DEMANDE D’INTERVENTION DU FONDS D’ACTION SOCIALE

Aide financière d’urgence catastrophe ou intempéries (FCI)

COTISANT

NOM :  PRÉNOM : 

DATE DE NAISSANCE :  N° DE SÉCURITÉ SOCIALE : 

N° DE COMPTE URSSAF/CGSS : 

ADRESSE DE DOMICILE : 

VILLE :  CODE POSTAL : 

TÉL. FIXE :    TÉL. MOBILE : 

E-MAIL : 

SITUATION FAMILIALE : Célibataire   Marié(e)     En concubinage    Pacsé(e)    Séparé(e)/Divorcé(e)    Veuf(ve) 

NOMBRE DE PERSONNES À CHARGE :    dont nombre d’enfants :    précisez l’âge du ou des enfant(s) :

ÊTES-VOUS PROPRIÉTAIRE DE VOTRE LOGEMENT ?  OUI    NON 

ENTREPRISE

NOM DE L’ENTREPRISE : 

ADRESSE DE L’ENTREPRISE : 

VILLE :  CODE POSTAL : 

PRÉCISER L’ACTIVITÉ DE L’ENTREPRISE : 

CETTE ACTIVITÉ CONSTITUE-T-ELLE VOTRE ACTIVITÉ PRINCIPALE ?  OUI   NON 

SINISTRE

LE SINISTRE CONCERNE VOTRE :  ADRESSE PERSONNELLE    ADRESSE PROFESSIONNELLE 

DATE DU SINISTRE : 

ORIGINE DU SINISTRE (inondations, tempête, orage, etc…) :

DOMMAGES SUBIS :

SI CE SINISTRE CONCERNE VOTRE ENTREPRISE, VOTRE ENTREPRISE EST-ELLE CONCERNÉE PAR UNE FERMETURE TEMPORAIRE ?
OUI    NON 

SI OUI, COMBIEN DE TEMPS ? 

 DEMANDE D’INTERVENTION DU FONDS D’ACTION SOCIALE
Aide financière d’urgence catastrophe ou intempéries (FCI)

PIÈCES JUSTIFICATIVES ET ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Pièces justificatives à transmettre dans les deux semaines suivant le sinistre avec le formulaire* :
• RIB personnel ;
• Attestation de la mairie relative à la catastrophe ou à l’intempérie (si vous en disposez).

* Le service action sociale de votre Urssaf / CGSS pourra être amené à vous demander de transmettre d’autres pièces justificatives dans le
cadre de l’instruction de votre demande.

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette déclaration
et certifie avoir été victime de catastrophes/intempéries.

En transmettant ce formulaire, j’accepte que les informations recueillies me concernant soient conservées,
et envoyées à d’autres organismes publics, et de recevoir des propositions d’aides et/ou d’offres de services.

Je m’engage à signaler toute modification de ma situation et de celle de mon conjoint/concubin et tout

changement de domicile personnel et professionnel.

Fait à :    Le : 

L’auteur d’une fausse déclaration est passible d’une condamnation au titre de l’article 441-1 du code pénal.
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de notre organisme.
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Conformément à ces textes vous bénéficiez notamment d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au délégué à la protection des données de l’organisme dont vous dépendez.
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