Lettre d’attestation sur l’honneur de non activité

Nom et Prénom

Adresse

Code Postal, Ville

Numéro de téléphone

Adresse mail

Destinataire

Adresse

Code postal, ville

A (ville), le (XX/XX/XX)

Objet : Attestation sur l’honneur de non activité

Je soussigné(e), Monsieur, Madame, Mademoiselle (votre nom et prénom), né(e) le (votre date de
naissance) à (ville de naissance), titulaire de la carte d’identité ou du passeport (indiquez le numéro
complet), délivrée le (date de délivrance) à (ville de délivrance), atteste sur l’honneur n’avoir aucune
activité professionnelle ou rémunérée de quelque nature que ce soit.

Je ne perçois aucun salaire, ni indemnités de chômage, ni de revenus locatifs ou autres moyens

financiers qui m’aideraient à subvenir à mes besoins ou à ceux de ma famille.

Cette attestation est délivrée à l’attention de (précisez le nom de l’organisme ou de l’établissement)

afin de bénéficier (indiquez le motif pour lequel vous rédigez cette attestation, tel que le paiement
des indemnités chômage, le versement des indemnités journalières, les allocations familiales par
exemple).

J’engage mon entière responsabilité et certifie l’exactitude des renseignements indiqués. De ce fait,
je suis disposé à informer tout organisme, établissement ou administration de changements sur ma
situation actuelle ou ceux de ma famille.
Je suis conscient des sanctions pénales encourues suite à une fausse déclaration. Cette attestation
peut être utilisée dans le cas d’un litige ou d’une constatation de mauvaise foi de ma part aux mains
de la justice.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Votre nom et prénom

Votre signature manuscrite