Madame, Monsieur,

Nous certifions que Monsieur / Madame <Prénom et nom>, <Titre dans la

société : gérant, président, directeur général, etc.> de la société <Raison
sociale>, immatriculée au registre du commerce de <Ville> sous le numéro
<Siren de l’entreprise>, domiciliée au <Adresse, code postal et ville>, a perçu
durant l’année <A compléter>, la somme de <Montant> euros au titre de sa
rémunération au sein de la société.

Nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, à l’expression de nos

salutations distinguées.

Fait à <Ville  >, le <Date du jour>,

Prénom et nom du signataire

Titre au sein de la société

Fait pour valoir ce que de droit

Signature et tampon de la société