MODELE DE LETTRE

Lettre de demande de prise en charge pour maladie

professionnelle à la CPAM

Quand utiliser cette lettre de demande de prise en charge ?

Vous avez été victime d'une maladie professionnelle et vous souhaitez être pris en charge par votre caisse
d'assurance primaire maladie à ce titre ? Vous devez alors lui envoyer une demande de prise en charge
pour maladie professionnelle.

Ce que dit la loi sur la prise en charge pour maladie

professionnelle
La maladie professionnelle est la conséquence de l'exposition plus ou moins prolongée à un risque lors de
l'activité professionnelle (par exemple l'exposition répétée au bruit, à des produits toxiques...). Pour être
indemnisé à ce titre, la maladie doit être reconnue comme professionnelle en figurant dans l'un des
tableaux de maladies professionnelles qui sont consultables sur le site internet de l'institut national de la
recherche et sécurité. Le travailleur doit alors envoyer à sa cpam le formulaire cerfa de «déclaration de
maladie professionnelle» accompagné du certificat médical établi par le médecin traitant décrivant avec
précision la nature et les symptômes ainsi les suites probables de la maladie (le demandeur doit conserver
un feuillet et en donner un à son employeur) et d'une attestation de salaire. A la réception de la demande,
la cpam envoi au demandeur la feuille d'accident ou de maladie professionnelle qui lui permettra de
bénéficier de la prise en charge de ses soins et médicaments. La cpam dispose d'un délai de 3 mois, dés
la réception de la demande, pour instruire et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de la
maladie. Le délai peut être prorogé de 3 mois supplémentaires si la cpam a besoin de mener des
investigations plus poussées. Si à l'issue de ce délai le demandeur n'a pas eu de réponse, il peut
considérer que sa maladie a été reconnue comme étant professionnelle.

Nos conseils pour votre lettre

La lettre de demande de prise en charge pour maladie professionnelle peut être envoyée par un simple
courrier auprès de la cpam à laquelle vous êtes affilié. N'oubliez pas de joindre à votre courrier toutes les
pièces justificatives demandées.

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 Civilité Nom Prénom
Adresse
Code postal / ville
N°Tél

CPAM
Adresse
Code postale/Ville

Date

Objet : Demande de prise en charge pour maladie professionnelle

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) _________ (indiquez vos noms et prénoms), domicilié(e) __________ (adresse), et affilié(e)
à la sécurité sociale sous le numéro _________ (n° de sécurité sociale), demande par la présente la prise de
la maladie __________ (nom de la maladie), dont je souffre actuellement, au titre de maladie professionnelle.

Vous trouverez ci-joint tous les documents nécessaires à l'examen de ma demande.

Je vous remercie de l'attention que vous voudrez bien porter à mon dossier et de m'informer des suites que
vous donnerez à ma demande.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Pièces jointes :

formulaire Cerfa + certificat médical

attestation de salaire
autres pièces justificatives

Ce document a été rédigé d’après un modèle Documentissime.fr

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