Prénom Nom

Adresse
Code postal / Ville
N° Tél.

Nom de l’interlocuteur s’il est connu

Nom du service des impôts concerné
Adresse
Code postal / Ville

Faite à (Ville), le (date).

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : Demande de dégrèvement

Pièce jointe annexée : (photocopie de l’avis d’imposition ou, le cas échéant, d’un justificatif prouvant la
difficulté de votre situation financière actuelle : lettre de licenciement, synthèse des comptes, etc.)

(Madame, Monsieur) (Nom de l’interlocuteur s’il est connu),

Je vous signale que j’ai bien accusé réception de l’avis d’imposition qui m’a été envoyé le (date) pour
(mettre le nom de l’impôt concerné : impôt sur le revenu, taxe professionnelle, taxe d’habitation, etc.).

Deux possibilités selon qu’il s’agit d’une demande de dégrèvement suite à une erreur de l’administration
que vous contestez, ou d’une demande de dégrèvement du fait de vos difficultés financières (choisir celle
correspondant à votre situation) :

- Le montant de cet impôt étant incorrect au regard de (précisez la nature de l’erreur : situation
familiale, revenus, etc.) apparaissant sur l’avis d’impôt ci-joint, je sollicite de votre part, par la présente,
un réexamen de mon dossier fiscal afin d’obtenir un dégrèvement (partiel/total) équivalant à l’erreur
relevée.
- Etant actuellement dans une situation financière très délicate comme le montre le document ci-joint,
je sollicite par la présente votre bienveillance afin d’obtenir un dégrèvement (partiel/total) de l’impôt
que vous m’avez réclamé. Cette diminution d’impôt me permettrait de faire face à mes difficultés
actuelles et de pouvoir redevenir imposable normalement l’an prochain.

Vous remerciant par avance et restant à votre disposition si vous avez besoin d’informations
complémentaires, je vous prie de bien vouloir agréer, (Madame, Monsieur … Nom de l’interlocuteur s’il
est connu), mes salutations distinguées.

Signature