Formulaire de demande de paiement par virement (L76)

Compte à vue en dehors de la Belgique

Complétez le formulaire avec vos données personnelles ainsi que votre numéro de compte à vue IBAN
(pas de compte d'épargne) et le numéro SWIFT / BIC de votre banque. Vous devez être titulaire ou
co-titulaire du compte.

Ensuite signez, faites compléter la 2ème partie par votre banque et renvoyez ce formulaire à :
ONVA - Rue Montagne aux Herbes Potagères 48 - 1000 Bruxelles - BELGIQUE

NOM: PRENOM:

RUE:

NUMERO: BOITE:

CODE POSTAL: COMMUNE:

PAYS:

DATE DE NAISSANCE

NUMÉRO NATIONAL

IBAN

SWIFT / BIC

Je suis d'accord pour que l'Office national des vacances annuelles verse mon pécule de vacances sur le
numéro de compte à vue mentionné ci-dessus dont je suis titulaire ou co-titulaire. Je m'engage également à
communiquer tout changement de numéro de compte à vue à l'ONVA.

Date : / / Signature

PARTIE A REMPLIR PAR VOTRE BANQUE

S’il s’agit d’un compte bancaire en France, ajoutez votre relevé d'identité bancaire ou postale (RIB ou RIP).
S’il s’agit d’un compte bancaire d’un autre pays à l’étranger, ajoutez une attestation récente d’ouverture du
compte bancaire dont vous êtes titulaire.

L’organisme financier accepte d’exécuter l’ordre de virement d’ONVA au titre du paiement du pécule de
vacances au crédit du compte du client . Il déclare avoir vérifié la signature du titulaire.

Fait à le / / Cachet de la banque

Signature(s) au nom de la banque

VCOMM2019