[LIEU], [DATE]

[NOM DU DESTINATAIRE]
[ADRESSE 1]
[ADRESSE 2]
[VILLE, ÉTAT/PROVINCE]
[CODE POSTAL]

OBJET : AUTORISATION DE DÉBIT DE COMPTE

Madame, Monsieur [NOM DU DESTINATAIRE],

Nous vous confirmons par la présente lettre que [ENTREPRISE/PARTICULIER] est autorisé à débiter le
compte numéro [NUMÉRO DE COMPTE] d’un montant de [MONTANT] en règlement de [NATURE DU
DÉBIT]. Nous vous prions de déduire les fonds du compte bancaire suivant :

Banque: [NOM ET ADRESSE DE LA BANQUE]

Numéro de transfert: [NUMÉRO DE TRANSFERT]
Numéro de compte : [NUMÉRO DE COMPTE]
Numéro de téléphone de la Banque : [NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DE LA BANQUE]
Contact à la Banque: [NOM ET FONCTION DU CONTACT À LA BANQUE]

Nous avons joint un chèque sur le compte et marqué « ANNULÉ »

[NB: S’IL FAUT PLUS D’UNE SIGNATURE POUR ÉMETTRE DES CHÈQUES VALABLES SUR LE
COMPTE, IL FAUDRA S’ASSURER QUE LES DEUX SIGNATAIRES ONT SIGNÉ LA LETTRE].

Recevez, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées.

[VOTRE NOM]
[VOTRE TITRE]
[VOTRE NUMERO DE TELEPHONE]
[VOTREEMAIL@VOTRECIE.COM]

[VOTRE NOM DE COMPAGNIE]

[VOTRE ADRESSE COMPLETE]
Tél : [VOTRE NUMERO DE TELEPHONE] / Fax : [VOTRE NUMERO DE FAX]
[VOTRE SITE WEB]