Formulaire Cmu

cerfa
Demande dAide pour une complmentaire sant
n 12812*02
Demande de Couverture maladie universelle complmentaire
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)
ou
cerfa
n 12504*05
d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant
Certaines ressources perues ne doivent pas tre dclares en pages 6 et 7 (articles L. 861-2 et
R. 861-10 du code de la scurit sociale). Il sagit des ressources suivantes:
le revenu de solidarit active, le revenu minimum dinsertion et le revenu supplmentaire temporaire dactivit
lallocation dducation de lenfant handicap et ses complments
lallocation de rentre scolaire
la prestation d'accueil du jeune enfant, l'exception du complment de libre choix d'activit qui doit tre
dclar
les bourses d'tudes des enfants sauf les bourses de l'enseignement suprieur qui doivent tre dclares
les indemnits et prestations verses aux volontaires en service civique
les primes de dmnagement verses par lorganisme servant les prestations familiales
les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation, l'allocation compensatrice
Grce ce formulaire, vous n'avez qu'une seule dmarche faire pour solliciter la Couverture maladie
universelle complmentaire (CMU-C) ou l'Aide pour une complmentaire sant (ACS). Vous n'avez pas
choisir entre la CMU-C et l'ACS.
LES DROITS QUI PEUVENT VOUS ETRE ACCORDES DEPENDENT DU MONTANT DE VOS RESSOURCES.
Vous y trouverez :
- La liste des pices justificatives produire : page 2
- Les informations renseigner concernant :
l'allocation personnalise d'autonomie
les prestations en nature dassurance maladie, maternit, invalidit ou accident du travail (remboursement des
frais de soins par la scurit sociale)
les indemnits complmentaires et allocations de remplacement verses pour assurer le remplacement des
personnes non salaries dans leur activit loccasion de leur maternit ou de leur cong de paternit
l'indemnit en capital attribue la victime d'un accident du travail

la prime de rducation et le prt d'honneur aux victimes dun accident du travail ou dune maladie professionnelle
les frais funraires verss en cas de dcs conscutif un accident du travail ou une maladie professionnelle
la composition de votre foyer : page 3,

les situations particulires lies au RSA : page 4,
les ressources de votre foyer : pages 5 et 6,
le choix de l'organisme charg de grer la CMU-C : pages 7 et 8.
(Pour le choix de l'organisme complmentaire, auprs duquel vous pourrez faire
valoir votre droit l'ACS, toutes les informations vous seront donnes l'issue
de l'instruction de votre dossier.)
le capital-dcs servi par un rgime de scurit sociale

les aides et secours financiers verss par des organismes vocation sociale dont le montant ou la priodicit
n'ont pas de caractre rgulier ainsi que les aides et secours affects des dpenses concourant l'insertion
du bnficiaire et de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'ducation et de
la formation
l'allocation du fonds de solidarit en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord (allocation diffrentielle
ou allocation de prparation la retraite), l'aide spcifique en faveur des conjoints survivants des membres des
formations suppltives
Vous dsirez des informations complmentaires,

Vous souhaitez nous rencontrer,
Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'Assurance Maladie :
appelez le 36 46 (service 0,06 euro/min + prix appel)
ou consultez les sites :
www.ameli.fr
www.msa.fr
www.rsi.fr
Vous pouvez galement vous adresser la mairie, aux services sociaux, une association et
consulter le site www.cmu.fr
S 3711g
cerfa
n 12504*05
cerfa
ou
Enfant ou personne charge

de moins de 25 ans
Vous devez prsenter l'original ou fournir une photocopie lisible.

Votre identit
Quelle que soit votre nationalit
Votre carte d'identit ou votre passeport...
La rgularit
de votre
sjour
Si vous tes ressortissant d'un tat

hors l'UE/EEE (*) et la Suisse
Toute pice justifiant la rgularit de votre sjour : titre de

sjour en cours de validit, rcpiss de votre demande de
titre ou de son renouvellement...
Si vous dposez une premire demande de CMU-C

ou d'ACS
Toute pice justifiant que vous rsidez en France depuis plus

de trois mois. Par exemple : bail de location, quittances de
loyer, factures d'nergie conscutives, certificat d'hbergement
prcisant la date depuis laquelle vous tes hberg(e),
certificat de scolarit ou d'inscription universitaire...
(sauf s'il s'agit d'une demande de renouvellement)
Si vous dposez une demande de renouvellement

de CMU-C ou d'ACS
Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois
PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER POUR VOUS-MEME ET POUR LES MEMBRES MAJEURS
DE VOTRE FOYER :
La stabilit
de votre
rsidence
n 12812*02
Toute pice justifiant que vous rsidez de faon permanente

en France ou que vous avez sjourn en France pendant plus
de six mois au cours des douze mois prcdents. Par exemple :
avis d'impt ou avis de situation dclarative l'impt sur le
revenu (ASDIR), factures d'nergie conscutives, certificats de
scolarit des enfants...

de moins de 25 ans
Nom :
Nom :
Nom :
Prnom :
Prnom :
Prnom :
oui
S 3711f
Votre livret de famille tenu jour ou votre certificat de concubinage

ou l'attestation d'enregistrement d'un PACS.
Pour justifier les ressources du foyer dclares

en pages 5 et 6
(pour toute personne du foyer quel que soit
son ge)
Dans tous les cas :

- avis d'impt ou avis de situation dclarative l'impt (ASDIR).
non
oui
non
2) les derniers documents dont vous disposez :

- dclaration de revenus et ses annexes l'administration des
impts,
- avis de taxe foncire, de taxe locale d'habitation,
- attestation des banques concernant les revenus d'pargne,
- tout autre justificatif de toutes ressources perues en France ou
l'tranger...
L'(les)attestation(s) de ressources prsumes infrieures au
montant forfaitaire du RSA, dlivre(s) par la CAF ou la MSA (pour
le demandeur du RSA uniquement).
Si vous avez demand le RSA et/ou si un des

membres de votre foyer a plus de 18 ans et
moins de 25 ans et a fait une demande de RSA
jeune ou bnficie du RSA jeune (cf. page 4)
Pour le demandeur ou le bnficiaire du RSA jeune, joindre une

demande individuelle de CMU-C si elle n'a pas dj t faite.
Les justificatifs de situation fiscale et sociale du(des) pays

concern(s).
Si vous avez rsid l'tranger au cours des 12

mois prcdents
votre demande soit complte. A dfaut, votre droit ne pourra pas tre tudi.
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
IMPORTANT : p ensez remplir, pages 7 et 8, la rubrique "le choix de l'organisme complmentaire - CMU-C" pour que
En fonction de votre situation :

1) pour les douze derniers mois :
- bulletins de paie,
- attestations d'indemnits de chmage, de versement d'allocations,
- justificatifs de pensions et des sommes verses par les organismes
de prvoyance ou complmentaire (imposables ou non),
Votre foyer
et vos
ressources
Information:
Si vous avez des personnes charge

de moins de 25 ans
Fait :
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978

modifie en 2004 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts
sapplique aux rponses faites dans
ce formulaire. Vous pouvez avoir accs et rectifier les informations vous
concernant en vous adressant votre
caisse dassurance maladie.
Lauthenticit et la sincrit de vos

dclarations peuvent tre contrles
des fins de lutte contre la fraude auprs dautres organismes de scurit
sociale, de Ple emploi, des caisses
assurant le service des congs pays
ou de ladministration fiscale (articles
L.114-12 et L.114-14 du Code de la
scurit sociale) et/ou auprs dorganismes tiers: banques, assurances,
fournisseurs dnergie, oprateurs de
tlphonie fixe ou mobile... (articles
L.114-19 et suivants du Code de la
scurit sociale).
En cas de fausse dclaration intentionnelle, la dcision attribuant
la protection complmentaire peut
tre annule. Vous devrez alors rembourser les sommes verses tort.
Le contenu de vos dclarations
peut galement tre communiqu
au personnel habilit des organismes
mentionns aux articles L.114-12
et L.114-14 du Code de la scurit
sociale des fins de contrle et de
lutte contre la fraude.
En cas de disproportion marque
entre les lments de ressources que
vous dclarez et votre train de vie,
vous pouvez faire lobjet dune procdure dvaluation par votre Caisse
dassurance maladie et votre droit
prestation peut tre refus ou remis
en cause (article L.861-2-1 et L.8631, R.861-15-1 R.861-15-7 du Code
de la scurit sociale).
Date et signature
Le :
(*) Les tats de l'UE/EEE sont les suivants :

Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg,
Malte, Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude.
S 3711g
Je soussign(e) certifie sur lhonneur avoir pris connaissance de lensemble des informations figurant sur le prsent
formulaire et que les renseignements ports sur cette dclaration sont exacts et sincres. Quiconque se rend coupable de
fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, damende et/ou demprisonnement (articles 313-1,
441-1 et 441-6 du Code pnal, articles L.114-13 et L.162-1-14 du Code de la scurit sociale).
Si le dossier est rempli par un organisme agr, merci de mentionner le nom et les coordonnes de lorganisme qui la rempli
Cachet de lorganisme :
cerfa
n 12812*02
cerfa
Nom :
Prnom :
Prnom :
de stage de formation, les congs pays)
Le droit la CMU-C ou lACS est ouvert pour vous-mme et pour chaque membre de votre foyer.
Votre foyer est compos de vous-mme, de votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS,
des enfants et des autres personnes, de moins de 25 ans, votre charge relle et continue, qui :
- vous sont rattachs fiscalement,
- ou vivent sous votre toit,
- ou peroivent une pension alimentaire fiscalement dductible (sauf si elle fait suite une dcision judiciaire).
Si la personne charge est elle-mme conjoint, concubin ou a des enfants ou dautres personnes de moins de 25 ans charge,
elle doit faire une demande individuelle. C'est le cas, par exemple, si l'un de vos enfants de 24 ans habite chez vous et a un enfant.
votre conjoint(e), concubin(e)

ou partenaire pacs
Nom :
1 Salaires et traitements nets (y compris les contrats de solidarit et les revenus
Compltez toutes les informations concernant chaque membre de votre foyer.
2 Revenus non salaris de lanne civile prcdente
oui
non
oui
oui
non
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
. Vous-mme
Vos nom et prnoms :
non
3 Montant des allocations de chmage (aide pour le retour lemploi, autre)
(nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
Votre n de Scurit sociale (si vous en avez un) :
oui
Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :
non
Votre date de naissance :
4 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des Indemnits journalires

au cours des 12 derniers mois
Vous tes en arrt de travail ou vous lavez t au cours des 12 derniers mois
pour une maladie longue dure
oui
non
cours des 12 derniers mois
Vous percevez une aide au logement
oui
Votre nationalit : franaise
non
oui
non
oui
non
Code Postal :
Commune :
Tlphone :
Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
Code Postal :
Commune :
7 Montant des autres allocations imposables ou non (veuvage, AAH)
8 Montant des ressources reues ou perues l'tranger

Montant des avantages en nature, sommes dargent verse par un tiers
Montant des autres ressources (Aide financire verse rgulirement par

une institution, gains au jeu, pension alimentaire reue, bourse ens. sup)
(nom de famille (de naissance) suivi de son nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
Revenus des capitaux (revenus dpargne, Plan dpargne populaire,

revenus de valeurs mobilires, autre),
Son n dallocataire (allocations familiales, sil en a un) :
Montant des ressources places qui ne vous ont pas apport de revenus au
cours des 12 derniers mois (assurance vie),
ou non btis)
oui
non
oui
non
Vous possdez un logement qui nest pas lou
oui
non
oui
non
Vous tes propritaire de votre logement ou vous tes log gratuitement
oui
non
oui
non
11 Vous percevez lAllocation de Solidarit Spcifique
oui
non
oui
non
12 Vous percevez lAllocation Temporaire dAttente
oui
non
oui
non
mari(e)
en concubinage
pacs(e)
spar(e)
divorc(e)
veuf ou veuve
depuis le :
. Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS
Ses nom et prnoms :
Sa date de naissance :
Son organisme dassurance maladie :
Sa nationalit :
franaise
Union EuropHnne/Espace Economique Europen*/Suisse
(y compris les bnficiaires du RSA jeune)
Lien de
parent
Rsidence
alterne
(1)
oui
non
oui
autre
Les autres personnes de moins de 25 ans votre charge relle et continue

Nom et prnom
13 Vous tes sans emploi et percevez une rmunration de stage de formation
14 Montant de la ou des pension(s) alimentaire(s) verse(s)
clibataire
Son n de Scurit sociale (sil en a un) :
professionnelle rglementaire, lgale ou conventionnelle pendant la priode

de rfrence
Votre situation familiale
Nationalit
10 Vous possdez un terrain qui nest pas lou
autre
Adresse mail :
(Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre) :
9 Revenus du patrimoine (location de biens mobiliers ou immobiliers btis
Date de naissance
N de Scurit sociale
(2)
non
Lorsque votre dossier est complet, dat et sign, vous pouvez soit le dposer votre organisme
dassurance maladie, soit le lui envoyer par la poste
Union EuropHnne/Espace Economique Europen/Suisse
Votre adresse :
5 Montant des pensions, retraites et rentes imposables ou non imposables

6 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des allocations familiales au
LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER
Vous
Vous tes au chmage total ou partiel au moment de la demande
ou
n 12504*05
Votre dernier chiffre daffaire connu (ou votre part de chiffre daffaire) hors
taxes, si vous avez dclar des BIC ou des BNC
Votre revenu professionnel (voir sur votre dclaration) ou votre dernier bnfice
agricole forfaitaire connu. Si vous navez pas fait de dclaration, indiquez les
revenus professionnels de lanne dernire et joignez un justificatif
tes-vous auto-entrepreneur ?
(1) Renseignez de la manire suivante : "FRA" si nationalit franaise, "EEE" si vous appartenez l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'tes pas dans l'une ou
l'autre de ces situations.
(2) Cochez la case, sil sagit dun enfant considr fiscalement en rsidence alterne.
S 3711g
cerfa
n 12504*05
cerfa
ou
n 12812*02
SITUATIONS PARTICULIERES LIEES AU RSA
Si l'un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans et qu'il bnficie du RSA (c'est--dire du montant
forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande en dclarant des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire, cochez les
cases correspondant sa situation et joignez une copie de l'attestation de la demande de RSA dlivre par la CAF ou la MSA.
A demand le RSA
Bnficie dj
du RSA
Situations particulires lies au RSA
. Les jeunes majeurs de votre foyer, bnficiaires ou demandeurs du RSA *
Nom et prnom
A dj fait une
demande de CMUC
Les personnes de votre foyer
Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bnficie du RSA socle (c'est dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande
en dclarant des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour dterminer le montant du plafond applicable. Mais
comme il peut bnficier de la CMUC, la demande du jeune sera tudie individuellement. Merci de cocher les cases correspondant la situation du jeune et
de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.
Nom et prnom
A demand le RSA
Bnficie dj du
RSA socle
A dj fait une
demande de CMUC
* Le jeune compte dans votre foyer pour dterminer le montant du plafond de ressources applicable. Toutefois, si votre foyer
ne peut pas bnficier de la CMU-C, la demande du jeune pourra tre tudie individuellement au titre du RSA.
. Vous-mme, bnficiaire ou demandeur du RSA
Vous n'avez pas remplir la dclaration de ressources (pages 5 et 6) si vous vous trouvez dans l'un des deux cas suivants :
(cochez alors la case correspondante) :
S'il n'a pas dj fait une demande de CMUC, il doit remplir le formulaire S 3711 et S 3712.
Vous bnficiez du RSA.

Vous avez dpos une demande de RSA et vous disposez d'une attestation de la CAF ou de la MSA indiquant que vous avez
dclar des ressources prsumes infrieures ou gales au montant forfaitaire du RSA (attestation joindre).
Passez la page 6 pour dater et signer le formulaire et pensez complter la rubrique "le choix de l'organisme complmentaire
charg de grer votre CMU-C" (pages 7 et 8).
Si vous n'tes pas dans l'un de ces deux cas (bnficiaire ou demandeur du RSA), vous devez remplir la dclaration de
ressources (pages 5 et 6).
Vous devez nous faire connatre toutes les ressources imposables ou non, perues en France ou ltranger, ou verses par une organisation
internationale et dont votre foyer a dispos pour les 12 derniers mois prcdant votre demande. Par exemple, pour une demande tablie le
25fvrier2011, indiquez les ressources perues du 1er fvrier 2010 au 31 janvier 2011.
LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE
Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes nest pas suffisant,
vous compltez votre dclaration sur papier libre. Vous datez et signez galement ce document et vous le joignez votre dossier.
Certaines ressources perues ne doivent pas tre dclares en pages 5 et 6 (articles L. 861-2 et R. 861-10
du Code de la scurit sociale). Il sagit des ressources suivantes :
Les ressources de votre foyer :
le revenu de solidarit active (RSA), la prime d'activit,

lallocation dducation de lenfant handicap, sa majoration et ses complments
lallocation de rentre scolaire
la prestation d 'accueil du jeune enfant, l'exception du complment de libre choix d'activit et de la prestation partage
d'ducation de l'enfant qui doivent tre dclars
les bourses d'tudes des enfants sauf les bourses de l'enseignement suprieur qui doivent tre dclares
les indemnits et prestations verses aux volontaires en service civique
les primes de dmnagement verses par lorganisme servant les prestations familiales
la prestation complmentaire pour recours tierce personne, les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation
de compensation et l'allocation compensatrice
l'allocation personnalise d'autonomie
les prestations en nature dassurance maladie, maternit, invalidit ou accident du travail (remboursement des frais de
soins par la scurit sociale)
les indemnits complmentaires et allocations de remplacement verses pour assurer le remplacement des personnes
non salaries dans leur activit loccasion de leur maternit ou de leur cong de paternit
l'indemnit en capital attribue la victime d'un accident du travail
la prime de rducation et le prt d'honneur aux victimes dun accident du travail ou dune maladie professionnelle
les frais funraires verss en cas de dcs conscutif un accident du travail ou une maladie professionnelle
le capital-dcs servi par un rgime de scurit sociale
les aides et secours financiers verss par des organismes vocation sociale dont le montant ou la priodicit n'ont pas
de caractre rgulier ainsi que les aides et secours affects des dpenses concourant l'insertion du bnficiaire et
de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'ducation et de la formation
l'allocation du fonds de solidarit en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord (allocation diffrentielle ou allocation
de prparation la retraite), l'aide spcifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations suppltives
4
S 3711g
Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas tre dclares.
Afin de simplifier le remplissage, vous navez pas dclarer les montants de certaines ressources dont dispose dj votre caisse. Il vous
suffit de cocher les cases correspondantes.
Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bnficier dun abattement sur
les revenus dactivit.
Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous tes propritaire, avec ou sans aide au
logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous tes locataire avec une aide personnelle au logement.
cerfa
n 12812*02
cerfa
n 12504*05
LACS est dlivre pour vous-mme mais aussi pour chaque membre de votre foyer : remplissez attentivement toutes les informations concernant chaque
membre de votre foyer.
Votre foyer est compos de vous-mme, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS, des enfants et autres personnes votre
charge relle et continue de moins de 25 ans qui vous sont rattachs fiscalement ou qui vivent sous votre toit ou qui peroivent une pension fiscalement dductible
(sauf si elle fait suite une dcision judiciaire). Si la personne charge est elle-mme conjoint, concubin ou a des enfants ou dautres personnes de moins de 25ans
charge, elle doit faire une demande spare. Par exemple, si un de vos enfants de 24 ans, habite chez vous et a un enfant, il doit faire une demande spare.
Vos nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse)
Vous devez nous faire connatre toutes les ressources imposables ou non, perues en France ou l'tranger, ou verses
par une organisation internationale et dont votre foyer a dispos au cours des douze derniers mois prcdant votre demande
(par exemple, pour une demande tablie en mars 2016, indiquez les ressources perues du 1er mars 2015 au 29 fvrier 2016).
Vous devez renseigner les pages 5 et 6 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes
n'est pas suffisant, compltez votre dclaration sur papier libre.
Afin de simplifier le remplissage, vous n'avez pas dclarer les montants de certaines ressources dont dispose dj votre
caisse. Il vous suffit de cocher les cases correspondantes.
Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous tes propritaire ou si vous
occupez un logement gratuitement ou si vous tes locataire avec une aide personnelle au logement.
Certaines ressources ne doivent pas tre dclares (voir la liste page 4).
Prcisez cette priode
des douze derniers mois :

franaise Espace conomique Europen/Union Europenne/Suisse*
Votre adresse :
autre
du
Adresse mail :
Code Postal :
Toutes les rubriques doivent tre renseignes pour que votre demande soit prise en considration.
Votre nationalit :
ou
LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE
La composition de votre foyer
Vous-mme
Commune :
au
Tlphone :
mois
anne
mois
anne
Indiquez le montant cumul au cours de ces douze mois

Votre conjoint(e),
concubin(e)
ou partenaire PACS
Vous
Enfant
ou personne charge
de moins de 25 ans
Enfant
ou personne charge
de moins de 25 ans
Nom :
Nom :
Prnom :
Prnom :

1 Salaires
Code Postal :
et traitements nets (y compris

les contrats de solidarit et les revenus
de stage de formation, les congs pays...)
Commune :
Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS
Ses nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse) :
Son organisme dassurance maladie
Sa nationalit :
autre
clibataire
non salaris
Votre revenu professionnel tel que
dclar pour le calcul de vos cotisations
sociales ou votre dernier bnfice agricole
forfaitaire connu
Si vous n'avez pas fait de dclaration,

indiquez les revenus professionnels
de l'anne dernire et joignez un justicatif
2 Revenus
Etes-vous auto-entrepreneur ?
* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte,
Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude, Suisse.
de chmage
(aide pour le retour l'emploi, autre...)
oui
oui
non
non
oui
non
4 Percevez-vous
mari(e) vie maritale pacs(e)
spar(e) divorc(e)
actuellement ou avezvous peru des indemnits journalires

au cours des douze derniers mois ?
(maladie, maternit, accident du travail/
maladie professionnelle)
veuf ou veuve
Nationalit

Lien de
parent
Rsidence Date de naissance

alterne
N de Scurit sociale
(cochez la case)

Renseignez de la manire suivante : "FRA" si nationalit franaise, "EEE" si vous appartenez l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'tes pas dans l'une ou

Cochez la case, sil sagit dun enfant considr fiscalement en rsidence alterne
oui
non
oui
oui
non
non
oui
non
Pensions, retraites et rentes de base ou

complmentaires imposables ou non
Autres allocations imposables ou non

(invalidit, veuvage, AAH...)
Percevez-vous actuellement ou avezvous peru des allocations familiales

au cours des douze derniers mois ?
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
Percevez-vous une aide au logement ?
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
Ressources reues ou perues l'tranger

Avantages en nature, sommes d'argent
verses par un tiers
Autres ressources (aide financire
verse rgulirement par une institution,
gains au jeu, bourse de l'enseignement
suprieur...)
non
3 Allocations
depuis le :
Nom et prnom
oui
S 3711g
cerfa
n 12812*02
cerfa
Enfant
ou personne charge
de moins de 25 ans
Votre conjoint(e),
concubin(e)
ou partenaire PACS
Enfant
ou personne charge
de moins de 25 ans
capitaux (revenus d'pargne,

plan d'pargne populaire, revenus de
valeurs mobilires, autres...)
places qui ne vous ont

pas apport de revenus au cours des
douze derniers mois (assurance vie...)
Revenus des

Commune :
Tlphone :
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
temporaire d'attente ?
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
actuellement sans emploi et

percevez-vous une rmunration de
stage de formation professionnelle
lgale, rglementaire ou conventionnelle
pendant la priode de rfrence ?
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
un logement qui n'est
10 Etes-vous au chmage total ou partiel au
moment de la demande ?
Etes-vous
en arrt de travail ou l'avezvous t au cours des douze derniers

mois pour une maladie de longue dure ?
non
de votre logement
ou log(e) gratuitement ?
Code Postal :
oui
Etes-vous propritaire
Adresse mail :
Code Postal :
non
pas lou ?
autre
un terrain qui n 'est
oui
Possdez-vous
Votre adresse :
Commune :
Percevez-vous
Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS
Ses nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse) :
Son organisme dassurance maladie
autre
* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte,
Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude, Suisse.
mari(e) vie maritale pacs(e)
spar(e) divorc(e)
veuf ou veuve
depuis le :
Percevez-vous actuellement l'allocation
Lien de
parent
Rsidence
Date de naissance
11 Pension(s) alimentaire(s) reue(s)
12 Autre(s) ressource(s)
13 Pension(s) alimentaire(s) verse(s)
Prcisez-en la nature
Informations :
Pour permettre l'attribution des tarifs sociaux de l'nergie, en cas d'attribution de la CMU-C ou de l'ACS, les informations vous concernant seront transmises aux
fournisseurs d'nergie ou l'organisme agissant pour leur compte. En application du dcret n 2012-309 du 6 mars 2012, vous disposez d'un droit d'opposition dans le
cadre des tarifs sociaux.

Nationalit
actuellement l'allocation
de solidarit spcifique ?
Etes-vous
Nom et prnom
Revenus du patrimoine (location de biens

mobiliers ou immobiliers btis ou non
btis...)
pas lou ?
clibataire
9 Possdez-vous
Sa nationalit :
Vous
Ressources
Vos nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse)
LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE (suite)
LACS est dlivre pour vous-mme mais aussi pour chaque membre de votre foyer : remplissez attentivement toutes les informations concernant chaque
membre de votre foyer.
Votre foyer est compos de vous-mme, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS, des enfants et autres personnes votre
charge relle et continue de moins de 25 ans qui vous sont rattachs fiscalement ou qui vivent sous votre toit ou qui peroivent une pension fiscalement dductible
(sauf si elle fait suite une dcision judiciaire). Si la personne charge est elle-mme conjoint, concubin ou a des enfants ou dautres personnes de moins de 25ans
charge, elle doit faire une demande spare. Par exemple, si un de vos enfants de 24 ans, habite chez vous et a un enfant, il doit faire une demande spare.
Votre nationalit :
ou
n 12504*05
La composition de votre foyer
Vous-mme
N de Scurit sociale
alterne
(cochez la case)
L'authenticit et la sincrit de vos dclarations peuvent tre contrles des fins de lutte contre la fraude auprs d'autres organismes de scurit sociale, de Ple emploi,
des caisses assurant le service des congs pays ou de l'administration fiscale (articles L. 114-12 et L. 114-14 du Code de la scurit sociale) et/ou auprs d'organismes
tiers : banques, assurances, fournisseurs d'nergie, oprateurs de tlphonie fixe ou mobile... (articles L. 114-19 et suivants du Code de la scurit sociale).
En cas de fausse dclaration intentionnelle, la dcision attribuant la protection complmentaire peut tre annule. Vous devrez alors rembourser les sommes verses tort.
Le contenu de vos dclarations peut galement tre communiqu au personnel habilit des organismes mentionns aux articles L. 114-12 et L. 114-14 du Code de la scurit
sociale des fins de contrle et de lutte contre la fraude.
En cas de disproportion marque entre les lments de ressources que vous dclarez et votre train de vie, vous pouvez faire l'objet d'une procdure d'valuation par votre
caisse d'assurance maladie et votre droit prestation peut tre rfus ou remis en cause (articles L. 861-2-1 et L. 863-1, R. 861-15-1 R. 861-15-7 du Code de la scurit
sociale).
Je certifie sur lhonneur avoir pris connaissance de lensemble des informations figurant sur le prsent
formulaire et que les renseignements ports sur cette dclaration sont exacts et sincres.
Signature
Fait :
Le :

Renseignez de la manire suivante : "FRA" si nationalit franaise, "EEE" si vous appartenez l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'tes pas dans l'une ou

Cochez la case, sil sagit dun enfant considr fiscalement en rsidence alterne
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites dans
ce formulaire. Vous pouvez avoir accs et rectifier les informations vous concernant en vous adressant votre caisse d'assurance
maladie.
Cachet de lorganisme :
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, d'amendes et/ou
demprisonnement (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pnal, article L. 114-17-1 du Code de
la scurit sociale).
Si le dossier est rempli par un organisme agr, merci de mentionner le nom et les coordonnes de lorganisme qui la rempli.
S 3711g
cerfa
n 12812*02
cerfa
n 12504*05

votre conjoint(e), concubin(e)
ou partenaire pacs
Nom :
Nom :
Prnom :
Prnom :
de stage de formation, les congs pays)
oui
non
Vous tes au chmage total ou partiel au moment de la demande
oui
non
3 Montant des allocations de chmage (aide pour le retour lemploi, autre)

oui
non
oui
non
Vous tes en arrt de travail ou vous lavez t au cours des 12 derniers mois
pour une maladie longue dure
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
5 Montant des pensions, retraites et rentes imposables ou non imposables

6 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des allocations familiales au
cours des 12 derniers mois
Vous percevez une aide au logement
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
8 Montant des ressources reues ou perues l'tranger

Montant des avantages en nature, sommes dargent verse par un tiers
Montant des autres ressources (Aide financire verse rgulirement par

une institution, gains au jeu, pension alimentaire reue, bourse ens. sup)
9 Revenus du patrimoine (location de biens mobiliers ou immobiliers btis
Revenus des capitaux (revenus dpargne, Plan dpargne populaire,

revenus de valeurs mobilires, autre),
Montant des ressources places qui ne vous ont pas apport de revenus au
cours des 12 derniers mois (assurance vie),
ou non btis)
oui
non
oui
non
Vous possdez un logement qui nest pas lou
oui
non
oui
non
Vous tes propritaire de votre logement ou vous tes log gratuitement
oui
non
oui
non
11 Vous percevez lAllocation de Solidarit Spcifique
oui
non
oui
non
12 Vous percevez lAllocation Temporaire dAttente
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
Lorsque votre dossier est complet, dat et sign, vous pouvez soit le dposer votre organisme
dassurance maladie, soit le lui envoyer par la poste
Si vous-mme ou les membres de votre foyer ne choisissez pas le mme organisme complmentaire, nous vous invitons
photocopier les pages 7 et 8 en autant d'exemplaires que d'organismes diffrents choisis et les complter ou bien
tlcharger ces deux pages sur les sites www.ameli.fr, www.msa.fr, www.rsi.fr ou www.cmu.fr.
passez la rubrique
Vous bnficiez d'une complmentaire sant facultative qui ne figure pas dans la liste des organismes
participant la CMU-C : si votre droit la CMU-C est prononc, vous devrez rsilier votre contrat
actuel (avec effet immdiat)
passez la rubrique
passez la rubrique
S'il s'agit d'un renouvellement, vous pouvez choisir un autre organisme complmentaire qui figure
dans la liste
passez la rubrique
Vous bnficiez d'une complmentaire sant obligatoire d'entreprise : vous pourrez demander
votre employeur une dispense d'adhsion cette complmentaire pendant la dure de votre couverture
par la CMU-C.
passez la rubrique
Vous n'avez pas de complmentaire sant
Vous bnficiez d'une complmentaire sant facultative qui figure dans la liste des organismes
participant la CMU-C : si votre droit la CMU-C est prononc, vous devrez demander votre
assureur de transformer votre contrat actuel en contrat CMU-C. Il vous proposera de plus un autre
contrat correspondant aux garanties antrieures excdant celles de la CMU-C, le cas chant,
que vous pourrez refuser
13 Vous tes sans emploi et percevez une rmunration de stage de formation
14 Montant de la ou des pension(s) alimentaire(s) verse(s)
La CMU-C est servie soit par l'un des organismes (mutuelles, institutions de prvoyance, socits d'assurances) figurant sur la liste
des organismes participant la CMU-C, soit par votre caisse d'assurance maladie pour le compte de l'Etat. Les possibilits de
choix sont diffrentes selon votre situation.
professionnelle rglementaire, lgale ou conventionnelle pendant la priode

de rfrence
. Comment choisir le(les) organismes(s) complmentaire(s) ?
Votre situation actuelle
7 Montant des autres allocations imposables ou non (veuvage, AAH)
10 Vous possdez un terrain qui nest pas lou
Pour bnficier de la CMU-C, vous devez choisir un organisme complmentaire pour vous-mme et pour les membres de
votre foyer en compltant les rubriques qui figurent ci-dessous. Si vos droits sont reconnus, c'est votre caisse de scurit sociale
qui transmettra l'information de votre choix l'organisme complmentaire sant que vous aurez choisi.
LAISSEZ-VOUS GUIDER :
4 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des Indemnits journalires

au cours des 12 derniers mois
Les garanties offertes par la CMU-C prendront effet, pour l'ensemble du foyer, la date d'attribution du droit la CMU-C.
Cette date sera mentionne sur l'attestation qui vous sera remise par votre organisme d'assurance maladie. Il transmettra
cette information l'organisme complmentaire que vous et les membres de votre foyer aurez choisi.
2 Revenus non salaris de lanne civile prcdente
Votre dernier chiffre daffaire connu (ou votre part de chiffre daffaire) hors
taxes, si vous avez dclar des BIC ou des BNC
Votre revenu professionnel (voir sur votre dclaration) ou votre dernier bnfice
agricole forfaitaire connu. Si vous navez pas fait de dclaration, indiquez les
revenus professionnels de lanne dernire et joignez un justificatif
tes-vous auto-entrepreneur ?
ou
LE CHOIX DE L'ORGANISME COMPLEMENTAIRE CHARGE DE GERER VOTRE CMU-C
Vous
1 Salaires et traitements nets (y compris les contrats de solidarit et les revenus
Choix de l'organisme complmentaire qui grera votre CMU-C
(ne cocher qu'une seule case)
OPTION A
Vous choisissez une prise en charge de votre protection complmentaire par l'intermdiaire de votre
organisme d'assurance maladie. Dans ce cas, vos droits aux prestations sont ouverts automatiquement pour
une anne
passez aux rubriques

et 4
OPTION B
Vous choisissez une prise en charge de votre protection complmentaire par une mutuelle, une
institution de prvoyance, une socit d'assurances figurant sur la liste des organismes participant au
dispositif de la CMU-C. Dans ce cas, votre caisse d'assurance maladie se chargera d'informer cet
organisme de votre choix et vos droits aux prestations seront alors automatiquement ouverts
pour une anne
passez la rubrique
IMPORTANT : si l'anne suivante vos ressources ne vous permettent plus de bnficier de la CMU-C,
cet organisme aura l'obligation de vous proposer de prolonger votre protection d'une anne
supplmentaire un prix infrieur ou gal un tarif prfrentiel rglement. Vous pourrez y renoncer si
vos ressources vous donnent droit l'ACS.
S 3711g
cerfa
n 12504*05
cerfa
ou
n 12812*02
Coordonnes de l'organisme complmentaire qui grera votre CMU-C
(Vous trouverez la liste des organismes (mutuelles,institutions de prvoyance, socits d'assurances) sur le site "www.cmu.fr" ou en la demandant
votre caisse d'assurance maladie ou sur le site "www.ameli.fr")
Situations particulires lies au RSA
Les personnes de votre foyer
Nom :
Adresse :
Code Postal :
Commune :
passez aux rubriques

et 4
Personnes du foyer ayant choisi le mme organisme complmentaire
Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bnficie du RSA socle (c'est dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande
en dclarant des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour dterminer le montant du plafond applicable. Mais
comme il peut bnficier de la CMUC, la demande du jeune sera tudie individuellement. Merci de cocher les cases correspondant la situation du jeune et
de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.
Nom et prnom
(y compris le demandeur de la CMU-C s'il a choisi cet organisme)
Nom et prnom
Lien de parent
avec le
demandeur
Rsidence
alterne
(1)
Date de naissance
N de scurit sociale
A demand le RSA
Bnficie dj du
RSA socle
A dj fait une
demande de CMUC
Code de l'organisme
d'assurance maladie
(si diffrent du demandeur)
S'il n'a pas dj fait une demande de CMUC, il doit remplir le formulaire S 3711 et S 3712.
(1) Si votre enfant est considr fiscalement en rsidence alterne, cochez la case correspondante et joignez votre dernier avis d'imposition.
(Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette demande)
passez la rubrique 4
Les ressources de votre foyer :
Rappel des informations concernant le demandeur de la CMU-C
(A renseigner dans tous les cas, mme si le demandeur a choisi un autre organisme complmentaire)
Vous devez nous faire connatre toutes les ressources imposables ou non, perues en France ou ltranger, ou verses par une organisation
internationale et dont votre foyer a dispos pour les 12 derniers mois prcdant votre demande. Par exemple, pour une demande tablie le
25fvrier2011, indiquez les ressources perues du 1er fvrier 2010 au 31 janvier 2011.
Nom et prnoms :
(Nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
N de Scurit sociale (si vous en avez un) :
Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes nest pas suffisant,
vous compltez votre dclaration sur papier libre. Vous datez et signez galement ce document et vous le joignez votre dossier.
Code de l'organisme d'assurance maladie (il figure sur l'attestation papier qui accompagne la carte Vitale) :
Date de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas tre dclares.
Commune :
Afin de simplifier le remplissage, vous navez pas dclarer les montants de certaines ressources dont dispose dj votre caisse. Il vous
suffit de cocher les cases correspondantes.
Signature
Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bnficier dun abattement sur
les revenus dactivit.
Fait :
Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous tes propritaire, avec ou sans aide au
logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous tes locataire avec une aide personnelle au logement.
Le :
DROITS A LA CMU-C
(A complter par la caisse d'assurance maladie)
du
au
Cachet de lorganisme
et nom et coordonnes de la personne
ayant aid le demandeur complter le document
Cachet de la caisse d'assurance maladie

et coordonnes du centre grant la couverture
maladie de base
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, d'amendes et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 313-3,
433-19, 441-1 et suivants du Code pnal, article L. 114-17-1 du Code de la scurit sociale).
S 3711g

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Demande dAide pour une complmentaire sant

Demande de Couverture maladie universelle complmentaire

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

l'allocation personnalise d'autonomie

frais de soins par la scurit sociale)

l'indemnit en capital attribue la victime d'un accident du travail

la composition de votre foyer : page 3,

le capital-dcs servi par un rgime de scurit sociale

Vous dsirez des informations complmentaires,

Demande de Couverture maladie universelle complmentaire

d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant

Enfant ou personne charge

Vous devez prsenter l'original ou fournir une photocopie lisible.

Quelle que soit votre nationalit

Votre carte d'identit ou votre passeport...

Si vous tes ressortissant d'un tat

Toute pice justifiant la rgularit de votre sjour : titre de

Si vous dposez une premire demande de CMU-C

Toute pice justifiant que vous rsidez en France depuis plus

(sauf s'il s'agit d'une demande de renouvellement)

Si vous dposez une demande de renouvellement

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois

Demande dAide pour une complmentaire sant

Toute pice justifiant que vous rsidez de faon permanente

Enfant ou personne charge

Votre livret de famille tenu jour ou votre certificat de concubinage

Pour justifier les ressources du foyer dclares

Dans tous les cas :

2) les derniers documents dont vous disposez :

Si vous avez demand le RSA et/ou si un des

Pour le demandeur ou le bnficiaire du RSA jeune, joindre une

Les justificatifs de situation fiscale et sociale du(des) pays

Si vous avez rsid l'tranger au cours des 12

En fonction de votre situation :

Si vous avez des personnes charge

Enfant ou personne charge

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978

Lauthenticit et la sincrit de vos

(*) Les tats de l'UE/EEE sont les suivants :

Demande dAide pour une complmentaire sant

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

de stage de formation, les congs pays)

votre conjoint(e), concubin(e)

1 Salaires et traitements nets (y compris les contrats de solidarit et les revenus

Compltez toutes les informations concernant chaque membre de votre foyer.

2 Revenus non salaris de lanne civile prcdente

Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Vos nom et prnoms :

3 Montant des allocations de chmage (aide pour le retour lemploi, autre)

Votre n de Scurit sociale (si vous en avez un) :

Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :

Votre date de naissance :

4 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des Indemnits journalires

cours des 12 derniers mois

Vous percevez une aide au logement

Votre nationalit : franaise

7 Montant des autres allocations imposables ou non (veuvage, AAH)

8 Montant des ressources reues ou perues l'tranger

Montant des autres ressources (Aide financire verse rgulirement par

Revenus des capitaux (revenus dpargne, Plan dpargne populaire,