Coordonnées de la société

(Nom ou raison sociale, Adresse, Numéro d’article, NIF, RC N°, numéro d’adhérent à
la CNAS).

ATTESTATION DE PERCEPTION DU SALAIRE EN ESPECES

Nous soussignés, Gérant/ Directeur/ Nom de la société, sise à « Adresse de la

société complète », atteste que :

Mr/Mme/Mademoiselle (nom et prénom), employé (e) au sein de notre entreprise

en qualité de (Fonction occupée), depuis (date d’embauche) à ce jour enregistré
sous le numéro d’assurance sociale (votre numéro), perçoit son salaire en espèce.

Cette attestation est établie à la demande du concerné, pour servir et faire valoir ce
que de droit.

Faite à le / /

Employeur

Cachet et signature.