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Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir :
la CMU Complmentaire (CMUC) ou lAide pour la Complmentaire Sant (ACS).
Le formulaire complter
Vous dsirez des informations complmentaires,
Vous souhaitez nous rencontrer,
Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'Assurance Maladie,
appelez le 3646 (numro valable pour la Mtropole, prix d'un appel local depuis un poste fixe)
connectez-vous sur www.ameli.fr
connectez-vous sur www.msa.fr
cerfa
n 12504*03
S 3711e
cerfa
n 12504*03
Une complmentaire sant sert rembourser tout ou partie des dpenses de sant qui ne sont pas
rembourses par lAssurance Maladie Obligatoire.
Si vos ressources sont modestes et si vous rsidez en France de manire stable et rgulire (Mtropole,
Dpartements d'outre-mer, Saint Barthlemy, ou Saint Martin), vous pouvez bnficier soit de la Couverture
Maladie Universelle Complmentaire soit de lAide pour une complmentaire sant.
Qui y a droit ? : Vous-mme, votre conjoint(e), votre concubin(e), votre partenaire dans le cadre dun PACS et
les personnes votre charge relle et continue de moins de 25 ans, rsidant en France.
Vos droits
Validit
les ans.
* Attention, ces montants correspondent au total de vos ressources des 12 derniers mois. Ils sont valables en mtropole, depuis
le 1er juillet 2011 et sont rviss au 1er juillet de chaque anne.
** Montants valables depuis le 1er janvier 2010.
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II
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n 12504*03
Certaines ressources perues ne doivent pas tre dclares en pages 6 et 7 (articles L. 861-2 et
R. 861-10 du code de la scurit sociale). Il sagit des ressources suivantes:
le revenu de solidarit active, le revenu minimum dinsertion et le revenu supplmentaire temporaire dactivit
lallocation dducation de lenfant handicap et ses complments
lallocation de rentre scolaire
la prestation d'accueil du jeune enfant, l'exception du complment de libre choix d'activit qui doit tre
dclar
les bourses d'tudes des enfants sauf les bourses de l'enseignement suprieur qui doivent tre dclares
les indemnits et prestations verses aux volontaires en service civique
les primes de dmnagement verses par lorganisme servant les prestations familiales
les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation, l'allocation compensatrice
l'allocation personnalise d'autonomie
les prestations en nature dassurance maladie, maternit, invalidit ou accident du travail (remboursement des
frais de soins par la scurit sociale)
les indemnits complmentaires et allocations de remplacement verses pour assurer le remplacement des
personnes non salaries dans leur activit loccasion de leur maternit ou de leur cong de paternit
l'allocation du fonds de solidarit en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord (allocation diffrentielle
ou allocation de prparation la retraite), l'aide spcifique en faveur des conjoints survivants des membres des
formations suppltives
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III
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Une version de ce formulaire est galement disponible sur www.ameli.fr. Vous pouvez le remplir en ligne. Vous
limprimez, le datez, le signez et l'adressez votre caisse d'Assurance Maladie.
La composition de votre foyer : reportez-vous la page 4.
Les ressources de votre foyer : reportez-vous la page 5.
Les pices justificatives seront joindre votre dossier pour vous-mme et les membres majeurs de votre foyer.
En fonction de votre situation
Votre situation
dassur
Votre foyer et
vos ressources
Dans tous les cas joindre la demande individuelle de CMUC si elle na pas
dj t faite.
pice justifiant que vous rsidez en France depuis plus de trois mois. Par
Toute
exemple : bail de location, quittances de loyer, factures d'electricit conscutives,
certificat dhbergement, certificat de scolarit ou dinscription universitaire
IV
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Vous-mme
Votre adresse :
autre
Adresse mail :
Code Postal :
Commune :
Tlphone :
Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile
(Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre) :
Code Postal :
Commune :
Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS
Ses nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse) :
Son n de Scurit sociale (sil en a un) :
Son n dallocataire (allocations familiales, sil en a un) :
Sa date de naissance :
Son organisme dassurance maladie
Sa nationalit :
autre
* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte,
Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude, Suisse.
spar(e) divorc(e)
veuf ou veuve
depuis le :
Nom et prnom
Nationalit
Rsidence
Date de naissance
N de Scurit sociale
alterne
(cochez la case)
Renseignez de la manire suivante : "FRA" si nationalit franaise, "EEE" si vous appartenez l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'tes pas dans l'une ou
l'autre de ces situations.
Cochez la case, sil sagit dun enfant considr fiscalement en rsidence alterne
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Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bnficie du RSA socle (c'est dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande
en dclarant des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour dterminer le montant du plafond applicable. Si votre
foyer ne peut pas bnficier de la CMUC, la demande du jeune sera tudie individuellement. Merci de cocher les cases correspondant la situation du jeune
et de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.
Nom et prnom
A demand le RSA
Bnficie dj du
RSA socle
A dj fait une
demande de CMUC
Vous navez pas remplir la dclaration de ressources pages 6 et 7 si vous vous trouvez
dans une des deux situations suivantes
Vous rsidez en France de manire stable et rgulire, vous avez dclar des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire du
RSA et vous bnficiez du RSA socle.
Vous devez complter le formulaire de choix de lorganisme complmentaire (S 3712 et le cas chant S 3713)
et passer la page 7 pour dater et signer le formulaire CMUC/ACS
Dans tous les autres cas, vous devez remplir la dclaration de ressources pages 6 et 7.
Les ressources de votre foyer :
Vous devez nous faire connatre toutes les ressources imposables ou non, perues en France ou ltranger, ou verses par une organisation
internationale et dont votre foyer a dispos pour les 12 derniers mois prcdant votre demande. Par exemple, pour une demande tablie le
25fvrier2011, indiquez les ressources perues du 1er fvrier 2010 au 31 janvier 2011.
Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes nest pas suffisant,
vous compltez votre dclaration sur papier libre. Vous datez et signez galement ce document et vous le joignez votre dossier.
Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas tre dclares.
Afin de simplifier le remplissage, vous navez pas dclarer les montants de certaines ressources dont dispose dj votre caisse. Il vous
suffit de cocher les cases correspondantes.
Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bnficier dun abattement sur
les revenus dactivit.
Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous tes propritaire, avec ou sans aide au
logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous tes locataire avec une aide personnelle au logement.
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Vous
Nom :
Nom :
Prnom :
Prnom :
Votre dernier chiffre daffaire connu (ou votre part de chiffre daffaire) hors
taxes, si vous avez dclar des BIC ou des BNC
Votre revenu professionnel (voir sur votre dclaration) ou votre dernier bnfice
agricole forfaitaire connu. Si vous navez pas fait de dclaration, indiquez les
revenus professionnels de lanne dernire et joignez un justificatif
tes-vous auto-entrepreneur ?
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
Vous tes en arrt de travail ou vous lavez t au cours des 12 derniers mois
pour une maladie longue dure
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
Montant des ressources places qui ne vous ont pas apport de revenus au
cours des 12 derniers mois (assurance vie),
ou non btis)
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
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Nom :
Nom :
Nom :
Prnom :
Prnom :
Prnom :
oui
Information:
non
oui
non
oui
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oui
non
oui
non
oui
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oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
Fait :
Date et signature
Le :
Je soussign(e) certifie sur lhonneur avoir pris connaissance de lensemble des informations figurant sur le prsent
formulaire et que les renseignements ports sur cette dclaration sont exacts et sincres. Quiconque se rend coupable de
fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, damende et/ou demprisonnement (articles 313-1,
441-1 et 441-6 du Code pnal, articles L.114-13 et L.162-1-14 du Code de la scurit sociale).
Cachet de lorganisme :
Si le dossier est rempli par un organisme agr, merci de mentionner le nom et les coordonnes de lorganisme qui la rempli
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