Madame / Monsieur

Adresse
Code Postal et ville
Numéro de téléphone

Nom de l’assureur
Adresse du siège social
Code Postal et ville

[Lieu], le [Date]

Par lettre recommandée avec accusé de réception

Référence : [Numéro du contrat d’assurance]

Objet : Rachat [total ou partiel] de mon contrat d’assurance-vie

Madame, Monsieur,

Par la présente lettre, je vous informe de ma volonté de procéder au rachat [total ou partiel] de mon
contrat d’assurance-vie n° [référence du contrat], souscrit le [date].
Conformément à l’article L. 132-21 du code des assurances, je vous demande de me verser la somme
de […] euros, soit [montant en lettres], dans un délai de deux mois à compter de la réception de ce
courrier.
Je vous remercie de bien vouloir me verser cette somme par [virement ou chèque à mon nom] et de
prendre note que je choisis l’option fiscale suivante : [prélèvement forfaitaire libératoire ou
imposition au barème progressif de l’impôt].
Afin de faciliter les démarches, vous trouverez ci-joint la copie [de ma carte d'identité ou passeport,
de mon contrat d’assurance-vie, du dernier relevé de situation ainsi qu’un RIB].
Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments
distingués.

Prénom et Nom
Signature