[Votre prénom et nom]

[Votre adresse]
[Votre ville/région/île/pays]
[Votre numéro de téléphone]
[Votre adresse e-mail]

[Prénom et nom du créancier]

[Adresse du créancier]
[Ville/île/pays du créancier]

A [Votre ville], le [date du jour]

Objet : Reconnaissance de dette

Je soussigné(e) [votre nom et prénom], né(e) le [date de naissance] à [ville, pays de naissance] et
demeurant au [votre adresse], reconnais devoir à [Madame/Monsieur + prénom et nom du
créancier], né(e) le [date de naissance] à [ville, pays de naissance] et demeurant au [adresse du
créancier], la somme de [montant de la dette en chiffres et en lettres], correspondant à [préciser
la nature de la dette : un prêt, une facture, un loyer, etc.].

Cette dette a été contractée le [date de la dette] et doit être remboursée dans un délai de
[préciser le délai de remboursement] à compter de la date de la présente lettre.

Je m'engage à rembourser cette dette selon les modalités que nous avons convenues, à savoir en
une seule fois, au plus tard le [date], majorée d’un taux d’intérêt de [%] par an.

Ou

En […] fois, soit :

- Un versement de … KMF avant le [date] ;

- Un versement de … KMF avant le [date] ;
- …

Je reconnais également que si je ne respecte pas mes engagements de remboursement, le

créancier pourra engager des poursuites judiciaires à mon encontre.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Prénom + Nom + signature du débiteur]