Mr GABRIEL JEAN PAUL FRANÇOIS GIRAULT

Mme ISABELLE LOUISE CHANTAL BOUCHENEZ 24 RUE NOTRE DAME DES VIGNES
16000 ANGOULEMEFait à _______, le__/__/____
Objet : Reconnaissance de dette

Je soussigné(e), Civilité/ Nom / Prénom, né(e) le Date de naissance, à Lieu de naissance

certifie résider à ce jour Adresse complète, et ce qui suit :

En date du Date, Civilité/ Nom / Prénom du prêteur, né(e) le Date de naissance, à Lieu de
naissance, et résidant à ce jour, au Adresse complète, m'a fait parvenir la somme de
Montant de la dette écrit en lettres euros, Montant de la dette écrit en chiffres €, en
chèque ou virement / Numéro pour laquelle, je m'inscris en débiteur de sa personne.

Le prêt de la dite somme précitée, sera remboursé selon les modalités suivantes :

Le remboursement aura lieu avant chaque Jour du Mois ou avant la date du Date.

Si il y a un remboursement à l'échéance:

Un échéancier est annexé, à cette déclaration, dans le but de faire valoir, ce que de droit, et de
garantir un plan de remboursement, que je m'engage solennellement à respecter.

Si un intérêt emprunteur a été défini:

La somme de Montant de la dette écrit en lettres euros, Montant de la dette écrit en

chiffres €, correspondant à Valeur en chiffres % du capital emprunté, sera considérée comme
la valeur des intérêts de la transaction, qui seront remboursés, selon les modalités suivantes :

En chèque ou virement, le Date.

Ou

En adjonction à l'échéance mensuelle pour un montant de Montant de la dette écrit en lettres

euros, Montant de la dette écrit en chiffres €, à partir du Date jusqu'au Date soit Nombre
mensualités.

Pour faire valoir, ce que de droit, cette reconnaissance est éditée en deux exemplaires,

Prénom Nom

Signature