Fondation institution supplétive LPP

Comptes de libre passage

 Merci d’envoyer le formulaire dûment rempli et signé ainsi que les documents requis à l’adresse suivante:

Fondation institution supplétive LPP POFICHBEXXX (SWIFT) +41 44 468 22 22 (tél.)

Comptes de libre passage CH50 0900 0000 8001 30227 (IBAN) Service téléphonique
Case postale (lun. à ven.)
8050 Zurich www.chaeis.ch 08h00 à 12h00/13h30 à 17h00

Requête
Versement en espèces suite au statut d’indépendant
Votre prestation de libre passage est supérieure à CHF 20’000

Remarque: Veuillez s'il vous plaît remplir le formulaire électroniquement

Données personnelles

N° compte de libre
passage (si connu):

Nom:

Prénom:

Rue, n°:

NPA, localité, pays:

Tél.:

E-mail:

Date de naissance: Sexe: m f

N° AVS:

Etat civil: célibataire

marié(e)/partenariat enregistré depuis (date):

divorcé(e)/partenariat dissous depuis (date):

veuf/veuve depuis (date):

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Adresse de versement

Compte bancaire Compte postal

Numéro du compte:

Nom de la banque:

Rue, n°:

NPA, localité:

IBAN:

SWIFT/BIC:
(obligatoire pour
paiement à l'étranger)
L’institut financier doit accepter des CHF

Compte au nom de: Nom, prénom:

Rue, n°:

NPA, localité, état:

Renseignements sur la résidence

A la date du versement, ma résidence principale se situe:

en Suisse à l’étranger

Confirmation concernant mon activité indépendante

Par la présente, je certifie, que je commence une activité indépendante à titre principal, que j’investis la totalité de ma
prestation de libre passage dans ma propre entreprise et que je ne suis plus soumis à la prévoyance professionnelle
obligatoire.

Lieu, Date: Signature:

ou

Par la présente, je certifie que ce qui précède ne s’applique pas. La raison doit être indiquée séparément en bas.

Lieu, Date: Signature:

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Attestations

En tant que détenteur du compte, je certifie par ma signature que les renseignements sont complets et corrects.

Nom, prénom:

Lieu, date: Signature:

En tant que conjoint(e)/partenaire enregistré(e) du détenteur du compte, je donne, par ma signature, mon accord pour la
requête.

Nom, prénom:

Lieu, date: Signature:

Authentification / Attestation des signatures

( par le notaire ou la commune)
Le/la signataire authentifie / atteste par la présente l’authenticité de la signature de la personne détentrice du compte ci-
dessus.

Nom, prénom:

Lieu, date: Signature, cachet:

Le/la signataire authentifie / atteste par la présente l’authenticité de la signature ci-dessus du conjoint/partenaire
enregistré de la personne détentrice du compte.

Nom, prénom:

Lieu, date: Signature, cachet:

Documents requis

Pour que nous puissions traiter votre requête, merci de nous faire parvenir les documents supplémentaires suivants:
 copie de votre carte AVS
 si vous êtes marié(e) ou en partenariat enregistré: copie de l’acte de mariage/partenariat
 si vous êtes divorcé(e) ou si votre partenariat a été dissous: copie du jugement de divorce complet et définitif / du
jugement de dissolution de votre partenariat et certificat individuel d’état civil à jour
 si vous êtes célibataire ou veuf/veuve: certificat individuel d’état civil à jour
 attestation actuelle de la caisse de compensation AVS que vous lui êtes affilié(e) au titre d’une activité indépendante
 bulletin de versement

Eventuellement, il nous faudra encore d’autres informations et documents. Dans ce cas, nous nous mettrons en rapport
avec vous.

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