Plainte – Annexe Handicap

Dossier n° : C1388_22

Partie plaignante ou victime : Tania Blanchette

1. 1 et veuillez annexer tout certificat, rapport ou document se

Décrire brièvement en quoi consiste votre handicap
rapportant à votre handicap.

Souffrant depuis plusieurs annéee d'agoraphobie modéré, cela à changer suite a une longue période l'isolement du à un
arrêt de travail CNESST causé par un accident de travail. Suite a cette isolement mon agoraphobie c'est décuplée et est
devenu assez sévère m'empêchant de faire de simple sortie comme faire une simple épicerie dans un petit village oû je
me suis mise à faire de crise de panique, de vivre du stresse intense ou de l'anxiété. Depuis, avec soutien de ma
psychologue et de mon médecin j'ai à mes coté un chien d’assistance qui me permet de sortir en lieux public, en ville, en
lieux inconnue ou stressant ou tout endroit qui me rend anxieuse. Il me permet de me concentré sur lui au lieux de
environnement qui m’entoure et me permet d'évoluer en milieux public ou inconnue.

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2. Veuillez compléter les informations suivantes concernant votre médecin traitant ou tout autre spécialiste que vous
avez consulté.

A. Prénom et nom : Dr. Léonie Boucher

Établissement de santé : CLSC Saint-Jean-Port-Jolie

Adresse : 430 Rue Jean-Leclerc

[Numéro et nom de rue]

Saint-Jean-Port-Joli QC G0R 3G0

[Ville] [Province] [Code postal]

Téléphone : [ (418) ] 598-3355 [ ]

B. Prénom et nom :

Établissement de santé :

Adresse :
[Numéro et nom de rue]

[Ville] [Province] [Code postal]

Téléphone : [ ] [ ]

C. Prénom et nom :

Établissement de santé :

Adresse :
[Numéro et nom de rue]

[Ville] [Province] [Code postal]

Téléphone : [ ] [ ]

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3. La consultation de votre dossier médical pourrait être nécessaire pendant l’enquête. Veuillez nous indiquer.
Sous quel nom de famille votre dossier
a)
médical est-il constitué ? : Blanchette

b) Votre date de naissance : 07 Septembre 1994

c) Votre numéro d’assurance maladie : BLAT 9459 0715

4. Consentement et signature

Je, soussigné[e], Tania Blanchette consens à ce que tous les certificats, rapports médicaux et autres
documents confidentiels versés à mon dossier puissent être utilisés aux fins de l’enquête.

St-Félicité de l'Islet
Signé à (Ville)

06-04-2023
Date (jour / mois / année) Tania Blanchette

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