PROCURATION

(Convention de mandat)
Je soussigné(e) :
Nom(s) (nom(s) de famille)
Nom(s) de naissance
(nom(s) de famille antérieur(s))
Prénom(s)
Nationalité
Rue : N° Maison :

Adresse Localité: Code postal :

Pays :

Autorise :
Nom(s) (nom(s) de famille)
Nom(s) de naissance
(nom(s) de famille antérieur(s))
Prénom(s)
Nationalité
Rue : N° Maison :

Adresse Localité: Code postal :

Pays :

à entamer en mes lieu et place les démarches dans le cadre de la procédure de demande en obtention
d’une autorisation de séjour ou d’une autorisation de travail auprès du ministère des Affaires étrangères
et européennes, Direction de l’immigration, Service des étrangers.
Les correspondances de la Direction de l’immigration liées à cette demande sont à envoyer à l’adresse
suivante (uniquement à remplir au cas où l’adresse de correspondance est différente de l’adresse du
mandataire indiquée ci-avant) :
Rue : N° Maison :
Adresse de
Localité: Code postal :
correspondance
Pays :

Fait à :
Lieu et date : Lieu et date :
__________________________________________ __________________________________________
Signature du mandant : Signature du mandataire :

(signature précédée de "Bon pour procuration") (signature précédée de "Bon pour acceptation")

Notice d’information relative à la protection des données personnelles : La Direction de l’immigration du ministère des Affaires
étrangères et européenne recueille et utilise vos données personnelles dans le contexte de sa mission d‘intérêt public en exécution
de la loi modifiée du 29 août 2008 sur la libre circulation des personnes et l’immigration, et dans le respect des dispositions légales
en matière de protection des données. Des informations plus détaillées sur le traitement de vos données, ainsi que vos droits en la
matière, sont disponibles sur le site internet https://maee.gouvernement.lu/fr/services-aux-citoyens/visa-immigration.html