUC est valable pour un an.
Vous
pouvez renouveler votre demande tous Vous pouvez renouveler votre demande tous
les ans.

les ans.

* Attention, ces montants correspondent au total de vos ressources des 12 derniers mois. Ils sont valables en mtropole, depuis
le 1er juillet 2011 et sont rviss au 1er juillet de chaque anne.
** Montants valables depuis le 1er janvier 2010.

S 3711e

II

Demande de couverture maladie universelle complmentaire


et
Demande dAide pour une complmentaire sant

cerfa
n 12504*03

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Certaines ressources perues ne doivent pas tre dclares en pages 6 et 7 (articles L. 861-2 et
R. 861-10 du code de la scurit sociale). Il sagit des ressources suivantes:
le revenu de solidarit active, le revenu minimum dinsertion et le revenu supplmentaire temporaire dactivit
lallocation dducation de lenfant handicap et ses complments
lallocation de rentre scolaire
la prestation d'accueil du jeune enfant, l'exception du complment de libre choix d'activit qui doit tre
dclar

les bourses d'tudes des enfants sauf les bourses de l'enseignement suprieur qui doivent tre dclares
les indemnits et prestations verses aux volontaires en service civique
les primes de dmnagement verses par lorganisme servant les prestations familiales
les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation, l'allocation compensatrice
l'allocation personnalise d'autonomie
les prestations en nature dassurance maladie, maternit, invalidit ou accident du travail (remboursement des
frais de soins par la scurit sociale)

les indemnits complmentaires et allocations de remplacement verses pour assurer le remplacement des
personnes non salaries dans leur activit loccasion de leur maternit ou de leur cong de paternit

l'indemnit en capital attribue la victime d'un accident du travail


la prime de rducation et le prt d'honneur aux victimes dun accident du travail ou dune maladie professionnelle
les frais funraires verss en cas de dcs conscutif un accident du travail ou une maladie professionnelle
le capital-dcs servi par un rgime de scurit sociale
les aides et secours financiers verss par des organismes vocation sociale dont le montant ou la priodicit
n'ont pas de caractre rgulier ainsi que les aides et secours affects des dpenses concourant l'insertion
du bnficiaire et de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'ducation et de
la formation

l'allocation du fonds de solidarit en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord (allocation diffrentielle
ou allocation de prparation la retraite), l'aide spcifique en faveur des conjoints survivants des membres des
formations suppltives

S 3711e

III

cerfa
n 12504*03

Demande de couverture maladie universelle complmentaire


et
Demande dAide pour une complmentaire sant
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Informations pratiques pour remplir le dossier


Attention, vous pouvez souhaiter que votre droit la CMUC ne soit pas tudi par votre caisse. Dans ce

cas, remplissez le formulaire de demande d'aide pour une complmentaire sant (S3715).

Une version de ce formulaire est galement disponible sur www.ameli.fr. Vous pouvez le remplir en ligne. Vous
limprimez, le datez, le signez et l'adressez votre caisse d'Assurance Maladie.
La composition de votre foyer : reportez-vous la page 4.
Les ressources de votre foyer : reportez-vous la page 5.
Les pices justificatives seront joindre votre dossier pour vous-mme et les membres majeurs de votre foyer.
En fonction de votre situation
Votre situation
dassur

Vous devez prsenter loriginal ou fournir


une photocopie lisible de :

Votre carte vitale et lattestation qui laccompagne.


carte didentit, ou votre passeport ou votre livret de famille jour,
Si vous tes franais(e)
Votre
revtu de l'une des mentions prvues l'article 28 du code civil.
Votre carte didentit, ou votre passeport, ou votre livret de famille et toute
Si vous tes ressortissant(e) dun de ces pays :
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, pice justifiant la rgularit du sjour (contrat de travail, attestation de
Si vous tes inscrit ou si vous avez dj t inscrit
la scurit Sociale

Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande,


Votre nationalit Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte,
Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque,
Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie,
Sude, Suisse

chmage, titre de sjour, formulaires communautaires - E106 - E121/S1)

pice justifiant la rgularit de votre sjour : titre de sjour, rcpiss


Toute
de votre demande de titre, convocation ou rendez-vous en prfecture
Si vous avez rsid ltranger au cours des 12 mois
Les justificatifs de situation fiscale et sociale du (des) pays concern(s).
prcdents
livret de famille tenu jour, ou votre certificat de concubinage ou
Si vous avez des personnes charge
Votre
lattestation denregistrement dun PACS.
Si un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins
Lattestation de ressources prsumes infrieures au montant forfaitaire du
de 25 ans et a fait une demande de RSA jeune ou bnficie RSA, dlivre par la CAF (pour le demandeur du RSA uniquement).
Si vous tes dune autre nationalit

Votre foyer et
vos ressources

du RSA socle jeune

Pour dclarer les ressources du foyer (pour toute


personne ge de 16 ans et plus)

Dans tous les cas joindre la demande individuelle de CMUC si elle na pas
dj t faite.

tous les cas :


Dans
- avis dimposition ou de non imposition.

En fonction de votre situation :


- bulletins de paie,
- attestations dindemnits de chmage,
- dclarations de revenus et leurs annexes ladministration des impts,
- avis de taxe foncire, de taxe locale dhabitation,
- attestations des banques concernant les revenus dpargne...

Si vous dposez une premire demande de CMUC/ACS

pice justifiant que vous rsidez en France depuis plus de trois mois. Par
Toute
exemple : bail de location, quittances de loyer, factures d'electricit conscutives,
certificat dhbergement, certificat de scolarit ou dinscription universitaire

Si vous dposez une demande de renouvellement de


CMUC/ACS
Votre situation
par rapport la
CMUC/ACS

pice justifiant que vous rsidez de faon permanente en France


Toute
ou que vous avez sjourn en France pendant plus de 6 mois au cours

des 12mois prcdents (avis dimposition ou de non-imposition,


factures dlectricit conscutives, certificats de scolarit des enfants...).
Toute pice remise par lorganisme complmentaire justifiant la date
dchance du droit.

Sil a t mis fin au contrat de protection complmentaire


au cours de la priode de votre droit lACS
Et dans tous les cas

remise par lorganisme complmentaire prcisant la date de


Lattestation
fin de la protection complmentaire.
de choix de lorganisme(s) charg de la protection complmentaire
Formulaire(s)
en matire de sant (Rfrence S 3712 et ventuellement le S 3713, disponibles

sur le site: www.ameli.fr et auprs de votre organisme dassurance maladie).


Si vous ne fournissez pas ce formulaire, vos droits la CMU ne pourront
pas tre tudis.
S 3711e

IV

cerfa
n 12504*03

Demande de couverture maladie universelle complmentaire


et
Demande dAide pour une complmentaire sant
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

La composition de votre foyer


La CMUC ou lACS sont dlivres pour vous-mme mais aussi pour chaque membre de votre foyer : remplissez attentivement toutes les informations concernant
chaque membre de votre foyer.
Votre foyer est compos de vous-mme, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS, des enfants et autres personnes votre
charge relle et continue de moins de 25 ans qui vous sont rattachs fiscalement ou qui vivent sous votre toit ou qui peroivent une pension fiscalement dductible
(sauf si elle fait suite une dcision judiciaire). Si la personne charge est elle-mme conjoint, concubin ou a des enfants ou dautres personnes de moins de 25ans
charge, elle doit faire une demande spare. Par exemple, si un de vos enfants de 24 ans, habite chez vous et a un enfant, il doit faire une demande spare.
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Vous-mme

Vos nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse)

Votre n de Scurit sociale (si vous en avez un) :


Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :
Votre date de naissance :
Votre nationalit :

franaise Espace conomique Europen/Union Europenne/Suisse*

Votre adresse :

autre

Adresse mail :

Code Postal :

Commune :

Tlphone :

Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile
(Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre) :

Code Postal :

Commune :

Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS
Ses nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse) :
Son n de Scurit sociale (sil en a un) :
Son n dallocataire (allocations familiales, sil en a un) :
Sa date de naissance :
Son organisme dassurance maladie
Sa nationalit :

franaise Espace conomique Europen/Union Europenne/Suisse*

autre

* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte,
Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude, Suisse.

Votre situation familiale


clibataire

mari(e) vie maritale pacs(e)

spar(e) divorc(e)

veuf ou veuve

depuis le :

Nom et prnom

Nationalit

Les autres personnes de moins de 25 ans votre charge relle et continue


Lien de
parent

Rsidence

Date de naissance

N de Scurit sociale

alterne

(cochez la case)


Renseignez de la manire suivante : "FRA" si nationalit franaise, "EEE" si vous appartenez l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'tes pas dans l'une ou
l'autre de ces situations.


Cochez la case, sil sagit dun enfant considr fiscalement en rsidence alterne
S 3711e

Demande de couverture maladie universelle complmentaire


et
Demande dAide pour une complmentaire sant

cerfa
n 12504*03

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Situations particulires lies au RSA

Les personnes de votre foyer

Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bnficie du RSA socle (c'est dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande
en dclarant des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour dterminer le montant du plafond applicable. Si votre
foyer ne peut pas bnficier de la CMUC, la demande du jeune sera tudie individuellement. Merci de cocher les cases correspondant la situation du jeune
et de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.
Nom et prnom

A demand le RSA

Bnficie dj du
RSA socle

A dj fait une
demande de CMUC

Vous navez pas remplir la dclaration de ressources pages 6 et 7 si vous vous trouvez
dans une des deux situations suivantes

Et cochez alors la case correspondante :


Vous rsidez en France de manire stable et rgulire et vous avez dpos une demande de RSA en dclarant des ressources qui sont
prsumes infrieures ou gales au montant forfaitaire du RSA (joindre une copie de l'attestation remise par la CAF ou la MSA).

Vous rsidez en France de manire stable et rgulire, vous avez dclar des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire du
RSA et vous bnficiez du RSA socle.
Vous devez complter le formulaire de choix de lorganisme complmentaire (S 3712 et le cas chant S 3713)
et passer la page 7 pour dater et signer le formulaire CMUC/ACS

Dans tous les autres cas, vous devez remplir la dclaration de ressources pages 6 et 7.
Les ressources de votre foyer :
Vous devez nous faire connatre toutes les ressources imposables ou non, perues en France ou ltranger, ou verses par une organisation
internationale et dont votre foyer a dispos pour les 12 derniers mois prcdant votre demande. Par exemple, pour une demande tablie le
25fvrier2011, indiquez les ressources perues du 1er fvrier 2010 au 31 janvier 2011.
Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes nest pas suffisant,
vous compltez votre dclaration sur papier libre. Vous datez et signez galement ce document et vous le joignez votre dossier.
Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas tre dclares.
Afin de simplifier le remplissage, vous navez pas dclarer les montants de certaines ressources dont dispose dj votre caisse. Il vous
suffit de cocher les cases correspondantes.
Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bnficier dun abattement sur
les revenus dactivit.
Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous tes propritaire, avec ou sans aide au
logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous tes locataire avec une aide personnelle au logement.

S 3711e

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n 12504*03

Demande de couverture maladie universelle complmentaire


et
Demande dAide pour une complmentaire sant
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois


votre conjoint(e), concubin(e)
ou partenaire pacs

Vous
Nom :

Nom :

Prnom :

Prnom :

1 Salaires et traitements nets (y compris les contrats de solidarit et les revenus


de stage de formation, les congs pays)

2 Revenus non salaris de lanne civile prcdente

Votre dernier chiffre daffaire connu (ou votre part de chiffre daffaire) hors
taxes, si vous avez dclar des BIC ou des BNC
Votre revenu professionnel (voir sur votre dclaration) ou votre dernier bnfice
agricole forfaitaire connu. Si vous navez pas fait de dclaration, indiquez les
revenus professionnels de lanne dernire et joignez un justificatif
tes-vous auto-entrepreneur ?

oui

non

oui

non

3 Montant des allocations de chmage (aide pour le retour lemploi, autre)


Vous tes au chmage total ou partiel au moment de la demande

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

4 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des Indemnits journalires


au cours des 12 derniers mois

Vous tes en arrt de travail ou vous lavez t au cours des 12 derniers mois
pour une maladie longue dure

5 Montant des pensions, retraites et rentes imposables ou non imposables


6 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des allocations familiales au
cours des 12 derniers mois

Vous percevez une aide au logement

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

7 Montant des autres allocations imposables ou non (veuvage, AAH)

8 Montant des ressources reues ou perues l'tranger


Montant des avantages en nature, sommes dargent verse par un tiers

Montant des autres ressources (Aide financire verse rgulirement par


une institution, gains au jeu, pension alimentaire reue, bourse ens. sup)

9 Revenus du patrimoine (location de biens mobiliers ou immobiliers btis

Revenus des capitaux (revenus dpargne, Plan dpargne populaire,


revenus de valeurs mobilires, autre),

Montant des ressources places qui ne vous ont pas apport de revenus au
cours des 12 derniers mois (assurance vie),

ou non btis)

10 Vous possdez un terrain qui nest pas lou

oui

non

oui

non

Vous possdez un logement qui nest pas lou

oui

non

oui

non

Vous tes propritaire de votre logement ou vous tes log gratuitement

oui

non

oui

non

11 Vous percevez lAllocation de Solidarit Spcifique

oui

non

oui

non

12 Vous percevez lAllocation Temporaire dAttente

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

13 Vous tes sans emploi et percevez une rmunration de stage de formation

professionnelle rglementaire, lgale ou conventionnelle pendant la priode


de rfrence

14 Montant de la ou des pension(s) alimentaire(s) verse(s)

Remplissez galement et joignez le(s) formulaire(s) de choix de l'organisme complmentaire


(S3712 et le cas chant S 3713).
Lorsque votre dossier est complet, dat et sign, vous pouvez soit le dposer votre organisme
dassurance maladie, soit le lui envoyer par la poste

S 3711e

Demande de couverture maladie universelle complmentaire


et
Demande dAide pour une complmentaire sant

cerfa
n 12504*03

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois


Enfant ou personne charge
de moins de 25 ans

Enfant ou personne charge


de moins de 25 ans

Enfant ou personne charge


de moins de 25 ans

Nom :

Nom :

Nom :

Prnom :

Prnom :

Prnom :

oui

Information:

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

Fait :

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978


modifie en 2004 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts
sapplique aux rponses faites dans
ce formulaire. Vous pouvez avoir accs et rectifier les informations vous
concernant en vous adressant votre
caisse dassurance maladie.

Lauthenticit et la sincrit de vos


dclarations peuvent tre contrles
des fins de lutte contre la fraude auprs dautres organismes de scurit
sociale, de Ple emploi, des caisses
assurant le service des congs pays
ou de ladministration fiscale (articles
L.114-12 et L.114-14 du Code de la
scurit sociale) et/ou auprs dorganismes tiers: banques, assurances,
fournisseurs dnergie, oprateurs de
tlphonie fixe ou mobile (articles
L.114-19 et suivants du Code de la
scurit sociale).
En cas de fausse dclaration intentionnelle, la dcision attribuant
la protection complmentaire peut
tre annule. Vous devrez alors rembourser les sommes verses tort.
Le contenu de vos dclarations
peut galement tre communiqu
au personnel habilit des organismes
mentionns aux articles L.114-12
et L.114-14 du Code de la scurit
sociale des fins de contrle et de
lutte contre la fraude.
En cas de disproportion marque
entre les lments de ressources que
vous dclarez et votre train de vie,
vous pouvez faire lobjet dune procdure dvaluation par votre Caisse
dassurance maladie et votre droit
prestation peut tre refus ou remis
en cause (article L.861-2-1 et L.8631, R.861-15-1 R.861-15-7 du Code
de la scurit sociale).

Date et signature

Le :
Je soussign(e) certifie sur lhonneur avoir pris connaissance de lensemble des informations figurant sur le prsent
formulaire et que les renseignements ports sur cette dclaration sont exacts et sincres. Quiconque se rend coupable de
fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, damende et/ou demprisonnement (articles 313-1,
441-1 et 441-6 du Code pnal, articles L.114-13 et L.162-1-14 du Code de la scurit sociale).

Cachet de lorganisme :

Si le dossier est rempli par un organisme agr, merci de mentionner le nom et les coordonnes de lorganisme qui la rempli
S 3711e