INSTRUCTIONS

IMPORTANT
• Toutes les demandes de remboursement doivent être signalées à Ontime Care Worldwide Inc. ("OTC")
dans les 30 jours suivant l'événement. Une preuve écrite de la réclamation doit être soumise à OTC dans
les 90 jours suivant l'événement.
• Vous êtes responsable de tous les frais facturés pour remplir ce formulaire et tout document justificatif.
• Nous nous réservons le droit de demander la présentation de la documentation originale ou de
renseignements supplémentaires si nécessaire.

Soumission des demandes d'indemnisation

• Pour remplir la demande d'indemnisation les patients doivent obtenir et soumettre à OTC une copie du
rapport de la salle d'urgence et de tous les dossiers hospitaliers s'ils ont été traités dans un hôpital. Pour
les patients traités dans une clinique médicale, un centre médical ou par un médecin, un rapport
médical du médecin est requis pour la soumission de la demande.
• Si vous avez payé des services, vous devez soumettre toutes les factures détaillées et les reçus de
paiement du fournisseur de services médicaux ou de l'hôpital indiquant les dates de traitement et de
service.
1. Par courrier :
Envoyez votre formulaire de demande de remboursement dûment rempli, les reçus originaux et
les rapports médicaux à :
Ontime Care Worldwide, P.O.Box 82029, 420 Hwy 7 E, Richmond Hill, ON, L4B 3K2
Veillez à conserver une copie de votre demande pour vos propres dossiers. Veuillez envoyer le
dossier par Postes Canada.
• Le fait de ne pas remplir entièrement les sections de la demande ou de ne pas fournir les documents
justificatifs retardera le traitement.
• Si vous avez des questions, veuillez nous contacter par courriel à claim@otcww.com ou par téléphone
au 905-707-3335.

Souscrit par Old Republic Insurance Company of Canada, Hamilton Ontario

 SECTION A : DEMANDEUR
Prénom de l’assuré : Nom :
❑Homme ❑Femme Date de naissance (JJ/MM/AA) : Police No :
Adresse au Canada
Rue : No d’appartement :
Ville : Province : Code postal :
Téléphone : Adresse courriel :
Pays d’origine : Date d’arrivée au Canada :
Nom complet du tuteur, le cas échéant : N° de téléphone du tuteur :
Nom et adresse du médecin traitant au Canada
Nom complet : Téléphone :
Rue : Numéro de suite :
Ville : Province : Code postal :
Nom et adresse du médecin de famille dans le pays d'origine
Nom complet : Téléphone :
Rue : Numéro de suite :
Ville : Province : Code postal :
Préférence de langue: Français ☐ Anglais ☐

SECTION B : AUTRE COUVERTURE D'ASSURANCE

Est-ce que vous, votre conjoint ou vos parents/tuteurs avez une autre assurance médicale ou de voyage ? ? ❑Oui ❑Non
Dans l'affirmative, veuillez indiquer le nom et l'adresse de l'autre compagnie d'assurance ou de l'autre couverture :
Nom complet : Téléphone :
Rue :
Ville : Province : Code postal :

SECTION C : INFORMATIONS MÉDICALES

Brève description de votre maladie ou blessure :

Date d'apparition de vos symptômes ou de votre blessure (JJ/MM/AA) :

Date de la première consultation d'un médecin pour cette affection (JJ/MM/AA) :
Avez-vous déjà été traité pour cette affection ou une affection similaire auparavant ? ❑ Oui ❑ Non
Si vous avez répondu "oui", indiquez toutes les dates de traitement et dressez la liste de tous les médicaments pris avant la date d'entrée
en vigueur de la police actuelle : Date (JJ/MM/AA) : Médicaments :
Date (JJ/MM/AA) : Médicaments :

SECTION D : FRAIS MÉDICAUX/DENTAIRES RÉCLAMÉS

Date de service Montant facturé Montant payé
Nom du prestataire Diagnostic/Description des services
(JJ/MM/AA) ($) ($)

Important : Si vous soumettez une demande de remboursement de soins dentaires, veuillez joindre un formulaire standard de demande de remboursement de soins dentaires
dûment rempli et signé par votre dentiste pour le traitement reçu.

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 SECTION E : MÉTHODE DE PAIEMENT
Cette demande est payable à : ❑ L'assuré à l'adresse indiquée à la section A ci-dessus ❑Parent/Tuteur ❑Hôpital/Clinique ❑ Médecin ❑ Autre
Veuillez préciser le mode de paiement souhaité pour cette demande : ❑ Par chèque ❑ Par transfert électronique (Pour les demandes de
remboursement totales inférieures à 1 000 dollars canadiens uniquement)
Si par chèque, celui-ci doit être libellé à l'ordre de :
Adresse postale : ❑ Même adresse que dans la section A ; Sinon :
Si par transfert électronique, ❑ Même adresse que dans la section A ; Sinon :
Remarque : l'option de transfert électronique n'est disponible que pour les demandes de remboursement d'un montant total inférieur à
1 000 dollars canadiens. Vous devez avoir configuré le transfert par courriel auprès de votre institution financière canadienne pour choisir
cette option.

SECTION F: AUTORISATION ET CERTIFICATION

Berkley Canada (" Berkley ") et OTC s'engagent à protéger la vie privée, la confidentialité et la sécurité des renseignements personnels qu'ils
recueillent, utilisent, conservent et divulguent. Vos renseignements personnels ne seront utilisés que dans le but de vous fournir les services
d'assurance demandés.

J'autorise tout médecin, hôpital ou établissement fournissant des services médicaux ou liés à la santé, tout administrateur tiers et tout
autre assureur à communiquer et à échanger avec Berkley, OTC ou ses représentants, toute information nécessaire au traitement de cette
demande. Je transfère à Berkley et à OTC toutes les prestations payables par d'autres sources pour les demandes couvertes par la
présente police, et j'autorise et ordonne à ces payeurs de transmettre le paiement directement à Berkley et à OTC. J'autorise également
toute tierce partie qui me fournit de l'assistance dans le cadre de ce processus de réclamation à avoir accès à toutes les informations
pertinentes relatives au règlement de ma demande auprès de Berkley et d'OTC. Je confirme que je suis autorisé à agir au nom des
personnes à ma charge à ces fins.

Je certifie que les informations fournies dans le cadre de cette demande sont complètes, véridiques et exactes.

Nom complet du patient/de l’assuré (En majuscules) :

Signature de l’assuré (Si moins de 18 ans, signature du parent ou tuteur) :

Signature du titulaire de la police ou d’autre assurance de la Section B (si applicable ) :

Date (JJ/MM/AAAA) :

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