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SOCIETE
Raison sociale
Forme juridique
Dirigeant : Mme M.
Nom Prénom
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CP Ville CP Ville
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VOTRE ACTIVITÉ
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Je déclare par la présente :
D’un montant de 20€ H.T (vingt euros HT) soit 24€ T.T.C (vingt-quatre euros T.T.C)
de frais de dossier par prélèvement bancaire.
D’un montant de 350 € H.T (trois cent cinquante euros H.T) soit 420 € T.T.C (quatre-
cent vingt euros T.T.C) par prélèvement bancaire.
Les trois mensualités de 120 € H.T (cent-vingt euros hors taxes) soit 144 € T.T.C
(cent quarante-quatre euros toutes taxes comprises).
A Le
Cachet de l’entreprise et signature de l’adhérent (ou
du gérant en cas de société) précédés de la mention
<< lu et approuvé >>