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cerfa

Demande dAide pour une complmentaire sant

n 12812*02

Demande de Couverture maladie universelle complmentaire

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

ou

cerfa
n 12504*05

d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Certaines ressources perues ne doivent pas tre dclares en pages 6 et 7 (articles L. 861-2 et
R. 861-10 du code de la scurit sociale). Il sagit des ressources suivantes:
le revenu de solidarit active, le revenu minimum dinsertion et le revenu supplmentaire temporaire dactivit
lallocation dducation de lenfant handicap et ses complments
lallocation de rentre scolaire
la prestation d'accueil du jeune enfant, l'exception du complment de libre choix d'activit qui doit tre
dclar

les bourses d'tudes des enfants sauf les bourses de l'enseignement suprieur qui doivent tre dclares
les indemnits et prestations verses aux volontaires en service civique
les primes de dmnagement verses par lorganisme servant les prestations familiales
les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation, l'allocation compensatrice

Grce ce formulaire, vous n'avez qu'une seule dmarche faire pour solliciter la Couverture maladie
universelle complmentaire (CMU-C) ou l'Aide pour une complmentaire sant (ACS). Vous n'avez pas
choisir entre la CMU-C et l'ACS.
LES DROITS QUI PEUVENT VOUS ETRE ACCORDES DEPENDENT DU MONTANT DE VOS RESSOURCES.

Vous y trouverez :
- La liste des pices justificatives produire : page 2
- Les informations renseigner concernant :

l'allocation personnalise d'autonomie

les prestations en nature dassurance maladie, maternit, invalidit ou accident du travail (remboursement des

frais de soins par la scurit sociale)

les indemnits complmentaires et allocations de remplacement verses pour assurer le remplacement des
personnes non salaries dans leur activit loccasion de leur maternit ou de leur cong de paternit

l'indemnit en capital attribue la victime d'un accident du travail


la prime de rducation et le prt d'honneur aux victimes dun accident du travail ou dune maladie professionnelle
les frais funraires verss en cas de dcs conscutif un accident du travail ou une maladie professionnelle

la composition de votre foyer : page 3,


les situations particulires lies au RSA : page 4,
les ressources de votre foyer : pages 5 et 6,
le choix de l'organisme charg de grer la CMU-C : pages 7 et 8.
(Pour le choix de l'organisme complmentaire, auprs duquel vous pourrez faire
valoir votre droit l'ACS, toutes les informations vous seront donnes l'issue
de l'instruction de votre dossier.)

le capital-dcs servi par un rgime de scurit sociale


les aides et secours financiers verss par des organismes vocation sociale dont le montant ou la priodicit
n'ont pas de caractre rgulier ainsi que les aides et secours affects des dpenses concourant l'insertion
du bnficiaire et de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'ducation et de
la formation

l'allocation du fonds de solidarit en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord (allocation diffrentielle
ou allocation de prparation la retraite), l'aide spcifique en faveur des conjoints survivants des membres des
formations suppltives

Vous dsirez des informations complmentaires,


Vous souhaitez nous rencontrer,
Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'Assurance Maladie :
appelez le 36 46 (service 0,06 euro/min + prix appel)
ou consultez les sites :
www.ameli.fr

www.msa.fr

www.rsi.fr

Vous pouvez galement vous adresser la mairie, aux services sociaux, une association et
consulter le site www.cmu.fr

S 3711g

cerfa
n 12504*05

Demande de Couverture maladie universelle complmentaire

cerfa

ou

d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant

Enfant ou personne charge


de moins de 25 ans

Vous devez prsenter l'original ou fournir une photocopie lisible.


Votre identit

Quelle que soit votre nationalit

Votre carte d'identit ou votre passeport...

La rgularit
de votre
sjour

Si vous tes ressortissant d'un tat


hors l'UE/EEE (*) et la Suisse

Toute pice justifiant la rgularit de votre sjour : titre de


sjour en cours de validit, rcpiss de votre demande de
titre ou de son renouvellement...

Si vous dposez une premire demande de CMU-C


ou d'ACS

Toute pice justifiant que vous rsidez en France depuis plus


de trois mois. Par exemple : bail de location, quittances de
loyer, factures d'nergie conscutives, certificat d'hbergement
prcisant la date depuis laquelle vous tes hberg(e),
certificat de scolarit ou d'inscription universitaire...

(sauf s'il s'agit d'une demande de renouvellement)

Si vous dposez une demande de renouvellement


de CMU-C ou d'ACS

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois

PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER POUR VOUS-MEME ET POUR LES MEMBRES MAJEURS
DE VOTRE FOYER :

La stabilit
de votre
rsidence

Demande dAide pour une complmentaire sant

n 12812*02

Toute pice justifiant que vous rsidez de faon permanente


en France ou que vous avez sjourn en France pendant plus
de six mois au cours des douze mois prcdents. Par exemple :
avis d'impt ou avis de situation dclarative l'impt sur le
revenu (ASDIR), factures d'nergie conscutives, certificats de
scolarit des enfants...

Enfant ou personne charge


de moins de 25 ans

Nom :

Nom :

Nom :

Prnom :

Prnom :

Prnom :

oui

S 3711f

Votre livret de famille tenu jour ou votre certificat de concubinage


ou l'attestation d'enregistrement d'un PACS.

Pour justifier les ressources du foyer dclares


en pages 5 et 6
(pour toute personne du foyer quel que soit
son ge)

Dans tous les cas :


- avis d'impt ou avis de situation dclarative l'impt (ASDIR).

non

oui

non

2) les derniers documents dont vous disposez :


- dclaration de revenus et ses annexes l'administration des
impts,
- avis de taxe foncire, de taxe locale d'habitation,
- attestation des banques concernant les revenus d'pargne,
- tout autre justificatif de toutes ressources perues en France ou
l'tranger...
L'(les)attestation(s) de ressources prsumes infrieures au
montant forfaitaire du RSA, dlivre(s) par la CAF ou la MSA (pour
le demandeur du RSA uniquement).

Si vous avez demand le RSA et/ou si un des


membres de votre foyer a plus de 18 ans et
moins de 25 ans et a fait une demande de RSA
jeune ou bnficie du RSA jeune (cf. page 4)

Pour le demandeur ou le bnficiaire du RSA jeune, joindre une


demande individuelle de CMU-C si elle n'a pas dj t faite.

Les justificatifs de situation fiscale et sociale du(des) pays


concern(s).

Si vous avez rsid l'tranger au cours des 12


mois prcdents

votre demande soit complte. A dfaut, votre droit ne pourra pas tre tudi.

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

IMPORTANT : p ensez remplir, pages 7 et 8, la rubrique "le choix de l'organisme complmentaire - CMU-C" pour que

En fonction de votre situation :


1) pour les douze derniers mois :
- bulletins de paie,
- attestations d'indemnits de chmage, de versement d'allocations,
- justificatifs de pensions et des sommes verses par les organismes
de prvoyance ou complmentaire (imposables ou non),

Votre foyer
et vos
ressources

Information:

Si vous avez des personnes charge

Enfant ou personne charge


de moins de 25 ans

Fait :

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978


modifie en 2004 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts
sapplique aux rponses faites dans
ce formulaire. Vous pouvez avoir accs et rectifier les informations vous
concernant en vous adressant votre
caisse dassurance maladie.

Lauthenticit et la sincrit de vos


dclarations peuvent tre contrles
des fins de lutte contre la fraude auprs dautres organismes de scurit
sociale, de Ple emploi, des caisses
assurant le service des congs pays
ou de ladministration fiscale (articles
L.114-12 et L.114-14 du Code de la
scurit sociale) et/ou auprs dorganismes tiers: banques, assurances,
fournisseurs dnergie, oprateurs de
tlphonie fixe ou mobile... (articles
L.114-19 et suivants du Code de la
scurit sociale).
En cas de fausse dclaration intentionnelle, la dcision attribuant
la protection complmentaire peut
tre annule. Vous devrez alors rembourser les sommes verses tort.
Le contenu de vos dclarations
peut galement tre communiqu
au personnel habilit des organismes
mentionns aux articles L.114-12
et L.114-14 du Code de la scurit
sociale des fins de contrle et de
lutte contre la fraude.
En cas de disproportion marque
entre les lments de ressources que
vous dclarez et votre train de vie,
vous pouvez faire lobjet dune procdure dvaluation par votre Caisse
dassurance maladie et votre droit
prestation peut tre refus ou remis
en cause (article L.861-2-1 et L.8631, R.861-15-1 R.861-15-7 du Code
de la scurit sociale).

Date et signature

Le :

(*) Les tats de l'UE/EEE sont les suivants :


Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg,
Malte, Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude.

S 3711g

Je soussign(e) certifie sur lhonneur avoir pris connaissance de lensemble des informations figurant sur le prsent
formulaire et que les renseignements ports sur cette dclaration sont exacts et sincres. Quiconque se rend coupable de
fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, damende et/ou demprisonnement (articles 313-1,
441-1 et 441-6 du Code pnal, articles L.114-13 et L.162-1-14 du Code de la scurit sociale).
Si le dossier est rempli par un organisme agr, merci de mentionner le nom et les coordonnes de lorganisme qui la rempli

Cachet de lorganisme :

cerfa
n 12812*02

Demande dAide pour une complmentaire sant

cerfa

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Nom :

Prnom :

Prnom :

de stage de formation, les congs pays)

Le droit la CMU-C ou lACS est ouvert pour vous-mme et pour chaque membre de votre foyer.
Votre foyer est compos de vous-mme, de votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS,
des enfants et des autres personnes, de moins de 25 ans, votre charge relle et continue, qui :
- vous sont rattachs fiscalement,
- ou vivent sous votre toit,
- ou peroivent une pension alimentaire fiscalement dductible (sauf si elle fait suite une dcision judiciaire).
Si la personne charge est elle-mme conjoint, concubin ou a des enfants ou dautres personnes de moins de 25 ans charge,
elle doit faire une demande individuelle. C'est le cas, par exemple, si l'un de vos enfants de 24 ans habite chez vous et a un enfant.

votre conjoint(e), concubin(e)


ou partenaire pacs

Nom :

1 Salaires et traitements nets (y compris les contrats de solidarit et les revenus

Compltez toutes les informations concernant chaque membre de votre foyer.

2 Revenus non salaris de lanne civile prcdente

oui

non

oui

oui

non

Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

. Vous-mme

Vos nom et prnoms :

non

3 Montant des allocations de chmage (aide pour le retour lemploi, autre)

(nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

Votre n de Scurit sociale (si vous en avez un) :

oui

Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :

non

Votre date de naissance :

4 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des Indemnits journalires


au cours des 12 derniers mois

Vous tes en arrt de travail ou vous lavez t au cours des 12 derniers mois
pour une maladie longue dure

oui

non

cours des 12 derniers mois

Vous percevez une aide au logement

oui

Votre nationalit : franaise

non

oui

non

oui

non

Code Postal :

Commune :

Tlphone :

Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

Code Postal :

Commune :

7 Montant des autres allocations imposables ou non (veuvage, AAH)

8 Montant des ressources reues ou perues l'tranger


Montant des avantages en nature, sommes dargent verse par un tiers

Montant des autres ressources (Aide financire verse rgulirement par


une institution, gains au jeu, pension alimentaire reue, bourse ens. sup)

(nom de famille (de naissance) suivi de son nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

Revenus des capitaux (revenus dpargne, Plan dpargne populaire,


revenus de valeurs mobilires, autre),

Son n dallocataire (allocations familiales, sil en a un) :

Montant des ressources places qui ne vous ont pas apport de revenus au
cours des 12 derniers mois (assurance vie),

ou non btis)

oui

non

oui

non

Vous possdez un logement qui nest pas lou

oui

non

oui

non

Vous tes propritaire de votre logement ou vous tes log gratuitement

oui

non

oui

non

11 Vous percevez lAllocation de Solidarit Spcifique

oui

non

oui

non

12 Vous percevez lAllocation Temporaire dAttente

oui

non

oui

non

mari(e)

en concubinage

pacs(e)

spar(e)

divorc(e)

veuf ou veuve

depuis le :

. Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS
Ses nom et prnoms :

Sa date de naissance :
Son organisme dassurance maladie :
Sa nationalit :

franaise

Union EuropHnne/Espace Economique Europen*/Suisse

(y compris les bnficiaires du RSA jeune)

Lien de
parent

Rsidence
alterne

(1)

oui

non

oui

autre

Les autres personnes de moins de 25 ans votre charge relle et continue


Nom et prnom

13 Vous tes sans emploi et percevez une rmunration de stage de formation

14 Montant de la ou des pension(s) alimentaire(s) verse(s)

clibataire

Son n de Scurit sociale (sil en a un) :

professionnelle rglementaire, lgale ou conventionnelle pendant la priode


de rfrence

Votre situation familiale

Nationalit

10 Vous possdez un terrain qui nest pas lou

autre

Adresse mail :

(Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre) :

9 Revenus du patrimoine (location de biens mobiliers ou immobiliers btis

Date de naissance

N de Scurit sociale

(2)

non

Lorsque votre dossier est complet, dat et sign, vous pouvez soit le dposer votre organisme
dassurance maladie, soit le lui envoyer par la poste

Union EuropHnne/Espace Economique Europen/Suisse

Votre adresse :

5 Montant des pensions, retraites et rentes imposables ou non imposables


6 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des allocations familiales au

d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant

LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER

Vous

Vous tes au chmage total ou partiel au moment de la demande

ou

n 12504*05

Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois

Votre dernier chiffre daffaire connu (ou votre part de chiffre daffaire) hors
taxes, si vous avez dclar des BIC ou des BNC
Votre revenu professionnel (voir sur votre dclaration) ou votre dernier bnfice
agricole forfaitaire connu. Si vous navez pas fait de dclaration, indiquez les
revenus professionnels de lanne dernire et joignez un justificatif
tes-vous auto-entrepreneur ?

Demande de Couverture maladie universelle complmentaire

(1) Renseignez de la manire suivante : "FRA" si nationalit franaise, "EEE" si vous appartenez l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'tes pas dans l'une ou
l'autre de ces situations.
(2) Cochez la case, sil sagit dun enfant considr fiscalement en rsidence alterne.

S 3711g

cerfa
n 12504*05

Demande de Couverture maladie universelle complmentaire

cerfa

ou

n 12812*02

d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant

SITUATIONS PARTICULIERES LIEES AU RSA

Si l'un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans et qu'il bnficie du RSA (c'est--dire du montant
forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande en dclarant des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire, cochez les
cases correspondant sa situation et joignez une copie de l'attestation de la demande de RSA dlivre par la CAF ou la MSA.
A demand le RSA

Bnficie dj
du RSA

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Situations particulires lies au RSA

. Les jeunes majeurs de votre foyer, bnficiaires ou demandeurs du RSA *

Nom et prnom

Demande dAide pour une complmentaire sant

A dj fait une
demande de CMUC

Les personnes de votre foyer

Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bnficie du RSA socle (c'est dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande
en dclarant des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour dterminer le montant du plafond applicable. Mais
comme il peut bnficier de la CMUC, la demande du jeune sera tudie individuellement. Merci de cocher les cases correspondant la situation du jeune et
de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.
Nom et prnom

A demand le RSA

Bnficie dj du
RSA socle

A dj fait une
demande de CMUC

* Le jeune compte dans votre foyer pour dterminer le montant du plafond de ressources applicable. Toutefois, si votre foyer
ne peut pas bnficier de la CMU-C, la demande du jeune pourra tre tudie individuellement au titre du RSA.

. Vous-mme, bnficiaire ou demandeur du RSA

Vous n'avez pas remplir la dclaration de ressources (pages 5 et 6) si vous vous trouvez dans l'un des deux cas suivants :
(cochez alors la case correspondante) :

S'il n'a pas dj fait une demande de CMUC, il doit remplir le formulaire S 3711 et S 3712.

Vous bnficiez du RSA.


Vous avez dpos une demande de RSA et vous disposez d'une attestation de la CAF ou de la MSA indiquant que vous avez
dclar des ressources prsumes infrieures ou gales au montant forfaitaire du RSA (attestation joindre).
Passez la page 6 pour dater et signer le formulaire et pensez complter la rubrique "le choix de l'organisme complmentaire
charg de grer votre CMU-C" (pages 7 et 8).

Si vous n'tes pas dans l'un de ces deux cas (bnficiaire ou demandeur du RSA), vous devez remplir la dclaration de
ressources (pages 5 et 6).

Vous devez nous faire connatre toutes les ressources imposables ou non, perues en France ou ltranger, ou verses par une organisation
internationale et dont votre foyer a dispos pour les 12 derniers mois prcdant votre demande. Par exemple, pour une demande tablie le
25fvrier2011, indiquez les ressources perues du 1er fvrier 2010 au 31 janvier 2011.

LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE

Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes nest pas suffisant,
vous compltez votre dclaration sur papier libre. Vous datez et signez galement ce document et vous le joignez votre dossier.

Certaines ressources perues ne doivent pas tre dclares en pages 5 et 6 (articles L. 861-2 et R. 861-10
du Code de la scurit sociale). Il sagit des ressources suivantes :

Les ressources de votre foyer :

le revenu de solidarit active (RSA), la prime d'activit,


lallocation dducation de lenfant handicap, sa majoration et ses complments
lallocation de rentre scolaire
la prestation d 'accueil du jeune enfant, l'exception du complment de libre choix d'activit et de la prestation partage
d'ducation de l'enfant qui doivent tre dclars
les bourses d'tudes des enfants sauf les bourses de l'enseignement suprieur qui doivent tre dclares
les indemnits et prestations verses aux volontaires en service civique
les primes de dmnagement verses par lorganisme servant les prestations familiales
la prestation complmentaire pour recours tierce personne, les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation
de compensation et l'allocation compensatrice
l'allocation personnalise d'autonomie
les prestations en nature dassurance maladie, maternit, invalidit ou accident du travail (remboursement des frais de
soins par la scurit sociale)
les indemnits complmentaires et allocations de remplacement verses pour assurer le remplacement des personnes
non salaries dans leur activit loccasion de leur maternit ou de leur cong de paternit
l'indemnit en capital attribue la victime d'un accident du travail
la prime de rducation et le prt d'honneur aux victimes dun accident du travail ou dune maladie professionnelle
les frais funraires verss en cas de dcs conscutif un accident du travail ou une maladie professionnelle
le capital-dcs servi par un rgime de scurit sociale
les aides et secours financiers verss par des organismes vocation sociale dont le montant ou la priodicit n'ont pas
de caractre rgulier ainsi que les aides et secours affects des dpenses concourant l'insertion du bnficiaire et
de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'ducation et de la formation
l'allocation du fonds de solidarit en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord (allocation diffrentielle ou allocation
de prparation la retraite), l'aide spcifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations suppltives
4

S 3711g

Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas tre dclares.
Afin de simplifier le remplissage, vous navez pas dclarer les montants de certaines ressources dont dispose dj votre caisse. Il vous
suffit de cocher les cases correspondantes.
Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bnficier dun abattement sur
les revenus dactivit.
Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous tes propritaire, avec ou sans aide au
logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous tes locataire avec une aide personnelle au logement.

cerfa
n 12812*02

Demande dAide pour une complmentaire sant

cerfa

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

n 12504*05

LACS est dlivre pour vous-mme mais aussi pour chaque membre de votre foyer : remplissez attentivement toutes les informations concernant chaque
membre de votre foyer.
Votre foyer est compos de vous-mme, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS, des enfants et autres personnes votre
charge relle et continue de moins de 25 ans qui vous sont rattachs fiscalement ou qui vivent sous votre toit ou qui peroivent une pension fiscalement dductible
(sauf si elle fait suite une dcision judiciaire). Si la personne charge est elle-mme conjoint, concubin ou a des enfants ou dautres personnes de moins de 25ans
charge, elle doit faire une demande spare. Par exemple, si un de vos enfants de 24 ans, habite chez vous et a un enfant, il doit faire une demande spare.
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Vos nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse)

Vous devez nous faire connatre toutes les ressources imposables ou non, perues en France ou l'tranger, ou verses
par une organisation internationale et dont votre foyer a dispos au cours des douze derniers mois prcdant votre demande
(par exemple, pour une demande tablie en mars 2016, indiquez les ressources perues du 1er mars 2015 au 29 fvrier 2016).
Vous devez renseigner les pages 5 et 6 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes
n'est pas suffisant, compltez votre dclaration sur papier libre.
Afin de simplifier le remplissage, vous n'avez pas dclarer les montants de certaines ressources dont dispose dj votre
caisse. Il vous suffit de cocher les cases correspondantes.
Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous tes propritaire ou si vous
occupez un logement gratuitement ou si vous tes locataire avec une aide personnelle au logement.
Certaines ressources ne doivent pas tre dclares (voir la liste page 4).

Prcisez cette priode

Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :

des douze derniers mois :

Votre date de naissance :


franaise Espace conomique Europen/Union Europenne/Suisse*

Votre adresse :

autre

du

Adresse mail :

Code Postal :

d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant

Toutes les rubriques doivent tre renseignes pour que votre demande soit prise en considration.

Votre n de Scurit sociale (si vous en avez un) :

Votre nationalit :

ou

LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE

La composition de votre foyer

Vous-mme

Demande de Couverture maladie universelle complmentaire

Commune :

au

Tlphone :

Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile

mois

anne

mois

anne

Indiquez le montant cumul au cours de ces douze mois


Votre conjoint(e),
concubin(e)
ou partenaire PACS

Vous

Enfant
ou personne charge
de moins de 25 ans

Enfant
ou personne charge
de moins de 25 ans

Nom :

Nom :

Prnom :

Prnom :

(Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre) :


1 Salaires

Code Postal :

et traitements nets (y compris


les contrats de solidarit et les revenus
de stage de formation, les congs pays...)

Commune :

Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS
Ses nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse) :
Son n de Scurit sociale (sil en a un) :
Son n dallocataire (allocations familiales, sil en a un) :
Sa date de naissance :
Son organisme dassurance maladie
Sa nationalit :

franaise Espace conomique Europen/Union Europenne/Suisse*

autre

clibataire

non salaris
Votre revenu professionnel tel que
dclar pour le calcul de vos cotisations
sociales ou votre dernier bnfice agricole
forfaitaire connu

Si vous n'avez pas fait de dclaration,


indiquez les revenus professionnels
de l'anne dernire et joignez un justicatif

2 Revenus

Etes-vous auto-entrepreneur ?

* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte,
Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude, Suisse.

Votre situation familiale

de chmage
(aide pour le retour l'emploi, autre...)

oui

oui

non

non

oui

non

4 Percevez-vous

mari(e) vie maritale pacs(e)

spar(e) divorc(e)

actuellement ou avezvous peru des indemnits journalires


au cours des douze derniers mois ?
(maladie, maternit, accident du travail/
maladie professionnelle)

veuf ou veuve

Nationalit

Les autres personnes de moins de 25 ans votre charge relle et continue


Lien de
parent

Rsidence Date de naissance


alterne

N de Scurit sociale

(cochez la case)


Renseignez de la manire suivante : "FRA" si nationalit franaise, "EEE" si vous appartenez l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'tes pas dans l'une ou
l'autre de ces situations.


Cochez la case, sil sagit dun enfant considr fiscalement en rsidence alterne

oui

non

oui

oui

non

non

oui

non

Pensions, retraites et rentes de base ou


complmentaires imposables ou non

Autres allocations imposables ou non


(invalidit, veuvage, AAH...)

Percevez-vous actuellement ou avezvous peru des allocations familiales


au cours des douze derniers mois ?

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

Percevez-vous une aide au logement ?

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

Ressources reues ou perues l'tranger


Avantages en nature, sommes d'argent
verses par un tiers
Autres ressources (aide financire
verse rgulirement par une institution,
gains au jeu, bourse de l'enseignement
suprieur...)

non

3 Allocations

depuis le :

Nom et prnom

oui

S 3711g

cerfa
n 12812*02

Demande dAide pour une complmentaire sant

cerfa

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Votre n de Scurit sociale (si vous en avez un) :

Enfant
ou personne charge
de moins de 25 ans

Votre conjoint(e),
concubin(e)
ou partenaire PACS

Enfant
ou personne charge
de moins de 25 ans

capitaux (revenus d'pargne,


plan d'pargne populaire, revenus de
valeurs mobilires, autres...)

places qui ne vous ont


pas apport de revenus au cours des
douze derniers mois (assurance vie...)

Revenus des

franaise Espace conomique Europen/Union Europenne/Suisse*


Commune :

Tlphone :

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

temporaire d'attente ?

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

actuellement sans emploi et


percevez-vous une rmunration de
stage de formation professionnelle
lgale, rglementaire ou conventionnelle
pendant la priode de rfrence ?

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

un logement qui n'est

10 Etes-vous au chmage total ou partiel au

moment de la demande ?

Etes-vous

en arrt de travail ou l'avezvous t au cours des douze derniers


mois pour une maladie de longue dure ?

(Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre) :

non

de votre logement
ou log(e) gratuitement ?

Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile

Code Postal :

oui

Etes-vous propritaire

Adresse mail :

Code Postal :

non

pas lou ?

autre

un terrain qui n 'est

oui

Possdez-vous

Votre adresse :

Commune :

Percevez-vous

Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS
Ses nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse) :
Son n dallocataire (allocations familiales, sil en a un) :
Sa date de naissance :
Son organisme dassurance maladie
franaise Espace conomique Europen/Union Europenne/Suisse*

autre

* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte,
Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude, Suisse.

Votre situation familiale

mari(e) vie maritale pacs(e)

spar(e) divorc(e)

veuf ou veuve

depuis le :

Percevez-vous actuellement l'allocation

Lien de
parent

Rsidence

Date de naissance

11 Pension(s) alimentaire(s) reue(s)

12 Autre(s) ressource(s)

13 Pension(s) alimentaire(s) verse(s)

Prcisez-en la nature

Informations :

Pour permettre l'attribution des tarifs sociaux de l'nergie, en cas d'attribution de la CMU-C ou de l'ACS, les informations vous concernant seront transmises aux
fournisseurs d'nergie ou l'organisme agissant pour leur compte. En application du dcret n 2012-309 du 6 mars 2012, vous disposez d'un droit d'opposition dans le
cadre des tarifs sociaux.

Les autres personnes de moins de 25 ans votre charge relle et continue


Nationalit

actuellement l'allocation
de solidarit spcifique ?

Etes-vous

Son n de Scurit sociale (sil en a un) :

Nom et prnom

Revenus du patrimoine (location de biens


mobiliers ou immobiliers btis ou non
btis...)

pas lou ?

Votre date de naissance :

clibataire

9 Possdez-vous

Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :

Sa nationalit :

Vous

Ressources

Vos nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse)

d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant

LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE (suite)

LACS est dlivre pour vous-mme mais aussi pour chaque membre de votre foyer : remplissez attentivement toutes les informations concernant chaque
membre de votre foyer.
Votre foyer est compos de vous-mme, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS, des enfants et autres personnes votre
charge relle et continue de moins de 25 ans qui vous sont rattachs fiscalement ou qui vivent sous votre toit ou qui peroivent une pension fiscalement dductible
(sauf si elle fait suite une dcision judiciaire). Si la personne charge est elle-mme conjoint, concubin ou a des enfants ou dautres personnes de moins de 25ans
charge, elle doit faire une demande spare. Par exemple, si un de vos enfants de 24 ans, habite chez vous et a un enfant, il doit faire une demande spare.

Votre nationalit :

ou

n 12504*05

La composition de votre foyer

Vous-mme

Demande de Couverture maladie universelle complmentaire

N de Scurit sociale

alterne

(cochez la case)

L'authenticit et la sincrit de vos dclarations peuvent tre contrles des fins de lutte contre la fraude auprs d'autres organismes de scurit sociale, de Ple emploi,
des caisses assurant le service des congs pays ou de l'administration fiscale (articles L. 114-12 et L. 114-14 du Code de la scurit sociale) et/ou auprs d'organismes
tiers : banques, assurances, fournisseurs d'nergie, oprateurs de tlphonie fixe ou mobile... (articles L. 114-19 et suivants du Code de la scurit sociale).

En cas de fausse dclaration intentionnelle, la dcision attribuant la protection complmentaire peut tre annule. Vous devrez alors rembourser les sommes verses tort.
Le contenu de vos dclarations peut galement tre communiqu au personnel habilit des organismes mentionns aux articles L. 114-12 et L. 114-14 du Code de la scurit
sociale des fins de contrle et de lutte contre la fraude.
En cas de disproportion marque entre les lments de ressources que vous dclarez et votre train de vie, vous pouvez faire l'objet d'une procdure d'valuation par votre
caisse d'assurance maladie et votre droit prestation peut tre rfus ou remis en cause (articles L. 861-2-1 et L. 863-1, R. 861-15-1 R. 861-15-7 du Code de la scurit
sociale).

Je certifie sur lhonneur avoir pris connaissance de lensemble des informations figurant sur le prsent
formulaire et que les renseignements ports sur cette dclaration sont exacts et sincres.

Signature

Fait :
Le :


Renseignez de la manire suivante : "FRA" si nationalit franaise, "EEE" si vous appartenez l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'tes pas dans l'une ou
l'autre de ces situations.


Cochez la case, sil sagit dun enfant considr fiscalement en rsidence alterne

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites dans
ce formulaire. Vous pouvez avoir accs et rectifier les informations vous concernant en vous adressant votre caisse d'assurance
maladie.

Cachet de lorganisme :

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, d'amendes et/ou
demprisonnement (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pnal, article L. 114-17-1 du Code de
la scurit sociale).

Si le dossier est rempli par un organisme agr, merci de mentionner le nom et les coordonnes de lorganisme qui la rempli.

S 3711g

cerfa
n 12812*02

Demande dAide pour une complmentaire sant

cerfa

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

n 12504*05

Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois


votre conjoint(e), concubin(e)
ou partenaire pacs

Nom :

Nom :

Prnom :

Prnom :

de stage de formation, les congs pays)

oui

non

Vous tes au chmage total ou partiel au moment de la demande

oui

non

3 Montant des allocations de chmage (aide pour le retour lemploi, autre)


oui

non

oui

non

Vous tes en arrt de travail ou vous lavez t au cours des 12 derniers mois
pour une maladie longue dure

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

5 Montant des pensions, retraites et rentes imposables ou non imposables


6 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des allocations familiales au
cours des 12 derniers mois

Vous percevez une aide au logement

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

8 Montant des ressources reues ou perues l'tranger


Montant des avantages en nature, sommes dargent verse par un tiers

Montant des autres ressources (Aide financire verse rgulirement par


une institution, gains au jeu, pension alimentaire reue, bourse ens. sup)

9 Revenus du patrimoine (location de biens mobiliers ou immobiliers btis

Revenus des capitaux (revenus dpargne, Plan dpargne populaire,


revenus de valeurs mobilires, autre),

Montant des ressources places qui ne vous ont pas apport de revenus au
cours des 12 derniers mois (assurance vie),

ou non btis)

oui

non

oui

non

Vous possdez un logement qui nest pas lou

oui

non

oui

non

Vous tes propritaire de votre logement ou vous tes log gratuitement

oui

non

oui

non

11 Vous percevez lAllocation de Solidarit Spcifique

oui

non

oui

non

12 Vous percevez lAllocation Temporaire dAttente

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

Lorsque votre dossier est complet, dat et sign, vous pouvez soit le dposer votre organisme
dassurance maladie, soit le lui envoyer par la poste

Si vous-mme ou les membres de votre foyer ne choisissez pas le mme organisme complmentaire, nous vous invitons
photocopier les pages 7 et 8 en autant d'exemplaires que d'organismes diffrents choisis et les complter ou bien
tlcharger ces deux pages sur les sites www.ameli.fr, www.msa.fr, www.rsi.fr ou www.cmu.fr.

passez la rubrique

Vous bnficiez d'une complmentaire sant facultative qui ne figure pas dans la liste des organismes
participant la CMU-C : si votre droit la CMU-C est prononc, vous devrez rsilier votre contrat
actuel (avec effet immdiat)

passez la rubrique

passez la rubrique

S'il s'agit d'un renouvellement, vous pouvez choisir un autre organisme complmentaire qui figure
dans la liste

passez la rubrique

Vous bnficiez d'une complmentaire sant obligatoire d'entreprise : vous pourrez demander
votre employeur une dispense d'adhsion cette complmentaire pendant la dure de votre couverture
par la CMU-C.

passez la rubrique

Vous n'avez pas de complmentaire sant

Vous bnficiez d'une complmentaire sant facultative qui figure dans la liste des organismes
participant la CMU-C : si votre droit la CMU-C est prononc, vous devrez demander votre
assureur de transformer votre contrat actuel en contrat CMU-C. Il vous proposera de plus un autre
contrat correspondant aux garanties antrieures excdant celles de la CMU-C, le cas chant,
que vous pourrez refuser

13 Vous tes sans emploi et percevez une rmunration de stage de formation

14 Montant de la ou des pension(s) alimentaire(s) verse(s)

La CMU-C est servie soit par l'un des organismes (mutuelles, institutions de prvoyance, socits d'assurances) figurant sur la liste
des organismes participant la CMU-C, soit par votre caisse d'assurance maladie pour le compte de l'Etat. Les possibilits de
choix sont diffrentes selon votre situation.

professionnelle rglementaire, lgale ou conventionnelle pendant la priode


de rfrence

. Comment choisir le(les) organismes(s) complmentaire(s) ?

Votre situation actuelle

7 Montant des autres allocations imposables ou non (veuvage, AAH)

10 Vous possdez un terrain qui nest pas lou

Pour bnficier de la CMU-C, vous devez choisir un organisme complmentaire pour vous-mme et pour les membres de
votre foyer en compltant les rubriques qui figurent ci-dessous. Si vos droits sont reconnus, c'est votre caisse de scurit sociale
qui transmettra l'information de votre choix l'organisme complmentaire sant que vous aurez choisi.

LAISSEZ-VOUS GUIDER :

4 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des Indemnits journalires


au cours des 12 derniers mois

d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant

Les garanties offertes par la CMU-C prendront effet, pour l'ensemble du foyer, la date d'attribution du droit la CMU-C.
Cette date sera mentionne sur l'attestation qui vous sera remise par votre organisme d'assurance maladie. Il transmettra
cette information l'organisme complmentaire que vous et les membres de votre foyer aurez choisi.

2 Revenus non salaris de lanne civile prcdente

Votre dernier chiffre daffaire connu (ou votre part de chiffre daffaire) hors
taxes, si vous avez dclar des BIC ou des BNC
Votre revenu professionnel (voir sur votre dclaration) ou votre dernier bnfice
agricole forfaitaire connu. Si vous navez pas fait de dclaration, indiquez les
revenus professionnels de lanne dernire et joignez un justificatif
tes-vous auto-entrepreneur ?

ou

LE CHOIX DE L'ORGANISME COMPLEMENTAIRE CHARGE DE GERER VOTRE CMU-C

Vous

1 Salaires et traitements nets (y compris les contrats de solidarit et les revenus

Demande de Couverture maladie universelle complmentaire

Choix de l'organisme complmentaire qui grera votre CMU-C

(ne cocher qu'une seule case)

OPTION A
Vous choisissez une prise en charge de votre protection complmentaire par l'intermdiaire de votre
organisme d'assurance maladie. Dans ce cas, vos droits aux prestations sont ouverts automatiquement pour
une anne

passez aux rubriques


et 4

OPTION B
Vous choisissez une prise en charge de votre protection complmentaire par une mutuelle, une
institution de prvoyance, une socit d'assurances figurant sur la liste des organismes participant au
dispositif de la CMU-C. Dans ce cas, votre caisse d'assurance maladie se chargera d'informer cet
organisme de votre choix et vos droits aux prestations seront alors automatiquement ouverts
pour une anne

passez la rubrique

IMPORTANT : si l'anne suivante vos ressources ne vous permettent plus de bnficier de la CMU-C,
cet organisme aura l'obligation de vous proposer de prolonger votre protection d'une anne
supplmentaire un prix infrieur ou gal un tarif prfrentiel rglement. Vous pourrez y renoncer si
vos ressources vous donnent droit l'ACS.

S 3711g

cerfa
n 12504*05

Demande de Couverture maladie universelle complmentaire

cerfa

ou

n 12812*02

d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant

Coordonnes de l'organisme complmentaire qui grera votre CMU-C

(Vous trouverez la liste des organismes (mutuelles,institutions de prvoyance, socits d'assurances) sur le site "www.cmu.fr" ou en la demandant
votre caisse d'assurance maladie ou sur le site "www.ameli.fr")

(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Situations particulires lies au RSA

Les personnes de votre foyer

Nom :
Adresse :
Code Postal :

Demande dAide pour une complmentaire sant

Commune :

passez aux rubriques


et 4

Personnes du foyer ayant choisi le mme organisme complmentaire

Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bnficie du RSA socle (c'est dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande
en dclarant des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour dterminer le montant du plafond applicable. Mais
comme il peut bnficier de la CMUC, la demande du jeune sera tudie individuellement. Merci de cocher les cases correspondant la situation du jeune et
de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.
Nom et prnom

(y compris le demandeur de la CMU-C s'il a choisi cet organisme)

Nom et prnom

Lien de parent
avec le
demandeur

Rsidence
alterne
(1)

Date de naissance

N de scurit sociale

A demand le RSA

Bnficie dj du
RSA socle

A dj fait une
demande de CMUC

Code de l'organisme
d'assurance maladie

(si diffrent du demandeur)

S'il n'a pas dj fait une demande de CMUC, il doit remplir le formulaire S 3711 et S 3712.
(1) Si votre enfant est considr fiscalement en rsidence alterne, cochez la case correspondante et joignez votre dernier avis d'imposition.
(Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette demande)
passez la rubrique 4

Les ressources de votre foyer :

Rappel des informations concernant le demandeur de la CMU-C

(A renseigner dans tous les cas, mme si le demandeur a choisi un autre organisme complmentaire)

Vous devez nous faire connatre toutes les ressources imposables ou non, perues en France ou ltranger, ou verses par une organisation
internationale et dont votre foyer a dispos pour les 12 derniers mois prcdant votre demande. Par exemple, pour une demande tablie le
25fvrier2011, indiquez les ressources perues du 1er fvrier 2010 au 31 janvier 2011.

Nom et prnoms :

(Nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

N de Scurit sociale (si vous en avez un) :

Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes nest pas suffisant,
vous compltez votre dclaration sur papier libre. Vous datez et signez galement ce document et vous le joignez votre dossier.

Code de l'organisme d'assurance maladie (il figure sur l'attestation papier qui accompagne la carte Vitale) :
Date de naissance :
Adresse :
Code Postal :

Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas tre dclares.

Commune :

Afin de simplifier le remplissage, vous navez pas dclarer les montants de certaines ressources dont dispose dj votre caisse. Il vous
suffit de cocher les cases correspondantes.
Signature

Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bnficier dun abattement sur
les revenus dactivit.

Fait :

Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous tes propritaire, avec ou sans aide au
logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous tes locataire avec une aide personnelle au logement.

Le :

DROITS A LA CMU-C

(A complter par la caisse d'assurance maladie)

du

au

Cachet de lorganisme
et nom et coordonnes de la personne
ayant aid le demandeur complter le document

Cachet de la caisse d'assurance maladie


et coordonnes du centre grant la couverture
maladie de base

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, d'amendes et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 313-3,
433-19, 441-1 et suivants du Code pnal, article L. 114-17-1 du Code de la scurit sociale).

S 3711g