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Monsieur Prnom Nom

Fonction
Adresse
Code Postal Ville
Numro de tlphone
Adresse e-mail
A lattention de
Monsieur
Adresse
Code Postal Ville
Lieu, Date

Objet : Attestation sur l'honneur

Madame, Monsieur,
Je soussign(e) Madame/Mademoiselle/Monsieur (prnom nom), demeurant au
(adresse), atteste sur l'honneur que (exposer avec exactitude les faits faisant
l'objet de la dclaration).

J'ai pris connaissance des sanctions pnales encourues par l'auteur d'une fausse
attestation.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

(lieu), le (date)

Signature