ASSURANCE MALADIE GROUPE

Nom de l’employeur :
Adresse :

BULLETIN INDIVIDUEL D’ADHESION

Nom : Prénoms :

Nom de jeune fille (s’il s’agit d’une femme mariée)

Né(e) le : à

Adresse (Tél., Qtier) :

Entrée au Service du Contractant le : Emploi :

Lieu de Travail :

Collège :

DATE DE L’INCORPORATION:

Déclare donner les informations ci-dessous en vue de mon adhésion au contrat.

A le

Validation du Contractant : Signature de la Personne à assurer :

(Signature et cachet commercial de l’employeur)

DECLARATION DE LA PERSONNE A ASSURER

Situation de Famille : Célibataire, Marié, Veuf, Divorcé, Séparé. (Rayer les mentions inutiles).
Nom et Prénoms du conjoint :
Date et lieu de naissance du conjoint :
Le conjoint exerce-t-il une profession ? : Laquelle ?
Nombre d’enfants à charge âgés de moins de 21 ans : (détail ci-dessous)

Nom et Prénoms des enfants à assurer Date et lieu de naissance

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (Voir Page 02) : à remplir par la personne à Assurer, pour elle-même et éventuellement pour son conjoint
et ses enfants à charge.

NOTA – La Société se réserve le droit de subordonner son acceptation et les conditions d’application de sa garantie aux conclusions d’une visite
médicalisée passée aux frais du contractant.

IMPORTANT : - Les réponses doivent être claires, précises, écrites lisiblement et en toutes lettres, évitez les réponses évasives
telles que : « Rien de sérieux, …, Maladies bénignes ou diverses », qui nous obligeraient à vous demander des précisions.

ASK Gras Savoye Togo BIA SANTE 1/2

 Tout trait tiré en travers d’une case ne constitue pas une réponse !

REPONSES
QUESTIONS
ASSURE CONJOINT 1er 2 ème 3 ème 4 ème
ENFANT ENFANT ENFANT ENFANT
Nom et prénoms :
(Tels que figurant sur les documents officiels)

Sexe (H / F) :

Taille :

Poids :

Tension Artérielle :

Etes-vous actuellement en bonne santé ?

Avez-vous un défaut de constitution, une infirmité

ou une maladie chronique ?
Si oui, préciser la nature
Avez-vous dans le passé été atteint d’affection
pulmonaire, nerveuse, cardiaque, rénale,
d’albumine, de diabète, de maladie de foi, de
cancer ?

Si oui, préciser à quel âge et donner des détails.

Préciser les maladies antérieures et l’époque à
laquelle vous les avez contractées.
Pour les Femmes :

Souffrez-vous ou avez-vous souffert de maladie

liée à votre état de femme ?

Vos couches sont-elles normales ?

Avez-vous des cas particuliers autres à signaler
que ceux-ci-dessus ?

Je soussigné, déclare que toutes les réponses ci-dessus sont exactes et sincères. Je certifie avoir signalé toutes les maladies et infirmités actuelles ou
antérieures dont j’ai pu avoir connaissance, pour moi-même et ma famille. J’accepte que le présent document serve de base aux garanties du contrat.

Je note que toute fausse déclaration intentionnelle, toute réticence entraîne la nullité du contrat conformément à l’article 18 du code des Assurances,
les primes échues restant acquises à la compagnie.

Fait à …………………………………………. le …………………………..

Signature de l’assuré :

PARTIE RESERVEE A L’ASSUREUR ET A SON MEDECIN CONSEIL

Acceptation simple Réserves / exclusions

ASK Gras Savoye Togo BIA SANTE 2/2