Nom

Prnom
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Code postal / Ville
N Tl.
Nom, Prnom, ou Raison sociale du destinataire
Adresse
Code postal / Ville

Faite (Ville), le (Date).

Lettre recommande avec avis de rception.
Objet : Rsiliation mutuelle

Madame, Monsieur,
Je vous informe, par la prsente lettre recommande avec accus de rception, de ma
dcision de rsilier mon contrat dassurance souscrit chez vous le (date de dbut de
contrat) et portant le numro (N de police dassurance).
(Option 1 : Entendu que je respecte le dlai de (priode en jours ou mois, gnralement
deux mois) fix par les conditions gnrales de la vente, vous voudrez bien noter que
celui-ci prendra fin le (date) qui correspond sa date anniversaire.)
(Option 2 : Ma demande intervient dans les 20 jours suivant votre avis dchance. Par
consquent et conformment au cadre de la loi Chatel et en application des dispositions
de l'article L 113-15-1 du Code des Assurances, jentends faire cesser mon adhsion au
sein de votre assurance le (date).)
(Option 3 : En effet, suite au changement de situation suivant : (prciser : dmnagement
- changement de situation matrimoniale - changement de profession retraite
changement de rgime social] intervenu il y a moins de trois mois et en application des
dispositions de l'article L 113-16 du Code des Assurances, vous voudrez bien ne pas tenir
compte de la date dchance prvue. Mon contrat chez vous prendra donc fin dans un
mois maximum partir de la prsente notification. Vous trouverez en pice jointe les
documents attestant de cet vnement.)
(Option 4 : En effet, en raison de l'adhsion au contrat d'assurance sant collective
obligatoire de mon entreprise qui relve de l'article 83 du Code gnral des Impts, mon
contrat chez vous prendra fin dans un mois maximum partir de la prsente notification.
Vous trouverez en pice jointe une copie de mon contrat de travail ainsi quune
attestation de la caisse de mutuelle prcisant le caractre obligatoire de cette adhsion.)
Je vous informe en outre et conformment ce qui est prvu par larticle 2004 du Code
civil de la rvocation de lautorisation de prlvement automatique.
Je reste votre disposition pour toute information supplmentaire et vous prie dagrer,
Madame, Monsieur lexpression de mes sincres salutations.
Signature