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Numéro et nom de votre contrat d’assurance-vie

Fait à XXXXX, le XX/XX/XXXX

Objet : Demande de rachat partiel / de rachat total sur mon contrat d’assurance-vie

Madame, Monsieur,

J’ai souscrit auprès de votre établissement un contrat d’assurance-vie numéro XXXXXX, ouvert
le XX/XX/XXXX.

Par la présente, je vous informe de mon souhait de faire un rachat partiel / total sur ce contrat,
d’un montant de XXXX euros, soit XXXXX (montant en lettres).

Merci de me faire parvenir ce montant par virement bancaire (joindre votre RIB) / par chèque à
mon nom.

Je vous informe également que j’opte pour l’intégration au titre de l’impôt sur le revenu / pour le
prélèvement forfaitaire applicable.

Merci de me verser les fonds dans un délai de deux mois, en vertu de l’article L132-21 du Code
des Assurances.

Dans l’attente, je vous prie de croire Madame, Monsieur, en l’expression de mes salutations
distinguées.

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